RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Med Rec :
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
RSUD Munyang Kute Redelong Kamar :
Kabupaten Bener Meriah
Dx Medis : ACUT DICOMPEKSETED (1)

Tgl. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Tgl. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Tgl Diagnosa Rencana Keperawatan
1 2 3 4 5 6
1. Nyeri akut berhubungan dengan 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
□ Agen pencedera fisiologis (mis. infeksi, iskemia, neoplasma) □ Depresi pusat pernafasan □ Kelembapan lingkungan sekitar
□ Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) □ Kelemahan otot pernafasan □ Suhu lingkungan
□ Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, □ Kecemasan □ Perubahan paparan terang-gelap
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik □ Cedera medula spinalis □ Gangguan (mis. untuk terapeutik, pemantauan, pemeriksaan laboratorium)
berlebihan) □ Deformitas dinding dada □ Kurang kontrol tidur
□ ………………………………………………… □ Deformitas tulang dada □ Kurang privasi
□ Gangguan neuromuskular □ Pencahayaan
Data Subjektif □ Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG] positif, □ Bising
□ Mengeluh nyeri cedera kepala, gangguan kejang) □ Bau gas
□ ………………………………………………… □ Imaturitas neurologis □ Restrain fisik
□ Penurunan energi □ Teman tidur
Data Objektif □ Hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat bernafas, kelemahan □ Tidak familiar dengan peralatan tidur
□ Tampak meringis otot pernafasan, efek sedasi) □ …………………………………………………
□ Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) □ Obesitas
□ Gelisah □ Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru Data Subjektif
□ Skala nyeri dengan skor 1 - 2 -3 4 – 5 – 6 – 7 8 – 9 – 10 □ Sindrom hipoventilasi □ Mengeluh sulit tidur
Ringan, sedang, berat □ Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan syaraf C5 ke atas) □ Mengeluh sering terjaga
□ Frekuensi nadi meningkat □ Efek agen farmakologis □ Mengeluh tidak puas tidur
□ Sulit tidur □ ………………………………………………… □ Mengeluh pola tidur berubah
□ Tekanan darah meningkat □ Mengeluh istirahat tidak cukup
□ Pola nafas berubah Data Subjektif □ Mengeluh menurunnya kemampuan beraktivitas
□ Nafsu makan berubah □ Dispnea □ …………………………………………………
□ Proses berfikir terganggu □ Ortopnea
□ Menarik diri □ ………………………………………………… Data Objektif
□ Berfokus pada diri sendiri □ …………………………………………………
□ Diaforesis Data Objektif □ …………………………………………………
□ ………………………………………………… □ Penggunaan otot bantu pernafasan □ …………………………………………………
□ Fase ekspirasi memanjang
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama _____ □ Pola nafas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ____jam di
jam di harapkan nyeri teratasi kussmaul, cheyne-stokes) harapkan pola tidur terpenuhi
□ Pernafasan pursed-lip
Kriteria Hasil: □ Bradipnea atau takipnea Kriteria Hasil:
□ Pasien mengatakan nyeri berkurang’ □ Jumlah jam tidur dalam batas normal
□ Pasien tampak rileks
□ Skala nyeri dengan skor 1 - 2 -3 4 – 5 – 6 – 7 8 – 9 – 10
Ringan, sedang, berat
□ Frekuensi nadi normal
□ Tekanan darah normal
INTERVENSI
Observasi:
□ Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
□ Identifikasi skala nyeri
□ Identifikasi respons nyeri non verbal
□ Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
□ Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri
□ Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
□ Monitor keberhasilan terafi komplementer yang sudah diberikan
□ Monitor efek samping penggunaan analgetik
□ …………………………………………………
Terapeutik:
□ Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
□ Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
□ Fasilitas istirahat dan tidur
□ Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
□ Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
□ Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
□ Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
□ …………………………………………………
Kolaborasi :
□ Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
□ Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
□ Ventilasi semenit menurun
□ Pernafasan cuping hidung
□ Kapasitas vital menurun
□ …………………………………………………
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
____jam di harapkan pola nafas efektif
Kriteria Hasil:
□ Pola nafas normal/efektif
□ …………………………………………………
INTERVENSI
Observasi:
□ Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
□ Monitor bunyi nafas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
□ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
□ Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah
mengubah posisi
□ Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
□ Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. kemerahan,
drainase, perdarahan)
□ …………………………………………………
Terapeutik:
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
□ Posisikan semi-fowler atau fowler
□ Berikan minum hangat
□ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
□ Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
□ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
□ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
□ Berikan oksigen, jika perlu
□ Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift
□ Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT
tergigit
□ Cegah ETT terlipat (kinking)
□ Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan
□ Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi
mekanik) 1,5 kali volume tidal
□ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika
diperlukan (bukan secara berkala/rutin)
□ Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
□ Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24
jam
□ Lakukan perawatan mulut (mis. dengan sikat gigi, kasa,
pelembab bibir)
□ Lakukan perawatan stoma trakeostomi
□ …………………………………………………
□ Pola tidur, kualitas tidur dalam batas normal
□ Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
□ Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur
□
□ …………………………………………………
INTERVENSI
Observasi:
□ Identifikasi pola aktivitas dan tidur
□ Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
□ Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. kopi, the,
alkohol, makan mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
□ Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
Terapeutik:
□ Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
□ Batasi waktu tidur siang, jika perlu
□ Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
□ Tetapkan jadwal tidur rutin
□ Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan
posisi, terapi akupresur)
□ Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus
tidur terjaga
□ …………………………………………………
Edukasi:
□ Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
□ Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
□ Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
□ Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
□ Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup, sering berubah shift kerja)
□ Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
□ …………………………………………………
Kolaborasi :
□ …………………………………………………
Edukasi:
□ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
□ Ajarkan teknik batuk efektif
□ Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas buatan
□ …………………………………………………

Kolaborasi :
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
□ Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang
tidak dapat dilakukan pengisapan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Med Rec :
Nama Lengkap :
Tanggal lahir :
RSUD Munyang Kute Redelong
Kamar :
Kabupaten Bener Meriah
Dx Medis : ACUT DICOMPEKSETED (2)

Tgl. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Tgl. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Tgl Diagnosa Rencana Keperawatan
1 2 3 4 5 6
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan
□ Ketidakseimbangan menelan makanan
□ Ketidakmampuan mencerna makanan
□ Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien
□ Peningkatan kebutuhan metabolisme
□ Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
□ Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)
□ …………………………………………………

Data Subjektif
□ Cepat kenyang setelah makan
□ Kram/nyeri abdomen
□ Nafsu makan menurun
□ …………………………………………………

Data Objektif
□ Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
□ Bising usus hiperaktif
□ Otot pengunyah lemah
□ Otot menelan lemah
□ Membran mukosa pucat
□ Sariawan
□ Serum albumin turun
□ Rambut rontok berlebihan
□ Diare
□ …………………………………………………

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama _____

jam di harapkan nutrisi pasien dapat terpenuhi

Kriteria Hasil:
□ Adanya peningkatan berat badan
□ Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
□ Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
□ Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
□ Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
□ …………………………………………………

INTERVENSI
Observasi
□ Identifikasi status nutrisi
□ Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
□ Identifikasi makanan yang disukai
□ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
□ Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastic
□ Monitor asupan makanan
□ Monitor berat badan
□ Monitor hasil pemeriksaan laboraturium
□ Identifikasi indikasi pemberian nutrisi parental (miss: gangguan
absrobsi makanan, mengistirahatkan usus, gangguan motilitas
usus, jalur enteral tidak memungkinkan)
□ Identifikasi jenis akses parental yang diperlukan (mis: perifer,
sentral)
□ Monitor reaksi alergi pemberian nutrisi parental
□ Monitor kepatenan akses intravena
□ Monitor asupan nutrisi
□ Monitor terjadinya komplikasi (mis: mekanik, septik, metabolik)
□ …………………………………………………

Terapetik
□ Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
□ Fasilitasi menentukan pedoman diet (miss: piramida makanan)
□ Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
□ Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
□ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
□ Berikan suplemen makanan, jika perlu
□ Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatric jika
asupan oral dapat ditoleransi
□ Hitung kebutuhan kalori
□ Berikan nutrisi parental, sesuai indikasi
□ Atur kecepatan pemberian infis dengan tepat
□ Gunakan infusion punp, jika tersedia
□ Hindari pngambilan sample darah dan pemberian obat pada jalur
nutrisi parenteral
□ Hindari kantong terpasang lebih dari 24 jam

Edukasi:
□ Anjurkan posisi duduk, jika mampu
□ Ajarkan diet yang diprogramkan
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian nutrisi parenteral
□ …………………………………………………

Kolaborasi :
□ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
□ Kolaborasi pemasangan akses vena sentral, jika perlu