RUKUN TETANGGA 004 RUKUN WARGA 042

PERUMAHAN MUSTIKA WANASARI - KELURAHAN WANASARI

KECAMATAN CIBITUNG - KABUPATEN BEKASI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 001/SKD/MWS004/042/09/11/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diat Sudiatno

Jabatan : Ketua RT 004

Alamat : Perum Mustika Wanasari RT 004/RW 042, Wanasari,

Cibitung

Menaerangkan Bahwa :

Nama : Arreza Hamsyah Fernanda

NIK : 3215251310920010

Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 13 Oktober 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Perum Mustika Wanasari Blok C3/31 RT 004/RW 042,

Wanasari, Cibitung

Dengan ini menerangkan bahwa orang yang bersangkutan benar tinggal berdomisili di Perum
Mustika Wanasari Blok C3/31 RT 004/RW 042 Wanasari, Cibitung

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat semoga dapat digunakan semestinya.

Cibitung, 9 November 2018

Ketua RT 004/RW 042

Diat Sudiatno