Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR VERIFIKASI USULAN MUSRENBANG DESA TINGKAT

KECAMATAN

HARI/TANGGAL : ____________________________________________________
KECAMATAN : ____________________________________________________
DESA : ____________________________________________________
KEGIATAN : ____________________________________________________
LOKASI : ____________________________________________________
INDIKATOR KELUARAN : ____________________________________________________
(Contoh : Peningkatan Jalan 1 KM)

Usulan Musrenbang Desa Tingkat Kecamatan dapat ditandatangani dengan melalui tahapan
verifikasi dokumen sebagai berikut :

No. Nama Dokumen Keterangan


1

TIM VERIFIKASI :

No. Nama Jabatan Perangkat Instruksi/Informasi Tanda


Verifikator Daerah Tangan
1

YANG DIVERIFIKASI :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Status Usulan : Diterima / Ditolak (Coret yang tidak Perlu)