LAPORAN KASUS KEPANITERAAN

SEORANG LAKI-LAKI USIA 17 TAHUN DENGAN

RINOSINUSITIS KRONIK DENGAN POLIP

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Ilmu Kesehatan THT-KL

Pembimbing : dr. Anna Mailasari K.D, Sp. THT-KL(K),

Msi.Med
Residen Pembimbing : dr. Sufi Yani
Dibacakan Oleh : Fitratul Rahmah (22010118220120)
Dibacakan tanggal :

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DR KARIADI SEMARANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Melaporkan kasus “Seorang Laki-laki Usia 17 tahun dengan Rinosinusitis Kronik

dengan Polip”

Nama : Fitratul Rahmah

NIM : 22010118220120
Pembimbing : dr. Anna Mailasari K.D, Sp. THT-KL(K),Msi.Med
Residen embimbing : dr. Sufi Yani

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior Ilmu Kesehatan THT-KL

Semarang, November 2019

Residen Pembimbing Pembimbing

dr. Sufi Yani dr. Anna Mailasari K.D, Sp. THT-

KL(K), Msi.Med
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rinosinusitis adalah proses inflamasi pada mukosa hidung dan satu
atau lebih sinus paranasal. Beberapa faktor etiologi dan predisposisi dapat
menyebabkan penyakit ini, antara lain ISPA akibat virus, rhinitis, polip
hidung, kelainan anatomis, sumbatan kompleks osteomeatal, infeksi gigi
dan lain-lain. Faktor lain yang dapat berpengaruh adalah lingkungan
berpolusi, udara dingin dan kering serta kebiasaan merokok. Keadaan ini
dapat menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia.
Menurut durasi penyakit, rinosinusitis dapat dibagi menjadi akut,
subakut dan kronik. Rinosinusitis akut apabila berlangsung selama kurang
dari 4 minggu, subakut 4 minggu-12 minggu lalu dikatakan kronik apabila
berlangsung lebih dari 12 minggu.1
Rinosinusitis merupakan masalah kesehatan yang mulai banyak
ditemukan seiring meningkatknya frekuensi penyakit rhinitis alergi dimana
peristiwa ini berdampak pada beban finansial pada masyarakat.2 Di
Indonesia sendiri, prevalensi rinosinusitis masih belum jelas dan belum
banyak dilaporkan. Pada tahun 2005 di RS Cipto Mangunkusumo terdapat
435 pasien baru dalam jangka waktu 7 bulan. Di Makasar, selama tahun
2003-2007 terdapat 41,5% penderita rinosinusitis dari seluruh kasus rawat
inap di bagian THT. Pada penelitian yang dilakukan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang pada Desember 2015 dari 140 pasien
rinosinusitis didapatkan 73 pasien dengan rinosinusitis kronik dimana
paling banyak diderita jenis kelamin laki-laki (58,9%) dengan usia 46-52
(19,2%).3
Rinosinusitis memiliki banyak faktor predisposisi. Masing-masing
faktor tersebut memiliki pilihan terapi yang berbeda. Dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti, kita
dapat mengetahui faktor predisposisi dari rinosinusitis secara tepat,
 sehingga dapat memberikan pilihan terapi yang tepat pula. Maka dari itu,
penulis memilih untuk melaporkan dan mengkaji kasus seorang laki-laki
dengan rinosinusitis kronik karena angka rinosinusitis yang tinggi dan
dapat mengakibatkan penurunan kualitas hidup jika tidak ditangani dengan
baik.

1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui dan memahami definisi rinosinusitis kronik dengan
polip
2. Untuk mengetahui dan memahami patofisiologi rinosinusitis kronik
dengan polip
3. Untuk mengetahui dan memahami diagnosis dan pemeriksaan rinosinusitis
kronik dengan polip
4. Untuk mengetahui dan memahami tatalaksana rinosinusitis kronik dengan
polip

1.3 Manfaat
1. Mengetahui dan memahami definisi rinosinusitis kronik dengan polip
2. Mengetahui dan memahami patofisiologi rinosinusitis kronik dengan polip
3. Mengetahui dan memahami diagnosis dan pemeriksaan rinosinusitis
kronik dengan polip
4. Mengetahui dan memahami tatalaksana rinosinusitis kronik dengan polip
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas pasien

Nama : Tn. AP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Alamat : Karanganyar, Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Ruang : Bangsal Rajawali 1B
Masuk RS : 17 Agustus 2019
No.CM : C761067
Debitur : JKN PBI

MASALAH AKTIF MASALAH PASIF

2.2 Data subjektif
(Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 18 November 2019 pukul 14.00 di
Bangsal Rajawali RSDK)
Keluhan Utama:
Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya
hidung tersumbat dirasakan ringan namun semakin lama semakin memberat.
Hidung tersumbat dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi posisi. Hidung
tersumbat dirasakan mengganggu aktivitas pasien. Keluhan hidung tersumbat
disertai keluarnya ingus yang berwarna kekuningan dan tidak berbau. Tidak ada
faktor yang memperberat maupun memperingan keluhan yang dialami pasien.
Pasien telah berobat ke Bidan terdekat dan diberikan obat. Keluhan berkurang
namun sering muncul lagi.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh hidung kembali tersumbat.
Sumbatan terasa dikedua hidung tetapi sisi kiri terasa lebih berat sumbatannya.
(VAS=9). Sumbatan terasa sepanjang hari hingga mengganggu aktivitas. Tidak
ada hal yang memperberat dan memperingan keluhan. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala disekitar dahi dan mata kiri. Nyeri kepala dirasakan cekot-cekot
(VAS = 3). Nyeri kepala menghilang saat hidung sudah tidak tersumbat. Keluhan
bersin-bersin (-), hidung gatal (-), gangguan penghidu (-). Pasien lalu berobat ke
RS Ambarawa. Di RS Ambarawa dikatakan pasien memerlukan tindakan lebih
lanjut dan dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Pasien sering mengalami sakit flu. Frekuensi sakit flu kurang lebih 2x dalam satu
bulan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien biasa berobat ke dokter dan membaik,
tetapi lalu sering kambuh lagi
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat mengonsumsi obat-obatan dekongestan disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat anggota keluarga memiliki keluhan serupa disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat alergi disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien adalah seorang siswa kelas 2 SMA. Tinggal bersama orang tua dan
kedua saudaranya. Biaya pengobatan pasien menggunakan JKN PBI. Kesan sosial
ekonomi cukup

2.3 Data objektif

A. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 November 2019 pukul 14.15 di
bangsal Rajawali 1B RSDK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6 = 15
Aktivitas : Normoaktif
Kooperativitas : Kooperatif
Status gizi : Kesan normoweight
Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit, reguler
RR : 20x/menit reguler
t : 36,70 C
Kulit : Turgor kulit cukup
Konjungtiva : pucat (-)
Jantung : Tidak diperiksa
Paru : Tidak diperiksa
Thorax : Tidak diperiksa
Abdomen : Tidak diperiksa

Status Lokalis
1. Telinga
Gambar:

Bagian
Telinga Kanan Telinga Kiri
Telinga
Hiperemis (-), nyeri tekan (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-),
Mastoid nyeri ketok (-), fistula (-), nyeri ketok (-), fistula (-),
abses (-) abses (-)
Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-),
Pre – aurikula fistula (-), abses (-), fistula (-), abses (-),
nyeri tekan tragus (-) nyeri tekan tragus (-)
Retro – Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-),
aurikula fistula (-), abses (-), nyeri fistula (-), abses (-), nyeri
 tekan (-)
Normotia, hiperemis (-),
Aurikula
edema (-), nyeri tarik (-)
Serumen (-), edema (-),
CAE / MAE hiperemis (-), furunkel (-),
discharge (-), granulasi (-)
Warna putih mengkilat,
Membran
retraksi (-), perforasi (-),
timpani
reflek cahaya (+), granulasi(-)
2. Hidung dan sinus paranasal
Gambar:
tekan (-)
Normotia, hiperemis (-),
edema (-), nyeri tarik (-)
Serumen (-), edema (-),
hiperemis (-), furunkel (-),
discharge (-), granulasi (-)
Warna putih mengkilat,
retraksi (-), perforasi (-),
reflek cahaya (+), granulasi(-)

Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Bentuk (N), simetris, deformitas (-), warna
kulit sama dengan sekitar
Hidung
Palpasi : os nasal : deformitas (-/-), krepitasi (-/-),
nyeri tekan (-/-), oedem (-/-)
Maxilla : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Sinus Ethmoid : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Frontalis : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Rinoskopi Anterior Kanan Kiri
Discharge (+) mukopurulen (+) mukopurulen
Mukosa Hiperemis (-), pucat Hiperemis (-), pucat
Konka Inferior Pucat, hipertrofi (+), Pucat, hipertrofi (+),
 oedem (-) oedem (-)
Terdapat sebuah masa Terdapat sebuah masa
berwarna pucat, berwarna pucat,
Tumor
permukaan licin, permukaan licin,
bertangkai (+) bertangkai (+)
Septum nasi Deviasi (+) ke kanan
Diafanoskopi tidak dilakukan.

3. Tenggorok
Gambar:

Orofaring Post nasal drip (-), hiperemis (-)

Palatum Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)
Arkus Faring Simetris, uvula di tengah, hiperemis (-)
Mukosa Hiperemis (-), granulasi (-), eksudat (-)
Ukuran T1, hiperemis (-), Ukuran T1, hiperemis (-),
edema (-), permukaan rata, edema (-), permukaan rata,
Tonsil
kripte melebar (-), detritus (-), kripte melebar (-), detritus (-),
membran (-) membran (-)
Peritonsil Hiperemis (-), edema (-). Abses (-)
Refleks
(+)
muntah
Nasofaring (Rinoskopi Posterior) : tidak dilakukan pemeriksaan.
Laringofaring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.
Laring (Laringoskopi Indirek) : tidak dilakukan pemeriksaan.

4. Kepala dan leher

Kepala : Mesosefal
Wajah : Perot (-), simetris, deformitas (-)
Leher anterior : Pembesaran nnll (-)
Leher lateral : Pembesaran nnll (-)
Lain-lain : (-)
5. Gigi dan mulut
Gigi geligi : Gigi goyang (-) Karies di gigi molar 1,2 rahang bawah
kanan
Lidah : Simetris, deviasi (-), stomatitis (-)
Palatum : Simetris, bombans (-), hiperemis (-)
Pipi : Mukosa buccal: hiperemis (-), stomatitis (-)
Lain-lain : (-)
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Nasoendoskopi (12/8/19)

Kesan : Rinosinusitis kronis dengan polip gr II + konka hipertrofi + septum

deviasi
2. MSCT Sinus paranasal tanpa kontras (19/8/19)
 Kesan :
 Sinusitis frontalis, sinusitis maksilaris kanan dan kiri, dan ethmoiditis
kanan kiri
 Penebalan konka nasalis inferior kanan dan kiri disertai deviasi
septum ringan ke kanan
2.4 Ringkasan
Pasien laki-laki usia 43 tahun datang ke poli THT RSDK dengan keluhan
kedua hidung tersumbat sejak 3 bulan yang lalu. Kedua hidung tersumbat tetapi
sisi kanan terasa lebih berat sumbatannya. Sumbatan terasa sepanjang hari hingga
mengganggu aktivitas, tetapi terasa paling berat pada saat pagi setelah bangun
tidur. Apabila mengonsumsi obat dari dokter, keluhan berkurang. Pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri kepala, rasa tertekan di wajah dan bersin dipagi hari.
Pasien memiliki riwayat sakit pilek kambuh-kambuhan dan riwayat sakit gigi.
Pasien sudah berobat ke RS di Demak namun dirujuk ke RSDK untuk
penanganan lebih lanjut.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum, tanda-tanda vital, dan
status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status lokalis telinga dalam
batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis hidung didapatkan discharge
mukopurulen (+/+), mukosa pucat (+/+), konka inferior hipertrofi (+/+), sebuah
massa berwarna pucat, permukaan licin, bertangkai (+/+), dan septum deviasi (+)
ke kanan. Pemeriksaan status lokalis tenggorok dalam batas normal.

Pada pemeriksaan penunjang nasal endoskopi didapatkan polip grade II

dan pada pemeriksaan MSCT didapatkan sinusitis frontalis, sinusitis maksilaris
kanan dan kiri serta ethmoiditis kanan dan kiri. Ditemukan juga adanya septum
deviasi ringan ke kanan.

2.5 Diagnosis banding

1. Rinosinusitis kronik dengan polip nasi
Rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
2. -
3. -

4. Rinitis alergi

Rinitis vasomotor

Rinitis medikamentosa

2.6 Diagnosis sementara

1. Rinosinusitis kronik dengan polip nasi
2. Polip nasi grade II
3. Septum deviasi
4. Rhinitis alergi persisten ringan
2.7 Rencana pengelolaan
IpDx : S: -
O:
 Kultur dan tes sensitivitas antibiotic sekret hidung
 Skin prick test
IpTx :
 Medikamentosa
- Analgetik
- Antihistamin
- Kortikosteroid topikal
 Non-medikamentosa :
- Irigasi Hidung dengan larutan garam fisiologis
 Operatif
- Pro Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS)

Nama : Tiara Augustina Putri

RSUP Dr. Kariadi
NIP : 22010118220039
Telp. 082225101600
Semarang, 22 Agustus 2019
R/ Paracetamol 500 mg Tab No. XXX
S. 3.d.d tab I p.r.n (bila nyeri)
R/ Cetirizine 10 mg Tab No. XIV
S. 1 d.d. tab I
R/ Fluticasone Furoate 27.5 mcg/spray Fl. No. 1
S.1.d.d spray II n.d.s h.m
R/ Infus NaCl 0.9% No. III
S. u.c.
R/ Spuit 20 cc No. I
S. u.c.

Pro : Tn. S
Usia : 43 Tahun
 Ip Mx :
- Mengawasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Mengawasi progresivitas penyakit antara lain keluhan hidung tersumbat dengan
VAS, keluhan nyeri wajah, keluhan sekresi hidung, dan munculnya keluhan
gangguan fungsi indera penghidu.
- Mengawasi timbulnya efek samping dari obat serta evaluasi efek terapi obat.
2.8 Edukasi
- Menjelaskan pada pasien gejala yang dialami pasien kemungkinan disebabkan
oleh beberapa penyakit yaitu rinosinusitis kronik dan rhinitis alergi beserta
kemungkinan penyebabnya
- Menjelaskan rencana terapi pada pasien, baik terapi medikamentosa maupun
non-medikamentosa, meliputi cara pemakaian obat, efek terapi obat, efek
samping obat yang mungkin timbul
- Menjelaskan pasien perlu rutin mengonsumsi obat dan kontrol untuk evaluasi
perkembangan penyakit
- Menjelaskan pasien agar memeriksakan diri apabila muncul efek samping obat,
antara lain :
o Fluticasone Furoate nasal spray
 KI : Hipersensitivitas.
 Efek samping : Epistaksis, ulkus nasal.
- Menjelaskan pasien untuk menjaga kebersihan hidung dengan melakukan cuci
hidung secara rutin sebanyak 4 kali sehari.
- Menjelaskan pasien untuk istirahat cukup dan mengkonsumsi makanan sehat
dan multivitamin.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa obat antibiotik harus dihabiskan dan
diminum dengan jeda waktu minimal 8 jam setelah minum obat pertama dan
seterusnya
 - Menjelaskan kepada pasien bahwa obat parasetamol tidak perlu dihabiskan dan
hanya diminum jika ada indikasi tertentu saja
- Menjelaskan kepada pasien mengenai prosedur operasi FESS
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan alergen yang telah
diketahui yaitu obat golongan Sulfa dengan senantiasa memberitahu petugas
kesehatan apabila berobat
2.9 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam