PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SUNGAI BAUNG
Jl. Lintas Sumatera KM.9 Desa Sungai Baung, Kec. Sarolangun – Kode Pos : 37481
Email : puskesmassungaibaung@gmail.com

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD) PUSKESMAS SUNGAI BAUNG

TAHUN 2019
A. KIA
Setiap Ibu hamil mendapatkan Pelayanan sesuai Standar ( Permenkes No 97 tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Sebelum Hamil, masa Hamil, Persalinan, dan masa sesudah melahirkan,
Pelayanan Kontrasepsi, serta pelayanan kesehatan seksual)
1. Apakah ibu saat ini sedang Hamil
a. Ya b. Tidak ( lanjut ke soal 10)
2. (Bila ibu Hamil) apakah ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan ke Bidan desa,
Puskesmas, Dokter
a. Ya b. Tidak
3. Apakah dilakukan pemeriksaan HB darah
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu sudah mendapatkan tablet tambah darah dari tempat ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada penyuluhan/konseling dari tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan terhadap
ibu
a. Ya b. Tidak
6. (Mohon maaf ibu), apakah ada masalah kesehatan dengan kehamilan ibu, misalnya penyakit
tertentu seperti Diabetes, Jantung, masalah pernapasan dll
a. Ya (.............................. tulis nama penyakitnya) b. Tidak (lanjut Ke soal no 8)
7. (Jika ada masalah Kehamilan), apakah ibu melalakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ibu selama hamil selalu datang ke posyandu
a. Ya b. Tidak
9. (Kalau berkunjung ke Posyandu), apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kehamilan oleh
tenaga kesehatan terhadap ibu
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu memiliki Jaminan kesehatan misalnya kartu KIS, kartu Asuransi Kesehatan lainnya.
a. Ya b. Tidak
11. (Jika tidak), apakah ibu bersedia bersalin di Puskesmas dengan Program Jaminan Persalinan
(Tenaga kesehatan menjelaskan Program Jampersal kepada ibu hamil sampai mengerti)
a. Ya b. Tidak
12. Apakah setelah melahirkan nanti ibu akan mengikuti Program KB.
a. Ya b. Tidak
13. (Jika ibu memiliki bayi) apakah bayi ibu sudah mendapatkan Imunisasi.
a. Ya b. Tidak
14. Apakah bayi ibu mendapatkan imunisasi (vaksinasi) di posyandu
a. Ya b. Tidak
15. Apakah bayi ibu selalu ditimbangan berat badan dan diukur tinggi badannya di posyandu
a. Ya b. Tidak
16. (Bila bayi berumur 0-6 bulan) apakah bayi ibu masih mendapatkan ASI dan tidak pernah diberi
makanan tambahan apapun.
a. Ya b. Tidak
 17. (Balita 6-59 Bulan) apakah balita ibu selalu ditimbangberat badan dan diukurtinggibadannya.
a. Ya b. TidaK
18. Apakah ibu memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak. Petugas melihat catatan buku KIA)
a. Ya b. Tidak

B. Pengendalian, Pencegahan Penyakit Menular dan tidak menular

1) Penyakit Menular (diare, DBD,TBC, PD3I)
1. (Penyakit Diare) apakah 2 minggu terahir ada anggota keluarga yang mengalami diare dengan
gejala muntah, BAB encer dan sering (lebih dari 3 kali)
a. Ya b. Tidak
2. (Penyakit Demam Berdarah) apakah 3 bulan terahir ada anggota keluarga yang mengalami
demam dengan gejala mual, muntah, nyeri otot, bintik merah pada kulit).
a. Ya b. Tidak
3. Apakah 3 bulan terahir ada anggota keluarga yang mengalami batu berdahak sampai hari ini
belum sembuh.
a. Ya b. Tidak
4. (bila ada) apakah anggota keluarga yang mengalami batuk berdahak tersebut sudah dibawa
untuk berobat.
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang tidak di imunisasi rutin
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
seperti Hepatitis, TBC,Tetanus,Pertusis, (petugas menjelaskan tentang PD3I)
a. Ya b. Tidak

2) Penyakit Tidak Menular (Hipertensi, Diabetes millitus, ODGJ)

1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami tekanan darah tinggi
a. Ya b. Tidak
2. (Bila Ya) apakah anggota keluarga yang mengalami tekanan darah tinggi tersebut melakukan
pemeriksaan tekanan darah secara rutin
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga yang mengalami tekanan darah tinggi tersebut pernah mengunjungi
Posbindu yang dilaksana di desa.
a. Ya b. Tidak
4. (Bila tidak) apakah 2 bulan terahir anggota keluarga yang sudah berumur 15 tahun keatas sudah
pernah melakukan pengukuran tekanan darah.
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit gula (Diabetes millitus)
a. Ya b. Tidak
6. (Bila ya) apakah anggota keluarga yang menderita penyakit gula tersebut selalu dilakukan
pengecekan gula darah secara rutin.
a. Ya b. Tidak
7. Apakah anggota keluarga yang menderita penyakit gula tersebut mengalami gannguan kesehatan
lainnya misal mata rabun, kulit berobah warna, otot mengalami penciutan,borok dst
a. Ya b. Tidak
8. (Mohon maaf bapak/ibu) apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
a. Ya b. Tidak
9. (Bila Ya) apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa mendapat pengobatan secara
teratur
a. Ya b. Tidak
 10. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa dilakukan pemasungan
a. Ya b. TidaK

C. Kesehatan Lingkungan
1) Rumah
1. (Diisi oleh Petugas) Apakah rumah tempat tinggal keluarga memiliki pencahayaan yang cukup
a. Ya b. Tidak
2. Apakah rumah tempat tinggal keluarga memiliki ventilasi yang cukup
a. Ya b. Tidak
3. Apakah rumah tempat tinggal keluarga berada didaerah yang cukup bising
a. Ya b. Tidak
4. (Mohon maaf bapak/ibu) berapa luas rumah ini P x L diisi oleh petugas...............
a. 36m2 b. ˃ 36m2
5. Apakah rumah tempat tinggal keluarga memiliki memiliki plafon/deck.
a. Ya b. Tidak
6. Apakah rumah tempat tinggal keluarga memiliki WC
a. Ya b. Tidak
7. Apakah rumah tempat tinggal keluarga memiliki sumber air bersih misalnya sumur gali, PDAM,
mata air dll.
a. Ya b. Tidak
8. Apakah dirumah tempat tinggal keluarga terdapat tanaman obat tradisional minimal 5 jenis
tanaman obat tradisional misalnya jahe, kunyit, lengkuas, temulawak, serai dan tanaman obat
lainnya.
a. Ya b. Tidak
2) Lingkungan
1. Apakah dilingkungan tempat tinggal keluarga dikelilingi genangan air.
a. Ya b. Tidak
2. (Diisi Petugas) apakah rumah tempat tinggal keluarga dekat dengan sungai, rawa, areal
perkebunan, semak tumbuhan perdu.
a. Ya b. Tidak
3. Apakah rumah tempat tinggal keluarga memiliki tempat pembuangan ahir sampah Keluarga.
a. Ya 2. Tidak
4. Apakah sampah rumah tangga sebelum dibuang dilakukan pemilahan anatara sampah basah dan
kering.
a. Ya 2. Tidak
5. Apakah rumah tempat tinggal keluarga memiliki tempat pembuangan air limbah rumah tangga.
a. Ya 2. Tidak
6. (Diisi Petugas) apakah dekat rumah tempat tinggal keluarga terdapat kandang ternak
a. Ya 2. Tidak
7. Apakah anggota keluarga pernah melihat tikus di lantai dapur rumah.
a. Ya 2. Tidak
8. Apakah anggota keluarga pernah melihat kecoa di dapur rumah
a. Ya 2. Tidak
D. Gizi
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami obesiatas (terlalu gemuk)
a. Ya b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gizi kurang (Usia 0-59 bulan berdasarkan KMS) .
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gizi buruk (usia 0-59 bulan berdasarkan KMS).
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ibu selalu menggunakan garam beryodium dalam menu masakan
a. Ya b. Tidak
E. Promosi Kesehatan
Prilaku anggota Keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok.
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan pakai sabun sebelum makan
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga terbiasa mandi 2 kali sehari
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga melakukan pemberantasan sarang nyamuk minimal 1kali dalam 1
minggu
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga minum air yang dimasak terlebih dahulu
a. Ya b. Tidak
7. Sebelum dimasak apakah bahan makanan di cuci terlebih dahulu
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit setiap hari
a. Ya b. Tidak

TERIMA KASIH