Formulir Isian 403 a

K e p a d a Yth.
Pejabat Perwakilan Kantor Pertanahan
Kabupaten Konawe Kepulauan

Di –

Langara

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
Ttl : ………………….
Pekerjaaan : ………………….
Alamat : ………………….

Yang memberi kuasa :

Nama : ………………….
Ttl : ………………….
Pekerjaaan : ………………….
Alamat : ………………….

Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di : Sulawesi Tenggara

Desa/Kel. : ………………….
Kecamatan : ………………….
Kabupaten : ………………….

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….

Hormat kami,

………………….

Kepada Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
Formulir Isian 403 a
di Jakarta
Permohonan HAK . . . . . . . . . . . . . . up. Kepala Kantor Pertanahan
Kab. Konawe Kepulauan
Di - Langara

Yang bertanda tangan dibawah ini .......................................................... beralamat di

Desa/Kelurahan ............................. Kecamatan Konawe Kepulauan dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini mengajukan permohonan Hak . . . . . . . . . . . .
dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama : ...........................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................
3. Kewarganegaraan dan atau Kartu
Tanda Penduduk (KTP) ataupun
surat bukti identitas lainynya Indonesia :
3. Pekerjaan / Jabatan :
...........................................
4. Tempat Tinggal / Kedudukan :
...........................................
5. Susunan Keluarga Suami :
...........................................
6. Anak yang menjadi tanggungan a. :
b.
7. Akte Pendirian / Peraturan Badan Hukum: -
Tgl / Nomor Akte

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan : -
Kelurahan : ...........................................
Kecamatan : ...........................................
Kabupaten : Konawe Kepulauan
Propinsi : Sulawesi Tenggara

2. Luasnya : M²
Peta Bidang Tanggal, - - 2020
Nomor : / 2020

3. Batas – batas : Utara : ...........................................

Timur : ...........................................
Selatan : ...........................................
Barat : ...........................................

4. Status Tanah : Tanah Negara bekas ……………………………………../

Hak ...……………………...…………………, Sertipikat /

5. Jenis dan Keadaan Tanah : ...........................................

6. Dasar Penguasaan : ...........................................,
7. Rencana penggunaannya : ...........................................

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON : 1. ……………………………...

Kabupaten/Kodya ………….
Formulir Isian 403 a
(Sebutkan status tanah, luas, letaknya dengan 2. ……………………………...
menunjuk Kabupaten/Kotamadyanya saja) 3. ……………………………...
4. ……………………………...

D. SURAT – SURAT YANG DI LAMPIRKAN

1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia / Surat Bukti Identitas lainnya : Terlampir
2. Foto copy akta atau peraturat pendirian
Badan Hukum dan pengesahannya : Tgl ………… No. …………..
3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, surat – Surat
Bukti Pelepasan Hak dan pelunasan hak dan
PPAT, akta pelepasan hak, putusan pengadilan
Surat – surat bukti perolehan lainnya : …… …………….…………
4. Erna Imelda Jusuban Surat Ukur : Tgl. ………… No. ………….
5. I M B : Tgl. ………… No. ………….
6. Foto Copy Surat Persetujuan Usaha dari
Instansi : Tgl. ………… No. ………….
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari
Departemen Luar Negeri : Tgl. ………… No. ………….
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah
(untuk instansi) : Tgl. …............ No. ………….
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah
luas dan status tanah yang telah dimiliki : Tgl. ………… No. ………….
10. Surat Pelepasan Kawasan hutan dari Instansi : Tgl. ………… No. ………….
11. Surat Penunjukan atau penyerahan tanah
dari Pemerintah : Tgl. ………… No. ………….
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Pendek dan Jangka Panjang : Tgl. ………… No. ………….
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh
modalnya dimiliki oleh pemerintah : Tgl. ………… No. ………….

Apabila permohonan tersebut di kabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat – syarat

yang telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.

Catatan : Coret yang tidak perlu .................., - - 2020

Pemohon,

.....................................

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH
Formulir Isian 403 a

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Ttl : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ...........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :

Kelurahan : ...........................................
Kecamatan : ...........................................
Kabupaten : ...........................................
Dipergunakan untuk : ...........................................
Luas Tanah : ± ................ M2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ...........................................
Timur : ...........................................
Selatan : ...........................................
Barat : ...........................................

Bahwa bidang tanah tersebut diperoleh dari ........................................... dan telah dikuasai sejak
tahun .................... yang sampai saat ini saya kuasai secara terus-menerus, tidak dijadikan/menjadi
jaminan sesuatu hutang yang tidak dalam sengketa. Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat: ..........................................................................................................
2. Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat: ...........................................................................................................

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah apabila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
...........................................,
Yang membuat pernyataan,

Materai

...........................................
Saksi-saksi :

1. ................................. (……….…..............)
2. ................................. (……….…..............)

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

..........................................
NIP.

SURAT PERNYATAAN TANAH – TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Formulir Isian 403 a

Nama : ...........................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Alamat : ...........................................

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal, ………………………….. Nomor ……………….. dalam

hal ini bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama : -----
(perorangan atau badan hukum)
Pekerjaan (bila perorangan) : -----
Alamat / berkedudukan di : -----

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

* Bahwa Saya. Isteri / Suami dan anak – anak yang masih menjadi tanggungan saya,
telah mempunyai tanah-tanah ( termasuk tanah yang dimohon) sebanyak :
1 ( satu ) bidang dan luas keseluruhannya adalah seluas …………… M²
(…………………………………...............................................................)
* Bahwa P.T. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah – tanah (termasuk tanah yang
dimohon) sebanyak : ……………………………... (…………………………………)
bidang dan luas kesuluruhannya adalah …………………………………………… M²
(………………………………………………….)
Yang perinciannya terdiri dari :

Nomor Status Hak Luas Letak Tanah

Urut (Jelaskan Nomor hak / belum ( M² ) (Kab. Konawe
Sertifikat ) Kepulauan)

1. Tanah Negara Konawe Kepulauan

2.
3.

Jumlah

Pernyataan ini kami buat dalam rangka permohonan ijin hak atas tanah hak milik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

...............................- 2020

Pemohon,

Materai 6000

..........................................

SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PENGUKURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Formulir Isian 403 a
 Nama : ...........................................
 Ttl : ...........................................
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Pekejaan : ...........................................
 Alamat : ...........................................

Sehubungan dengan permohonan kami untuk mendapatkan hak/sertipikat atas tanah,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya sebagai berikut :

1. Bahwa kami menguasai sebidang tanah untuk perumahan seluas ± .................. M2 yang
terletak Kelurahan ......................... Kecamatan ......................... Kabupaten .........................
Provinsi Sulawesi Tenggara.

2. Bahwa bidang tanah tersebut diperoleh/dikuasai berdasarkan :

a. Pengalihan penguasaan dari ............................ berdasarka......................................
17-.............................................................................................................................................
b. Di atas tanah tersebut merupakan tanah ............................................
c. Bahwa patok-patok tanda batasnya sebanyak . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . .) buah
telah kami pasang dengan jelas dan tidak ada permasalahan/sengketa dengan
pihak lain, tidak menjadi jaminan/agunan piutang dan tidak bersangkut paut
dengan sesuatu perkara di pengadilan, dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ...........................................
Timur : ...........................................
Selatan : ...........................................
Barat : ...........................................

d. Bahwa kami bersedia menerima luas tanah hasil pengukuran Kadasteral Kantor
Pertanahan Kabupaten Konawe Kepulauan dan tidak akan
menuntut/mempermasalahkan luas tanah tersebut dikemudian hari.

e. Bahwa kami bersedia menyesuaikan peruntukan dan penggunaan tanah kami

dengan rencana pembangunan daerah dan apabila terkena fasilitas kepentingan
umum kami bersedia melepaskannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kaadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun apabila dikemudian hari ternyatan pernyataan kami
tidak benar/palsu maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

................., - -2010

Yang Menyatakan
Materai 6000

..................................
Saksi-Saksi :

1. ........................................... (………………….)

2. ........................................... (………………….)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Formulir Isian 403 a
Alamat :
Bukti Identitas.No KTP :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa bidang tanah yang saya mohonkan pengukuran tidak sedang dalam kondisi sengketa,
konflik maupun perkara dengan pihak manapun,bukan merupakan tanah kas desa atau
instansi pemerintah,dan tidak masuk dalam kawasan hutan;
2. Bahwa batas-batas bidang tanah yang ditunjukkan kepada petugas ukur dari Kantor
Pertanahan Kabupaten Konawe Kepulauan adalah batas-batas bidang tanah yang benar dan
batas tersebut telah disetujui oleh pihak-pihak yang berbatasan;
3. Bahwa saya adalah satu-satunya pemilik sah dari tanah yang saya mohon;
4. Bahwa saya menjamin tanah yang saya mohon belum mempunyai sertipikat, baik atas nama
saya maupun pihak lain. Apabila nantinya dapat dibuktikan bahwa tanah saya ini telah
berseritipikat atas nama pihak lain, saya menyatakan bersedia melepaskan hak atas tanah
atau sertipikat yang saya peroleh dari permohonan ini.
5. Bahwa saya sanggup melunasi biaya sebagai akibat dari permohonan ini sesuai ketentuan
yang berlaku.Apabila dalam prosesnya terjadi kekurangan bayar, maka saya bersedia
melunasi kekurangan pembayaran dimaksud dan saya tidak akan meminta pengembalian
jika ternyata terdapat kelebihan pembayaran;
6. Bahwa apabila dalam proses permohonan ini terjadi sesuatu yang menyebabkan permohonan
saya tidak dapat diproses, maka saya tidak akan menuntut pengembalain biaya yang telah
saya setor.
7. Bahwa saya menerima luashasil pengukuran dan pemetaan kadastral yang dilaksanakan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Konawe Kepulauan.
8. Bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana terhadap
kebenaran materil surat pernyataan ini. Apabila kemudian hari terjadi permasalahan
sehubungan dengan kegiatan pengukuran akibat kesalahan penunjukan batas yang saya
lakukan, hal itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Saya sanggup
mempertanggungjawabkannya dihadapan pihak yang berwenang dan saya membebaskan
aparat kantor pertanahan Kabupaten Konawe Kepulauan dari segala tuntutan hukum

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Konawe Kepulauan, ……………………..

Pembuat Pernyataan

Materai Rp. 6000

(……………………………..)

VII. KESIMPULAN

1. Bahwa tanah yang dimohon seluas M 2 sesuai Peta Bidang tanggal, 17- - 2020
Nomor : 183 /2020 dan NIB. 21. 21.02.01.03.00826

2. Bahwa pada saat pemeriksaan ke lokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain.
Formulir Isian 403 a
3 Bahwa NJOP tahun . . . . . . . . . adalah Rp. Dan NPTTKUP Kabupaten
Konawe Kepulauan adalah sebesar Rp. 60.000.000,- ( enam puluh juta rupiah ).

4 Berdasarkan uraian tersebut di atas, permohonan hak Milik atas nama . . . . . . . . . . . . . . .

dapat dipertimbangkan untuk diberikan Hak . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan alasan
permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan baik persyaratan teknis, yuridis maupun
administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundang – undangan.

Demikian Risalah ini kami buat pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap
2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “ A “

1. ______________________ ( ………………..……..…. )
NIP. 197203081994031002

2. ______________________ ( ……..……..………… )
NIP.

3. ____________________
NIP. ( …………………………. )

4. SAHARUDDIN UKKAS, S.Sos ( ………….……………. )

NIP. 197704242010011005

( ……………..…..……… )
5. _____________________
NIP.

3. Pada saat pemeriksaan lapang tidak ada keberatan dari pihak lain.
Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah ” A ”

Formulir Isian 403 a

1. ______________________ (................................... )
NIP.

2. ______________________ (……............................. )
NIP. 196210241983021001

3. Saharuddin Ukkas, S.Sos ( …...............................)

NIP. 197704242010011005
1007