ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGIS

PADA KLIEN Ny “Ar”

DI RS PELAMONIA MAKASSAR

I. Biodata
1. Klien
Nama : Ny Ar
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Makassar
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA
Alamat : Perumnas Toddoppuli V
2. Identitas penanggung jawab (suami klien)
Nama : Tn R
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh harian
Pendidikan : SLTA
Alamat : Perumnas Toddopuli V
II. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien masuk melalui poliklinik BKIA dengan keluhan sakit perut tembus hingga ke
belakang sejak pukul 10.00 pagi,ketuban masih utuh, pengeluaran lender dan darah
sudah ada tapi sedikit sehingga mbuat klien merasa cemas danmemutuskan untuk
segera ke RS
III. Riwayat Persalinan dan kehamilan yang lalu
G : II P:I A: 0
No Tgl, bulan Tempat Umur Jenis Ditolong penyulit Anak Ket
tahun partus kehamilan persalinan oleh
partus
1 Tahun RS 9 bulan Normal Dokter - Laki- Hidup
2003 Pelamonia (PBK) dan laki
bidan 3.500
gram

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang kronik, penyakit yang
pernah diderita klien hanya batuk dan pusing biasa. Klien juga belum pernah di
operasi riwayat DM (-), hipertensi ( - )
V. Riwayat Keluarga Berencana
1. Jenis kontrasepsi yang digunakan
Klien mengatakan belumpernah menggunakan alat-alat kontrasepsi
2. alasan berhenti : -
3. Rencana KB setelah melahirkan : klien berencana akan menggunakan alat
kontrasepsi berupa pil
VI. Riwayat Psikososial
1. Padangan ibu dan keluarga terhadap kehamilan/kelahiran bayi
Klien mengatakan sangat senang dengankehamilannya yang kedua ini dank lien
berharap agar anak keduanya ini berjenis kelamin perempuan
2. Pandangan anak-anak terhadap kehamilan/kelahiran bayi (sibling)
Klien mengatakan anak pertamanya sangat senang dengan kehamilan klien saat
ini karena akan mendapatkan adik
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 120 /90 mmHg
Nadi : 100x/menit
Resp : 26x/menit
Suhu : 36,5 C
2. Kesadaran
Klien sadar penuh
3. Kepala
a. Rambut
Hitam, agak ikal dan pendek
b. Kulit kepala
Agak kotor, luka ( - ), pembengkakan ( - ), tidak ada keluhan
c. Mata
Refleks cahaya baik, konjunctiva tidak pucat, mata cekung
d. Sclera
Ikterus ( - ), pupil isokhor kanan dan kiri, anemia ( - )
e. Mulut
 Bibir agak kering, sianosis ( - ), lidah dapat dijulurkan dan dapat digerakkan
dengan bebas, refleks menelan baik. Peradangan pada kelenjar ( - ),
pembengkakan ( - )
4. Leher
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, peradangan ( - ), leher dapat
digerakkan secara bebas
5. Dinding thoraks
Tidak ada kelainan dan keluhan ( - )
6. Kandung kemih
a. Kemampuan berkemih
Klien mengatakan tidak mampu untuk berkemih sendiri dan akhirnya klien
dipasangi kateter sementara (tidak tetap)
b. Warna urine
Kuning pekat
c. Distantis spinarum
7. Anggota gerak
a. Oedema
Tidak ditemukan oedema pada klien
b. Refleks patella
Baik
c. Varices
Tidak ada
8. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
b. Urine rutin
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
VIII. Laporan Persalinan
1. Pengkajian kala I
a. Keluarnya tanda-tanda persalinan
Klien mengatakan mulai merasa sakit perut bagian bawah menjalar ke
belakang sejak pukul 10.00 pagi dan adanya keluar darah dan lender
walaupun hanya sedikit, ketuban belum pecah
b. HPHT dan TTP
 22 – 08 – 2005 , TTP 29 – 05 - 2006
c. Tinggi fundus uteri (TFU)
3 jari dibawah processus xipoideus
d. Turunnya bagian terbawah
Penurunan kepala 4/5 hodge II
e. Taksiran berat badan janin
f. Ukuran panggul luar
1) Distantia spinraum : 25
cm
2) Distantia cirtarum : 28
cm
3) Conjugate eksterna : 18
cm
4) Lingkar panggul :-
g. Denyut jantung janin
146 x/menit
h. His
1) Frekuensi : 3 x 10 menit
2) Durasi : 35 –
40 detik
3) Interval : 30 detik
i. Rectal toucher : tidak dilakukan
j. Vaginal toucher
 Pembukaan serviks
: 6 cm
 Conjugate vera
; 11 cm
 Conjugate
diagonalis : 13 cm
 Conjugate oblique
: 13 cm
 Linea innominata
: teraba
  Spina ischiadica
: teraba
 Promontorium
: teraba
k. Pengosongan kandung kemih
Dilakukan dengan pemasangan kateter sementara (tidak tetap)
l. Pengosongan rectum
Tidak dilakukan karena sebelum masuk RS ibu mengatakan sudah BAB di
rumah

m. Penggunaan obat-obatan
Menggunakan obat perangsang berupa oksitosin 1 amp
n. Tingkat kecemasan ibu
Ibu mengatakan merasa takut dan cemas jika terjadi sesuai dengan diri dan
bayinya
o. Tindakan
2. Pengkajian kala II
a. Pembukaan : lengkap 10 cm
b. Bagian terbawah janin : hodge IV
(kepala)
c. His
 Frekuensi : 4x
dalam 10 menit
 Durasi
: 20 – 40 detik
 Interval : 37
detik
d. Denyut jantung janin : 146 x/menit
e. Ketuban : pecah sendiri
f. Kondisi vulva dan anus : membuka,
hemoroid ( + )
g. Kondisi perineum : baik
 h. Perdarahan pervaginam : tidak ada
perdarahan, jumlah 100 cc
i. Lilitan tali pusat : tidak terjadi
j. Keadaan psikologi ibu : ibu selalu
menutupi keduabelah pahanya karena merasa malu
k. Tindakan : memberikan dukungan
pada ibu untuk mengedan dan berusaha untuk membuka pahanya
3. Pengkajian kala III
a. Apgar score : 7/10
b. Jumlah perdarahan : 50 cc
c. Pelepasan placenta : sudah terlepas
d. Kondisi placenta : lengkap
e. Lahir placenta : placenta lahir
dengan cara spontan
f. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah
pusat
g. His : tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan : injeksi
oksitosin 1 amp
i. Keadaan psikologis ibu : ibu tampak
tenang
j. Tindakan : -
4. Pengkajian kala IV
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Tanda-tanda vital : TD : 120/80
mmHg, Nadi : 88x/menit, Pernapasan : 24x/menit, Suhu ; 36C
c. Jumlah perdarahan pervaginam : 50
cc
d. Tinggi fundus uteri : setinggi pusat
e. Keadaan uterus : baik
f. After paints :
g. Robekan perineum : ada
h. Luka episiotomi dan jahitan : ada
 i. Keluhan ibu : ibu merasa lelah dan
haus
j. Tindakan : memberikan rasa nyaman
terhadap ibu dan memberikan minum berupa susu agar bisa memulihkan
kembali tenaga klien
k. Posisi berbaring : ibu dianjurkan
untuk telentang tapi sekali-kali merubah posisi yaitu posisi sim kiri dan kanan
l. Bonding score : -
m. Penggunaan obat-obatan :
pemberian obat berupa gastrol 2 tablet melalui rectal

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS :
 Klien mengatakan nyeri
dirasakan pada bagian perut
tembus ke belakang
DO :
 Ekspresi wajah tampak
Kala I Gangguan rasa nyaman nyeri

Penurunan kadar progesterone dan
peningkatan estrogen

Peningkatan kadar oksitosin
 meringis 
 Klien selalu merintih Kontraksi uterus
 Gelisah 
 Tanda-tanda vital Penurunan bagian terendah janin
TD : 120/90 mmHg 
N : 100x/menit Dilatasi serviks
P : 26x/menit 
S : 36,5 C Tekanan oksiput pada nervus spinalis

Impuls diteruskan kepusat nyeri di
korteks serebri

Nyeri
2 DS : Penurunan bagian terendah janin Perubahan eliminasi urine
 Klien mengatakan ingin 
BAK tetapi tidak bisa keluar Penekanan pada vesiko urinaria
DO : 
 Vesica urinaria teraba Retensi urine
penuh
3 DS : Kala I Kecemasan
 Klien selalu bertanya 
tentang kondisinya Kurang pengalaman
 Klien mengatakan cemas 
DO : Kurang informasi
 Gelisah 
 Suka ingin didampingi Merupakan stressor
oleh keluarganya 
 P : 26x/menit Krisis situasional
 N : 100x/menit 
Ingin support lebih

Ansietas
4 DS : Kala II Gangguan rasa nyaman nyeri
 Klien mengatakan nyeri 
 pada daerah perut dan rasa Pembukaan serviks 10 cm
ingin BAB (mengedan) 
DO : His adekuat
 Ekspresi wajah tampak 
meringis Kepala janin teraba di dasar panggul
 Klien merintih 
 Tampak gelisah dan Perineum menonjol dan melebar
berkeringat 
 Vulva dan perineum Tekanan pada saraf ganglion yang
menonjol serta tekanan pada mengelilingi uterus dan vagina
anus 
 Pembukaan lengkap 10 Impuls diterima ke thalamus
cm 
 His semakin dekat Nyeri dipersepsikan di korteks
serebri

Nyeri
5 DS : Perasaan ingin BAB (mengedan) Kelelahan
 Klien mengatakan 
merasa capek Penggunaan energi yang berlebihan
 Klien mengatakan lemah 
DO : Cadangan energi berkurang
 Klien tampak lemah 
 Berkeringat dan lelah Kelelahan
6 Faktor resiko : Proses persalinan yang lama Resiko tinggi terjadinya infeksi
 Pemeriksaan vagina yang 
berulang-ulang untuk Pemeriksaan vagina yang berulang-
mengetahui kemajuan ulang
persalinan 
 Pemasangan infus Pembukaan serviks lengkap (10 cm)
 Episiotomi 
Kepala janin berada di dasar panggul

 Episiotomi (luka robekan)

Resiko tinggi infeksi maternal
7 Faktor resiko : Proses persalinan Kala III Resiko tinggi tubuh kekurangan
 Klien mengatakan tidak  volume cairan
ada napsu makan dan malas Kontraksi miometrium
minum 
 Klien berkeringat banyak Mengurangi ukuran uterus
 Terpasang infus 
 Kala pengeluaran Berkurangnya tempat placenta
placenta 
 Perdarahan kala III 50 cc Placenta menebal dan memisahkan
 perdarahanepisiotomi diri dari dinding uterus dan turun ke
SBR

Plasenta terlepas

Miometrium tempat placenta terbuka

Perdarahan

Intake tidak adekuat

Klien malas makan/minum

Kelelahan

Proses persalinan kala II selesai
8 DS : Kala III Gangguan rasa nyaman nyeri
 klien mengatakan nyeri 
pada daerah perut dan Bayi lahir
sekitarnya 
DO : Miometrium berkontraksi
  ekspresi wajah klien 
meringis Perangsangan pada serabut ganglion
 sesekali klien merintih yang mengelilingi uterus
kesakitan 
Rangsangan saraf nyeri

Impuls dipersepsikan di korteks
serebri dimana lokasi, intensitas
nyeri dipersepsikan

Nyeri
9 Faktor resiko Kala IV Resiko kekurangan volume
 perdarahan kala IV 50 cc  cairan
 episiotomi lahirnya bayi
 terpasang infus 
Bekas implantasi placenta terbuka

Perdarahan

Robekan perineum

Terputusnya kontinuitas jaringan

Perdarahan
10 DS : Kala IV Gangguan rasa nyaman nyeri
 klien mengatakan nyeri 
dan kram pada seluruh Lahirnya janin danplacenta
badan 
DO : Robekan pada perineum
 klien tampak lemah 
 tampak meringis dan Membuka saraf ganglion yang
berkeringay mengelilingi uterus dan vagina
 tangand an kaki teraba 
dingin Korteks cerebri

Nyeri

Kelelahan fisik/psikologik

energi berkurang

Metabolisme meningkat

Tahapan persalinan normal