Nama : ERVAN MOHAMAD, S.Pd, M.Si Umur : 49 Tahun Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 18 November 1967 Pekerjaan : Guru Alamat : Jl. Selayar No. 115B Kelurahan Pulubala Kecamatan kota Tengah
Orang Tua/Wali dari :
Nama : ZUL ILYAS MOHAMAD, A.Md.Gz Umur : 21 Tahun Tempat / tanggal lahir : Gorontalo, 24 Mei 1995 Alamat : Jl. Selayar No. 115B Kelurahan Pulubala Kecamatan kota Tengah Dengan ini saya menyatakan, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Pemantauan Status Gizi (PSG) di Provinsi Gorontalo Tahun 2017. Demikian surat izin saya buat dengan benar untuk dipergunakan sebaik baiknya dalam rangka melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran.