FAKTUR

Nomor : 384 /FKTR/X/2018

Lampiran : -
Perihal : Daftar Penyerahan Barang

SATUAN
NO JENIS BARANG/JASA KUANTITAS
UKURAN

1 Logo Plang Puskesmas set 1

JUMLAH HARGA

PPN 10%

TOTAL HARGA

Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Empat Ratus Rupiah
Kepada
Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Daik
Daik Lingga

HARGA SATUAN TOTAL HARGA

Rp 3,974,000 Rp 3,974,000

Rp 3,974,000

Rp 397,400

Rp 4,371,400

Tanjungpinang, 26 Oktober 2018

Penyedia Barang
CV. CETAK RATU

SUGENG RIYADI
(Pemilik)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA
Nomor : 43/KW-AKL/XI.09/2018
Tanggal : 26 November 2018
Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.09 Puskesmas Daik (JKN)
Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran, uang sejumlah Rp 4,371,400
Terbilang : (Empat Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Empat Ratus Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :
Program : 08 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 06 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Daik
Kode Rekening : 5.2.3.27.05. Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Kegiatan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Daik Tahun 2018
- Bulan Oktober 2018 (Logo Plang Puskesmas) = Rp 4,371,400

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak

Nama : SUGENG RIYADI / CV. CETAK RATU - Pajak Penghasilan Ps 4 Ayat 2 : Rp -
- Pajak Penghasilan Ps 21 : Rp -
- Pajak Penghasilan Ps 22 : Rp 59,610
- Pajak Penghasilan Ps 23 : Rp -
- Pajak Pertambahan Nilai (PPN) : Rp 397,400
Rp 457,010
Alamat : Tanjungpinang
Yang menerima barang, Dabo Singkep, 26 November 2018
memeriksa pekerjaan tersebut diatas Bendahara Kapitasi JKN Pengguna Anggaran
(PPTK)

dr. RONI JOHAN, A.Md.Kep dr.H.M.SYAMSU RIZAL

NIP. 19810604 201001 1 013 NIP. 19860210 201503 1 002 NIP. 19701020 200212 1 008
 FAKTUR

Nomor : 375/FKTR/X/2018
Lampiran : -
Perihal : Daftar Penyerahan Barang

SATUAN
NO JENIS BARANG/JASA KUANTITAS
UKURAN

1 Baut Akrilik buah 200

JUMLAH HARGA

PPN 10%

TOTAL HARGA

Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Kepada
Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Puskesmas Daik
Daik Lingga

HARGA SATUAN TOTAL HARGA

Rp 7,000 Rp 1,400,000

Rp 1,400,000

Rp 140,000

Rp 1,540,000

Tanjungpinang, 23 Oktober 2018

Penyedia Barang
CV. CETAK RATU

SUGENG RIYADI
(Pemilik)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
SURAT BUKTI PENGELUARAN / BELANJA
Nomor : 42/KW-AKL/XI.09/2018
Tanggal : 26 November 2018
Urusan Pemerintahan : 1.02. Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan
Unit Organisasi : 1.02.01. Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.09 Puskesmas Daik (JKN)
Sudah diterima dari Bendahara Pengeluaran, uang sejumlah Rp 1,540,000
Terbilang : (Satu Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :
Program : 08 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 06 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Daik
Kode Rekening : 5.2.3.27.05. Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Untuk Keperluan : Pembayaran Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya
Kegiatan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Daik Tahun 2018
- Bulan Oktober 2018 (Baut Akrilik) = Rp 1,540,000

Yang berhak menerima pembayaran : Informasi Potongan Pajak

Nama : SUGENG RIYADI / CV. CETAK RATU - Pajak Penghasilan Ps 4 Ayat 2 : Rp -
- Pajak Penghasilan Ps 21 : Rp -
- Pajak Penghasilan Ps 22 : Rp 21,000
- Pajak Penghasilan Ps 23 : Rp -
- Pajak Pertambahan Nilai (PPN) : Rp 140,000
Rp 161,000
Alamat : Tanjungpinang
Yang menerima barang, Dabo Singkep, 26 November 2018
memeriksa pekerjaan tersebut diatas Bendahara Kapitasi JKN Pengguna Anggaran
(PPTK)

dr. RONI JOHAN, A.Md.Kep dr.H.M.SYAMSU RIZAL

NIP. 19810604 201001 1 013 NIP. 19860210 201503 1 002 NIP. 19701020 200212 1 008