ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 – número 3 Julho – Setembro 2008

Fisioterapia e Pesquisa Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitora SECRETARIA
Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Patrícia Pereira Alfredo
Vice-Reitor
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
Prof. Dr. Franco Maria Lajolo
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
Faculdade de Medicina e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br

Diretor EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Prof. Dr. Marcos Boulos Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional IMPRESSÃO
Chefe Gráfica UNINOVE
Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade
Tiragem: 800 exemplares
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Silvia Maria Amado João

FISIOTERAPIA E PESQUISA
Curso de Fisioterapia
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
05360-160 São Paulo SP
e-mail: revfisio@edu.usp.br
Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.3, jul./set. 2008 http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
Telefone: 55 xx 11 3091 8416
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008 ASSOCIAÇÃO DE FACULDADE DE MEDICINA
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL DE RIBEIRÃO PRETO / USP
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950 APOIO

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo

Filiada à

FACULDADE DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
 ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 – número 3 Julho – Setembro 2008

Fisioter Pesq. 2008;15(3) 217
 Fisioterapia e Pesquisa
Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar
tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de
pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –
Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas;
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.
EDITORAS-CHEFES EDITORES ESPECIALISTAS
Amélia Pasqual Marques Celso R. Fernandes de Carvalho – Fofito / FMUSP
Fofito / FMUSP – Depto. Fisioterapia,
Isabel de Camargo Neves Sacco – Fofito / FMUSP
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional,
Faculdade de Medicina / USP Jefferson Rosa Cardoso – Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina
Débora Bevilaqua Grossi Raquel Simoni Pires – Laboratório de Neurociências / Univ. Cidade de São
Paulo
RAL/ FMRP/USP Depto. Biomecânica,
Medicina e Reabilitação do Aparelho Rosângela Corrêa Dias – EEFFTO – Escola Educ. Física, Fisioterapia e Terapia
Locomotor, Faculdade de Medicina de Ocupacional / Univ. Federal de Minas Gerais
Ribeirão Preto / USP Silvia Maria Amado João – Fofito / FMUSP
CORPO EDITORIAL
Anamaria Siriani de Oliveira RAL, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil
Depto. Engenharia Telecomunicações e Controle Escola
Andre Fabio Kohn São Paulo SP Brasil
Politécnica / USP
Anke Bergmann Curso de Fisioterapia / Centro Univ. Augusto Motta Rio de Janeiro RJ Brasil
Antonio Fernando Brunetto Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil
Armèle Dornelas de Andrade Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil
Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA
Clarice Tanaka Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Cláudia R. Furquim de Andrade Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
School of Allied Health and Life Sciences / New York
Chukuka S. Enwemeka Nova Iorque NY EUA
Institute of Technology
École de Réadaptation et GRIS, Faculté de Médecine / Univ.
Debbie Feldman Montréal QC Canadá
de Montréal
Dirceu Costa Faculdade Ciências da Saúde/ Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil
Fátima A. Caromano Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science Univ. Portland OR EUA
Laboratoire d’Automatique, de Méchanique et d’Informatique,
Franck Barbier Industrielles et Humaines / Univ. de Valenciennes Le Mont Houy França
Gil Lúcio Almeida Depto. Fisioterapia / Univ. de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil
Helenice Jane C. Gil Coury Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil
Jan Magnus Bjordal Dept. Public Health and Primary Health Care / Univ. of Bergen Bergen HD Noruega
João Carlos Ferrari Corrêa Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil
Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil
Marcelo Bigal Dept. of Neurology, Albert Einstein College of Medicine Bronx NY EUA
Marco Aurélio Vaz Escola de Educação Física / Univ. Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil
Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil
Mariano Rocabado Facultad de Odontología / Univ. Andres Bello Santiago RMS Chile
Raquel A. Casarotto Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Ricardo Oliveira Guerra Depto. Fisioterapia / Univ. Federal Rio Grande do Norte Natal RN Brasil
Rinaldo R. J. Guirro RAL / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil
Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil
Simone Dal Corso Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil
Tânia de Fátima Salvini Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil
Vera Lúcia Israel Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR Brasil

218 Fisioter Pesq. 2008;15(3)

 S UMÁRIO
C ONTENTS

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Influência da posição do braço na relação EMG-força em músculos do braço . . . . . . . . . . . . . 222
Influence of arm position on the EMG-force relationship in arm muscles
Anamaria Siriani de Oliveira, Helga Tatiana Tucci, Edson Donizetti Verri,
Mathias Vitti, Simone C. Hallak Regalo
Avaliação da reprodutibilidade de testes funcionais na doença arterial periférica . . . . . . . . . . . . 228
Reproducibility of functional tests in peripheral arterial disease
Danielle A. Gomes Pereira, Karen Lamana de Oliveira, Jerusa Oliveira Cruz,
Cristiane Gonçalves de Souza, Inácio T. Cunha Filho
Efeitos da fisioterapia respiratória sobre a pressão arterial em recém-nascidos
pré-termo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Effects of chest physiotherapy on blood pressure in preterm newborns
Carla Marques Nicolau, Mário Cícero Falcão
Há correlação entre o nível de atividade auto-referido e desempenho
físico observado em mulheres idosas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Is there a correlation between self-reported level of activity and observed physical performance
in elderly women?
Renata Marinho Pereira, Silvio Lopes Alabarse, Renata Cereda Cordeiro
Versão brasileira da Escala de Comprometimento do Tronco: um estudo
de validade em sujeitos pós-acidente vascular encefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Brazilian version of the Trunk Impairment Scale: a reliability study in post-stroke subjects
Núbia M. F. Vieira Lima, Silvia Yukie Rodrigues, Thais Martins Fillipo,
Roberta de Oliveira, Telma Dagmar Oberg, Enio Walker A. Cacho
Redução da dor em mulheres com osteoporose submetidas a um programa de atividade física . . . . . . 254
Pain relief in women with osteoporosis after a physical activity program
Patricia Driusso, Valéria F. Camargo Neves, Renata Neves Granito,
Ana Claudia M. Rennó, Jorge Oishi
Avaliação da função do ombro em técnicos de trânsito pelo protocolo de Constant-Murley . . . . . 259
Assessment of shoulder function in traffic technicians by the Constant-Murley protocol
Maria C. Santos, Selma Lancman
Equiscala: versão brasileira e estudo de confiabilidade e validade da Equiscale . . . . . . . . . . . . 266
Brazilian version, reliability and validity study of the Equiscale
Sara Regina M. Almeida, Anderson Barbosa Loureiro, Tiaki Maki

Fisioter Pesq. 2008;15(3) 219

 Análise qualitativa dos efeitos da sonoforese com Arnica montana sobre o processo
inflamatório agudo do músculo esquelético de ratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Qualitative analysis of effects of phonophoresis with Arnica montana onto acute inflammatory
process in rat skeletal muscles
Patrícia Pereira Alfredo, Carlos Alberto Anaruma, Antônio Carlos S. Pião,
Sílvia M. Amado João, Raquel Aparecida Casarotto
Efeito da acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vida em pacientes
fibromiálgicos: estudo preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Effect of acupuncture on pain, sleep and quality of life improvement in fibromyalgia patients: a preliminary study
Raymond S. Takiguchi, Vanessa Satie Fukuhara, Juliana Ferreira Sauer, Ana Assumpção,
Amélia Pasqual Marques
Efeitos de exercícios aquáticos sobre a aptidão cardiorrespiratória e a pressão arterial em hipertensas . . . . . . 285
Effects of aquatic exercise on cardiorespiratory fitness and blood pressure in hypertensive women
Lisiane Piazza, Marice Regina Menta, Cristiano Castoldi, José Basileu C. Reolão,
Rodrigo Schmidt, Leonardo Calegari
Relação entre desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral e qualidade
de vida relacionada à saúde de seus cuidadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Relationship between functional performance of children with cerebral palsy and health-related quality
of life of their caregivers
Ana Paula Rocha, Daniella Romany V. Afonso, Rosane L. de Souza Morais
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Terapia de movimento induzido pela restrição na hemiplegia: um estudo de caso único . . . . . . . . . 298
Constraint-induced movement therapy in hemiplegia: a single-subject study
Daniela Virgínia Vaz, Rafaela Fernandes Alvarenga, Marisa Cotta Mancini, Tatiana P. da Silva Pinto,
Sheyla Rossana C. Furtado, Marcella G. Assis Tirado
REVISÃO
REVIEW
Controle postural em indivíduos portadores da síndrome de Down: revisão de literatura. . . . . . . . 304
Postural control in individuals with Down syndrome: a review
Regiane Luz Carvalho, Gil Lúcio Almeida
Características psicométricas dos instrumentos que avaliam a qualidade de vida
na esclerose múltipla: uma revisão bibliográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Psychometric characteristics of instruments that assess quality of life in multiple sclerosis: a literature review
Luísa M. Reis Pedro, José Luís Pais-Ribeiro
Instruções para os autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

ERRATA: Fisioter Pesq 2008;2:160

No número anterior de Fisioterapia e Pesquisa, no artigo “Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo em
portadoras da síndrome da dor patelofemoral”, de Sâmia Bessa et al., os títulos dos Gráficos 1 e 2 estão invertidos: o
Gráfico 1 refere-se ao grupo com SDPF e o Gráfico 2, ao controle.

220 Fisioter Pesq. 2008;15(3)

 E DITORIAL
E DITORIAL
Na classificação da Capes – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior, do Ministério da Educação –, os programas de pós-graduação em Fisioterapia
e/ou Ciências da Reabilitação fazem parte da grande área da Saúde, que engloba
Medicina I, II e III, Odontologia, Farmácia, Enfermagem, Saúde Coletiva e Educação
Física. A Fisioterapia, junto com a Fonoaudiologia, a Terapia Ocupacional e a Educação
Física, estão inseridas na Área 21. A Capes avalia permanentemente os programas e
mantém a classificação Qualis dos periódicos ou anais por eles publicados. Considera
periódico científico o veículo que divulga resultados de pesquisas, tem ISSN e fonte
bibliográfica de referência (listas ou bases de indexação); além da relevância social e
acadêmica, o periódico deve apresentar originalidade e qualidade dos artigos
publicados, seleção de artigos por reconhecido corpo editorial na comunidade
acadêmica da área e avaliação dos artigos por pares.
Recentemente, após estudo específico, foram aprovados novos critérios de classificação
dos periódicos nacionais da Área 21 para o triênio 2007-2009, contemplando sete
estratos (“j” é o índice de impacto da base do Journal of Citation Reports e “h” é o
índice calculado pela base Scopus):
A1 periódicos com índice j ≥ 1,85 ou índice h ≥ 23;
A2 periódicos com índice j ≥ 0,6 e ≤ 1,84 ou índice h ≥ 5 e ≤ 22;
B1 periódicos com índice j < 0,6 ou índice h <5; ou periódicos indexados nas bases
Medline ou SciELO;
B2 periódicos indexados numa das bases Lilacs, Cinahl, Embase, Eric, com pontuação
igual ou superior a 85% dos critérios SciELO, usados na avaliação do padrão
internacional;
B3 periódicos indexados numa das bases Lilacs, Cinahl, Embase, Eric e pontuação
entre 65% e 84% segundo os critérios SciELO, usados na avaliação do padrão
internacional; ou indexados nas bases SportDiscus ou Latindex, com pontuação
igual ou superior a 85% dos critérios SciELO;
B4 periódicos indexados numa das bases Lilacs, Cinahl, Embase, Eric; ou indexados
nas bases SportDiscus ou Latindex, com pontuação entre 65 e 84% dos critérios
SciELO;
B5 periódicos indexados numa das bases Physical Education Index, Cab Abstracts,
Periódica, Open Journal Systems, Scientific Cambridge Abstracts, ou pertencentes
a associações científicas reconhecidas pela comunidade acadêmica da área;
C periódicos com ISSN mas sem fonte bibliográfica de referência.
Embora Fisioterapia e Pesquisa tenha sido classificada no estrato B2 – revelando
portanto a seriedade com que vem se destacando entre as revistas nacionais –, nosso
objetivo é alcançar estratos mais altos. Para isso, esperamos continuar contando com
a inestimável colaboração da comunidade, mais uma vez convidando todos a
submeterem seus artigos.

Amélia Pasqual Marques

Editora-chefe
Eliane Schochat
Vice-coordenadora do Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Reabilitação da FMUSP

Fisioter Pesq.
Fisioter
2008;15(3)
Pesq. 2008;15(2) 221
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.222-7, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Influência da posição do braço na relação EMG-força em músculos do braço

Influence of arm position on the EMG-force relationship in arm muscles
Anamaria Siriani de Oliveira1, Helga Tatiana Tucci2, Edson Donizetti Verri3,
Mathias Vitti4, Simone Cecílio Hallak Regalo5

Estudo desenvolvido no RESUMO: A relação entre a amplitude do sinal eletromiográfico e a força muscular
Laboratório de Eletromiografia (EMG-força) tem sido tomada como medida indireta da força muscular. Este
da FOP/Unicamp – Faculdade estudo, em 18 voluntárias saudáveis e destras, visou avaliar a influência da
de Odontologia de Piracicaba posição do braço na relação EMG-força em músculos do braço em três tarefas
da Universidade Estadual de – flexão do braço (FB), abdução do braço (AB) e neutra do braço (NB) – enquanto
Campinas, Campinas, SP, Brasil se tomavam ambas as medidas: uma célula de carga foi acoplada ao conversor
1 do eletromiógrafo para registrar simultaneamente força e sinal eletromiográfico.
Profa. Dra do RAL da FMRP/ Foram analisados os sinais dos músculos bíceps braquial, braquiorradial e tríceps
USP – Depto. de Biomecânica,
Medicina e Reabilitação do braquial, e estimada a força de flexão e de extensão do braço nas diferentes
Aparelho Locomotor da tarefas. A relação entre esses conjuntos de valores foi analisada estatisticamente,
Faculdade de Medicina de verificando se havia correlação entre força e sinal eletromiográfico. Os resultados
Ribeirão Preto da Universidade mostraram não haver tal correlação nas tarefas avaliadas. A posição do braço não
de São Paulo, Ribeirão Preto, influenciou a relação EMG-força dos músculos avaliados, com exceção do tríceps
SP, Brasil braquial, cuja atividade eletromiográfica foi maior durante a tarefa NB. Conclui-
se que, em isometria, as tarefas podem ser empregadas para ativar o bíceps braquial
2
Fisioterapeuta; doutoranda no e o braquiorradial; a tarefa NB é a mais indicada para ativar o tríceps braquial.
RAL da FMRP/USP DESCRITORES: Braço; Eletromiografia; Força muscular
3
Prof. Ms. do Depto. de
Morfologia da Faculdade de ABSTRACT: The relationship between myoelectric signal amplitude and muscle
Fisioterapia da Universidade de strength (EMG-force) has been used as an indirect measure of muscle strength.
Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP The aim of this study, in 18 healthy, female, right-handed volunteers, was to
assess the influence of arm position on the relationship EMG-force of arm
4
Prof. Dr. do Depto. de muscles in three different tasks: arm flexion, arm abduction, and neutral arm
Morfologia, Estomatologia e position. Both myoelectric signals and strength measures were acquired
Fisiologia da Forp/USP – simultaneously, by coupling a load-cell to the electromyograph transducer.
Faculdade de Odontologia de Signals from the biceps brachii, braquioradialis, and triceps brachii muscles
Ribeirão Preto da Universidade were analysed, and arm extension and flexion force was estimated. Relationships
de São Paulo, Ribeirão Preto, SP between these values were statistically analysed, searching for a correlation
5 between myoelectric signal amplitude and muscle strength. Results showed
Profa. Dra. do Depto. de
Morfologia, Estomatologia e no such correlation could be found during any of the tasks. Arm position did
Fisiologia da Forp/USP not influence EMG-force of the assessed muscles, to the exception of the triceps
brachii muscle, which showed greater activity in the neutral arm task as
ENDEREÇO PARA compared to the other tasks. In isometric contractions, the tasks may be used
CORRESPONDÊNCIA to activate biceps brachii and braquioradialis; neutral arm position is indicated
to activate the triceps brachii muscle.
Profa. Dra. Anamaria Siriani KEY WORDS: Arm; Electromyography, Muscle strength
de Oliveira
Depto. RAL, Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto
Av. Bandeirantes 3900 Monte
Alegre
14040-904 Ribeirão Preto SP
e-mail: siriani@fmrp.usp.br

APRESENTAÇÃO
out. 2006
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
ago. 2008

222 Fisioter Pesq. 2008;15(3):222-7

2008;15(3)
Oliveira et al.
INTRODUÇÃO
A relação entre a amplitude do
sinal eletromiográfico e a força mus-
cular (relação EMG-força) tem sido
objetivo de pesquisas que empregam
essa ferramenta como medida indireta
de força muscular1,2. Enquanto alguns
estudos demonstram uma linearidade
nessa relação em músculos pequenos,
outros, que avaliaram músculos maio-
res, demonstram uma relação EMG-
força não linear3-6. A diferença entre
os resultados pode estar relacionada
com a variação no recrutamento de
unidades motoras durante diferentes
níveis de força. Músculos pequenos,
quando comparados a músculos maio-
res, têm menor variação no recruta-
mento de unidades motoras em dife-
rentes valores de força, o que pode
causar maior linearidade entre o
aumento da amplitude média do sinal
eletromiográfico e o aumento da
força2.
Além do recrutamento de unidades
motoras, a força que um músculo é
capaz de produzir pode ser influenciada
pelo tipo de contração, pela veloci-
dade de contração e pelo comprimen-
to muscular7-9; e, também, depende da
máxima ativação muscular voluntária,
ou seja, do maior recrutamento de
unidades motoras em uma freqüência
de disparo considerada ideal10. Esses
fatores podem ser influenciados pelo
comprimento muscular pois, depen-
dendo do movimento ou da tarefa reali-
zada, a relação entre comprimento e
tensão pode ser menor do que a con-
siderada ideal para gerar força 7,9,10 .
Dessa forma, músculos biarticulares
podem ser mais susceptíveis a varia-
ções no sinal eletromiográfico em re-
lação aos monoarticulares.
No desempenho de uma tarefa, um
músculo não atua sozinho. De acordo
com a idéia de tarefa de trabalho11, o
torque produzido durante uma ativi-
dade é decorrente de uma ação mus-
cular conjunta, responsável tanto pelo
desempenho adequado da tarefa quan-
to pela distribuição da carga entre a
musculatura, ou seja, está baseado na
ativação de unidades motoras de di-
versos músculos e não apenas do
agonista do movimento 12. Dessa for-
ma, a co-contração muscular também
deve ser considerada quando se estu-
da a relação EMG-força, por ser um
fator que pode alterar o sinal ele-
tromiográfico em decorrência da dis-
tribuição de força muscular13.
Além disso, pesquisas demonstram
que existe variação na produção de
força entre músculos mono e biarti-
culares, possivelmente causadas pela
diferença na ativação de unidades
motoras12. Em diferentes ângulos ar-
ticulares, os músculos sinergistas e
antagonistas variam sua relação com-
primento-tensão in vivo, causando di-
ferenças na ativação de unidades mo-
toras e resultando em alterações no
sinal eletromiográfico14. Por exemplo,
como o tríceps braquial também é um
estabilizador articular e a cabeça lon-
ga desse músculo é biarticular, sua
ativação durante esforços máximos de
flexão do antebraço pode alterar a ati-
vidade eletromiográfica dos músculos
agonistas desse movimento, durante a
realização de uma determinada tarefa.
Assim, o nível de torque produzido
durante um movimento ou tarefa pode
estar relacionado, entre outros fatores,
ao nível de ativação de unidades mo-
toras, considerado diferente em músculos
mono e biarticulares, e a variações no
comprimento muscular, ou seja, na re-
lação comprimento-tensão. Nesse
sentido, focalizando músculos dos
membros superiores, a hipótese deste
trabalho é que haverá uma linearidade
pra o músculo braquiorradial e uma
não-linearidade para os músculos
bíceps braquial e tríceps braquial na
relação EMG-força em diferentes
tarefas. O objetivo deste estudo foi
pois avaliar a relação EMG-força de
dois músculos flexores do antebraço
– a cabeça longa dos músculos bíceps
braquial, biarticular, e o braquior-
radial, monoarticular – durante o
torque isométrico máximo de flexão
do antebraço em três diferentes tare-
fas. Além disso, com o intuito de
avaliar a influência da atividade anta-
gonista na relação EMG-força nos
flexores do antebraço, a atividade da
cabeça longa do músculo tríceps
braquial também foi avaliada.
Relação EMG-força em músculos do braço
METODOLOGIA
Este estudo foi desenvolvido no
Laboratório de Eletromiografia da
Faculdade de Odontologia de Piracica-
ba e foi aprovado pelo Comitê de
Ética da instituição. Participaram 18
voluntárias sedentárias, com média de
idade entre 20 e 30 anos (23,0±2).
Todas foram submetidas a uma avaliação
física prévia, que constou de anamnese
e de testes ortopédicos específicos para
assegurar os critérios de inclusão:
ausência de restrições na amplitude
de movimento das articulações do
membro superior, ausência de dis-
túrbios osteomioarticulares ou história
de trauma na região do ombro. As
voluntárias que apresentaram restrição
de movimento na articulação do om-
bro e/ou presença de arco doloroso
durante os movimentos de elevação
do braço foram excluídas da pesquisa
pelo fato de esses fatores provocarem
variações nos padrões eletromiográ-
ficos nos diferentes músculos da
cintura escapular e braço 15 . Todas
assinaram um termo de consentimento
esclarecido, de acordo com os requi-
sitos legais.
Procedimentos e instrumentos
Para avaliar as eventuais alterações
que o posicionamento do braço teria
sobre a atividade eletromiográfica dos
músculos bíceps braquial, tríceps
braquial e braquiorradial – e, conse-
qüentemente, sobre a relação EMG-
força durante o torque isométrico de
flexão do cotovelo –, foram propostas
três tarefas:
• tarefa FB (flexão do braço) – 90°
de flexão do braço, antebraço
semi-pronado e fletido em 90°;
• tarefa AB (abdução do braço) –
90° de abdução do braço, ante-
braço semi-pronado e fletido em
90°;
• tarefa NB (neutra do braço) –
posição neutra do braço, ao lado
do tronco, com antebraço semi-
pronado e fletido em 90°.
Foi utilizado um eletromiógrafo
Lynx (Lynx Tecnologia Eletrônica
Ltda). Os sinais mioelétricos foram
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :222-7 223
 captados por eletrodos de superfície
ativos simples diferenciais (Lynx),
ganho de 20 vezes, compostos por duas
barras de prata pura (10x10x2 mm),
impedância de 10 GO e CMRR de
130 dB. Um eletrodo de referência
retangular (33x31 mm), posicionado
na região do punho, foi utilizado para
diminuir o efeito de interferências e
ruídos de aquisição do sinal eletromio-
gráfico. Para o registro eletromiográ-
fico foram utilizados três canais de um
sistema de aquisição de sinais (módulo
condicionador de sinais modelo CAD
12/32, Lynx) com aterramento e aqui-
sição simultânea, placa conversora
analógico-digital (A/D), 12 bites de re-
solução dinâmica, freqüência de amos-
tragem de 1 KHz e filtro Buttherworth
com passa-faixa de 10 Hz a 509 Hz.
Para monitorar a força produzida pelo
torque isométrico de flexão do cotove-
lo, uma célula de carga modelo MM
(Kratos Dinamômetros Ltda.), com
capacidade nominal de 100 kgf, foi
acoplada ao conversor analógico-
digital. Os sinais eletromiográficos e
de força foram adquiridos simultanea-
mente e com a mesma freqüência de
amostragem (1000 Hz). O programa
Aqdados versão 4.18 (Lynx) foi empre-
gado para o tratamento dos sinais
eletromiográficos e de força. Para a
realização das tarefas foi utilizado um
suporte de madeira e couro, com ajus-
te de altura para que as voluntárias
permanecessem sentadas e mantives-
sem o posicionamento do braço de
acordo com a tarefa testada.
A colocação dos eletrodos para o
registro do sinal eletromiográfico
seguiu as recomendações européias do
projeto Seniam *16. Para normalizar o
sinal, este foi coletado durante três
contrações isométricas voluntárias
máximas (CIVM) em posição de prova
de função muscular 17 ; cada CIVM
durou 4 segundos de duração e foi
mantido um intervalo de 2 minutos
entre elas para evitar possível fadiga
muscular. A atividade elétrica do
bíceps braquial, tríceps braquial e
*
Seniam, ou Surface electromyography for
the non-invasive assessment of muscles
(Eletromiografia de superfície para avaliação
não-invasiva de músculos), é um projeto da
União Européia para padronização da
metodologia de uso de eletromiografia.
224 Fisioter Pesq. 2008;15(3) :222-7
braquiorradial foi registrada durante o
torque isométrico máximo de flexão
do cotovelo nas três tarefas. Cada
voluntária realizou, em cada tarefa,
três contrações isométricas máximas
mantidas por 4 segundos a intervalos
de 2 minutos. A ordem de execução
das tarefas foi aleatória, por sorteio
prévio.
Análise dos dados
Os valores da amplitude do sinal
eletromiográfico são representados em
raiz quadrada da média (root mean
square, RMS), sugerido entre as pos-
síveis formas de apresentação de tal
variável pelas normas de padronização
para estudos de EMG de superfície16.
Os valores eletromiográficos referen-
tes às tarefas NB, FB e AB, usados para
calcular a relação EMG-força, foram
normalizados pela razão entre o valor
médio de RMS obtido nas três con-
trações de cada músculo em cada
tarefa e o valor máximo de RMS obtido
nos três registros da CIVM.
Para o cálculo da força, foi consi-
derada atividade eletromiográfica dos
flexores do antebraço (EMG flexores)
a soma da atividade eletromiográfica
do bíceps braquial e do braquiorradial;
e considerada a atividade eletromio-
gráfica total (EMG total) a soma dos
valores obtidos para os três músculos.
O cálculo da força estimada de exten-
são e de flexão do braço foi feito, res-
pectivamente, pelas seguintes equações:
EMG flexores X total de força em cada
tarefa/EMG total; EMG tríceps X total
de força em cada tarefa/EMG total.
Assim, foi possível estimar a força
exercida pelos músculos bíceps braqui-
al e braquiorradial (agonistas) e pelo
tríceps braquial (antagonista) durante
a força máxima obtida em cada tare-
fa. Para calcular a porcentagem de
força de flexão e de extensão em cada
tarefa utilizaram-se, respectivamente,
Tabela 1 Correlação EMG/força (valores do coeficiente de correlação de
Pearson) para os músculos bíceps braquial (BB), braquiorradial (BR) e
tríceps braquial (TB), segundo a tarefa (n=18)
Tarefa
BB
Posição neutra de braço 0,27
Flexão de braço 0,09
Abdução de braço -0,11
as seguintes equações: força estimada
flexores X 100/ força total em cada
tarefa; força estimada extensores X
100/ força estimada em cada tarefa.
Esses cálculos foram estabelecidos
com base em estudo sobre músculos
da extremidade inferior 13, segundo o
qual há uma relação linear, ou quase
linear, entre a atividade eletromiográ-
fica dos músculos antagonistas e a
força realizada pela musculatura
agonista.
Na análise estatística, a correlação
entre o valor médio de força de flexão
do antebraço e o valor médio de RMS
normalizado para cada músculo
avaliado e para os flexores do cotovelo
(somatória da atividade dos músculos
bíceps braquial e braquiorradial) foi
calculada para cada tarefa pelo coe-
ficiente de correlação de Pearson
(CCP), com nível de significância de
5%. O CCP foi considerado aceitável
se o valor fosse igual ou maior a 0,8018.
Para o cálculo do CCP foram usados
os valores de RMS normalizados e o
valor de força obtido através da média
de três torques isométricos máximos
de cada tarefa. A comparação entre
os valores de RMS normalizados para
cada músculo avaliado, para a soma
dos flexores do cotovelo, para a força
estimada de flexão e de extensão do
antebraço nas diferentes tarefas foi
feita pela análise de variância
(Anova), com nível de significância
de 5%. A partir da força de flexão do
cotovelo e da somatória da atividade
eletromiográfica de todos os músculos
em cada tarefa, foi possível estabe-
lecer tanto a porcentagem quanto a
força estimada de extensão e de flexão
do cotovelo em cada tarefa avaliada.
RESULTADOS
O coeficiente de correlação de
Pearson, utilizado para analisar a re-
lação EMG-força, não mostrou corre-
Músculo
BR TB BB+BR
0,15 0,04 0,24
0,18 0,50 0,17
-0,07 0,34 -0,1
Oliveira et al. Relação EMG-força em músculos do braço

Tabela 2 Médias e desvios-padrão dos valores de RMS normalizados (UA) e brutos (µV) em cada músculo, obtidos nas
tarefas posição neutra de braço (NB), flexão de braço (FB) e abdução de braço (AB); n=18
Bíceps braquial Braquiorradial Tríceps braquial
Tarefa
UA µV UA µV UA
NB 1,55±1,2 290,20±158,03 1,20±0,79 173,16 ±152,16 1,31±0,59* 98,98 110,08
FB 1,45±062 278,63±218,81 1,22±0,76 175,89 ±142,71 0,73±0,77 86,22 107,41
AB 1,43±0,59 284,42±204,74 1,05±0,59 147,99 ±128,85 0,73±0,87 98,96 113,27
UA: unidade arbitrária; BB = bíceps braquial; BR = braquiorradial; * p<0,05
Tabela 3 Médias e desvios-padrão dos valores da força (em kgf) estimada de
flexão e de extensão do antebraço e dos percentuais (%) dessas
forças nas tarefas posição neutra de braço (NB), flexão de braço (FB)
e abdução de braço (AB); n=18
Força estimada Força estimada % Força
Tarefa Força total flexão extensão
% Força flexão
extensão
NB 10,73±4,33 7,01±3,34 3,72±2,12 64,86±14,76 35,14±14,76
FB 8,21±2,67 6,29±2,31 1,93±1,93 78,93±18,60 21,07±18,0
AB 8,56±3,26 6,57±2,85 6,57±2,85 78,92±18,44 21,08±18,44
kgf: kilograma-força; *p< 0,05
lação entre a amplitude eletromiográ- para os músculos bíceps braquial e
fica e os valores de força em qualquer tríceps braquial confirmando a hipótese
das tarefas avaliadas. O menor valor inicial deste trabalho. Entretanto, o
de correlação foi o do músculo bíceps músculo braquiorradial não demonstrou
braquial na posição de abdução do uma linearidade nessa relação, como
braço e o maior valor foi o do músculo esperado nesta pesquisa, possivelmente
tríceps braquial na flexão do braço por ser monoarticular e não ter seu
(Tabela 1). comprimento alterado durante as tarefas.
A análise de variância mostrou não Também foi verificado que a posição do
haver diferença estatisticamente signi- braço durante as tarefas avaliadas não
ficativa entre os valores de RMS nor- influenciou a resposta eletromiográfi-
malizados dos músculos bíceps braquial, ca dos músculos estudados. Quanto
braquiorradial e dos flexores do braço aos valores de força analisados, ape-
entre as tarefas. Porém, mostrou dife- nas a força estimada de extensão no
rença estatisticamente significativa movimento de flexão do antebraço
para o músculo tríceps braquial na apresentou diferença significativa
tarefa NB em relação às tarefas FB e entre as tarefas.
AB (Tabela 2).
Em relação aos valores de força
Não houve diferença estatistica-
total, força estimada e porcentagem
mente significativa para os valores de
de força estimada, não houve diferen-
força total, força estimada de flexão,
ça para os músculos agonistas, o que
força estimada de extensão e porcen-
pode ser decorrente da pouca variação
tagem de força flexora entre as tarefas.
no comprimento muscular e no braço
Houve, porém, diferença na força de alavanca do bíceps braquial e do
estimada de extensão entre as três
braquiorradial entre as tarefas. Entre-
tarefas (Tabela 3). tanto, houve diferença estatisticamen-
te significativa nos valores de força
DISCUSSÃO estimada de extensão, que pode ser
justificado por variações no posiciona-
Os resultados deste estudo demons- mento do braço em relação à força
tram que durante as tarefas avaliadas não de gravidade, que exigiram diferentes
houve linearidade entre os valores da níveis de força do músculo tríceps
atividade eletromiográfica e os valores braquial para estabilizar a articulação
de força, ou seja, na relação EMG-força, do cotovelo em cada tarefa.
Flexores (BB+BR)
µV UA µV
2,75±1,95 463,36±225,07
2,6±1,16 454,52±239,39
2,48±1,02 426,62±201,38
Os valores de CCP foram inferiores
a 0,60, indicando a não-correlação
entre os dados eletromiográficos e a
produção de força. Esses resultados
concordam com estudos anteriores que
não encontraram linearidade EMG-
força em músculos de tamanho maior,
como o bíceps braquial e o tríceps
braquial, quando comparados a mús-
culos menores, como os interósseos
dorsais e o abdutor do polegar4-6.
Estudos feitos em músculos predo-
minantemente constituídos por fibras
do tipo I sugerem uma relação linear
ou quase linear entre EMG e força19.
Músculos com constituição mais ho-
mogênea têm maior uniformidade no
tamanho das unidades motoras em
relação àqueles com constituição
mais heterogênea, gerando diferentes
recrutamentos musculares e, conse-
qüentemente, diferenças na amplitude
eletromiográfica20. Os músculos anali-
sados nesta pesquisa são de constitui-
ção mista, possível justificativa para
a não-linearidade na relação EMG-
força, pois geram diferentes recruta-
mentos de unidades motoras e, conse-
qüentemente, diferenças na produção
de força19.
Diferenças no recrutamento de
unidades motoras também pode ser
uma justificativa para os distintos
valores de atividade eletromiográfica
encontrados entre músculos mono e
biarticulares na mesma tarefa e/ou
exercício estudado9,10,12. Porém, os re-
sultados desta pesquisa demonstram
que a comparação dos valores médios
de RMS entre os músculos bíceps
braquial e braquiorradial não demonstrou
diferença estatisticamente significati-
va, independente do posicionamento
do braço. Essa ausência de diferença
pode ser justificada pelo fato de o
braquiorradial ser monoarticular e, as-
sim, as diferentes posições de teste
não alteraram sua atividade eletromio-

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :222-7 225

 gráfica, por não ter alterado seu com-
primento muscular. Apesar de ter havi-
do variações no comprimento do mús-
culo bíceps braquial, essa variação
pode não ter sido suficiente para
causar alterações no sinal eletromio-
gráfico, pois mesmo estando alongado
em relação a sua inserção na escápula
e com maior registro de força encon-
trado com o braço em posição neutra,
nenhuma diferença foi observada nos
registros eletromiográficos. Outra
justificativa para a similaridade entre
esses valores seria a análise de apenas
um valor de torque isométrico máximo.
Talvez, em contrações submáximas,
alterações pudessem ser observadas.
Como a atividade de músculos
sinergistas e antagonistas podem
influenciar a atividade eletromiográ-
fica e a relação EMG/força, foi anali-
sada a atividade eletromiográfica do
músculo tríceps braquial na força de
flexão do antebraço. Os resultados
mostram que a atividade eletromio-
gráfica desse músculo na tarefa NB
foi maior em relação às demais. Ape-
sar de não-significativa, o torque iso-
métrico realizado na tarefa NB foi
maior e isso pode ter ocasionado
maior recrutamento do tríceps braquial
para manter a estabilidade articular,
justificando sua maior atividade nessa
tarefa.
Ainda em relação à atividade mus-
cular, encontramos na literatura pes-
quisas que sugerem outros fatores que
poderiam influenciar a atividade
eletromiográfica de músculos motores
primários, dentre os quais a semelhan-
ça no posicionamento do voluntário
durante as tarefas e/ou exercícios reali-
zados e o valor de carga utilizado21,22.
Entretanto, Lephart e Henry23 sugerem
que a direção da carga, se axial ou
rotacional, seria outro fator a ser consi-
derado.
A semelhança encontrada na
atividade eletromiográfica nesta pes-
quisa concorda com Dillman et al.21 e
Blackard et al. 22 , mas discorda dos
achados de Oliveira et al.24 e
Oliveira et al.25. Uma consideração a
ser feita é que os exercícios realizados
por Dillman et al.21 e Blackard et al.22
são isotônicos, variável que pode ter
influenciado a diferença entre os resul-
tados. Ainda, as tarefas realizadas neta
pesquisa foram feitas com carga ro-
tacional, o que pode ter causado as
divergências com os resultados obtidos
por Oliveira et al.24 e Oliveira et al.25,
que utilizaram carga axial. Esses acha-
dos sugerem que, em contrações iso-
métricas, a direção da carga, se axial
ou rotacional, pode influenciar a ati-
vidade eletromiográfica e alterar a
relação EMG-força.
Dessa forma, a associação entre
diferentes comprimentos musculares e
nível de esforço empregado para reali-
zar uma tarefa ou um movimento26, a
direção da carga, se axial ou rotacio-
nal23, e a ativação da musculatura si-
nergista9 podem causar alterações no
recrutamento e nas taxas de disparo
de unidades motoras e, portanto, in-
fluenciar a relação EMG-força. Entre-
tanto, esta pesquisa não avaliou
diferentes níveis de torque isométrico
e possíveis alterações na relação
EMG-força em tarefas feitas com car-
ga rotacional em comparação a
tarefas com carga axial. A análise de
outros músculos sinergistas também
possibilitaria melhor compreensão da
influência desses músculos durante as
tarefas avaliadas. Dessa forma, pes-
quisas futuras que abordem esses pro-
cedimentos experimentais poderão
auxiliar na melhor compreensão de
fatores que interferem na relação
EMG-força.
CONCLUSÃO
As tarefas avaliadas não permitiram
estabelecer uma linearidade na rela-
ção EMG-força. Não foi encontrada di-
ferença estatisticamente significativa
entre a atividade eletromiográfica e
a porcentagem de força exercida pela
musculatura agonista e antagonista
nas tarefas propostas, sugerindo que a
alteração de posicionamento do braço
não influenciou a porcentagem de for-
ça exercida nem a atividade eletromio-
gráfica dos músculos avaliados, com
exceção do tríceps braquial durante a
tarefa em posição neutra de braço
(NB). Dessa forma, em isometria, as
tarefas avaliadas podem ser emprega-
das para ativar os músculos bíceps
braquial e braquiorradial, sendo a
tarefa NB a mais indicada para ativar
o músculo tríceps braquial.

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Fisioter Pesq. 2008;15(3):222-7 227
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.228-34, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Avaliação da reprodutibilidade de testes funcionais na doença arterial periférica

Reproducibility of functional tests in peripheral arterial disease
Danielle Aparecida Gomes Pereira1, Karen Lamana de Oliveira2,
Jerusa Oliveira Cruz2, Cristiane Gonçalves de Souza2, Inácio Teixeira Cunha Filho3

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO: Este estudo visou avaliar a reprodutibilidade de dois testes funcionais
de Fisioterapia do Depto. de de membros inferiores em pacientes com doença arterial periférica. Os testes
Ciências Biológicas, senta-levanta da cadeira (TSL) e da ponta do pé (TPP) foram aplicados duas
Ambientais e da Saúde do Uni- vezes em 14 voluntários com doença arterial periférica por três examinadores,
BH– Centro Universitário de com intervalo de 1 minuto entre os testes e de 15 minutos entre teste e reteste.
Belo Horizonte, Belo A maioria dos participantes apresentou dificuldades no TPP, sendo realizadas
Horizonte, MG, Brasil adaptações. Os dados foram analisados estatisticamente; o grau de
1 concordância entre examinadores foi estimado pelo coeficiente de correlação
Fisioterapeuta especialista
Profa. do Curso de Fisioterapia intraclasse (CCI), sendo α≤5% considerado significativo. Todas as correlações
do Uni-BH foram estatisticamente significativas. O TSL apresentou alta reprodutibilidade
tanto inter-examinador (CCI=0,904 no teste e 0,857 no reteste) quanto intra-
2
Fisioterapeutas examinador. O mesmo ocorreu com o TPP (CCI=0,824 no teste e 0,941 no
reteste, na avaliação inter-examinador). A correlação de Pearson entre as médias
3
Prof. Dr. do Curso de dos três examinadores no TSL e no TPP foi 0,651 no teste e 0,609 no reteste.
Fisioterapia do Uni-BH Ambos os testes são pois reprodutíveis e viáveis na prática clínica, mas é
necessário avaliar se são sensíveis a alterações que ocorram durante o processo
ENDEREÇO PARA natural da doença ou se podem ser instrumentos viáveis para acompanhamento
CORRESPONDÊNCIA desses pacientes.
Danielle A. Gomes Pereira DESCRITORES: Claudicação intermitente; Doenças vasculares periféricas; Força
R. João Gualberto Filho 1260 muscular Reprodutibilidade dos testes
apto. 604 Sagrada Família
31035570 Belo Horizonte MG ABSTRACT: This study aimed at evaluating the reproducibility of two lower-limb
e-mail: d.fisio@ig.com.br; functional tests in patients with peripheral arterial disease. The chair-stand
karenlamana@hotmail.com (CST) and tip-toe (TTT) tests were applied twice to 14 volunteers with peripheral
arterial disease by three examiners with a one-minute interval between them
and 15 minutes between test and retest. Most participants presented difficulties
in TTT, which has then been slightly adjusted. Data were statistically analysed;
inter-examiner degree of agreement was assessed by means of the intraclass
correlation coefficient (ICC), with significance level set at α≤5%. All correlations
were found to be statistically significant. CST showed high both inter-examiner
reproducibility (test ICC=0.904, retest ICC=0.857) and intra-examiner. The
same applies to TTT (inter examiner test ICC=0.824, retest ICC=0.941). The
Pearson correlation between the mean of the three examiners in CST and the
mean in TTT was 0.651 at test and 0.609 at retest. Both tests are thus reliable
and viable for clinical practice. However, it is still to be assessed whether
APRESENTAÇÃO these tests are sensitive to changes that might arouse from the disease, hence
out. 2007 being useful for patient follow-up.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Intermittent claudication; Muscle strength; Peripheral vascular diseases;
ago. 2008 Reproducibility of results

228 Fisioter Pesq. 2008;15(3)

2008;15( 3):228-34
Pereira et al.
INTRODUÇÃO
A doença arterial periférica (DAP)
é caracterizada pela redução do fluxo
sangüíneo devido a uma obstrução
arterial, sendo em 90% dos casos de
origem aterosclerótica1,2,3. Ocorre em
ambos os membros, é mais freqüente
nos membros inferiores (MMII) e afeta
mais de 20% da população idosa3,4,5.
Quando sintomática, a claudicação
intermitente (CI) é a manifestação clí-
nica mais comum da DAP 1,3,4. A CI
caracteriza-se por dor, cãibra, sensa-
ção de formigamento ou queimação
na região da musculatura isquêmica,
principalmente durante a caminhada,
cessando com o repouso1,4. Com a evo-
lução da obstrução, pode ocorrer dor
em repouso, ulceração isquêmica,
gangrena ou mesmo amputação3,4.
A CI pode resultar em limitação
significante na capacidade física dos
pacientes1. Os portadores de DAP sin-
tomáticos possuem passo encurtado,
cadência lenta e deficit no equilíbrio,
motivando a redução do desempenho,
da velocidade de caminhar e da capaci-
dade de percorrer longas distâncias2,5-12.
Pacientes com DAP grave caminham
com velocidades reduzidas para con-
seguir percorrer maiores distâncias13.
Vários autores demonstraram que os
portadores de DAP têm pico de con-
sumo de oxigênio 50% menor do que
indivíduos normais, contribuindo para
a redução do desempenho durante o
exercício e a restrição na capacidade
de realizar atividades domiciliares2,8,12,14.
Os pacientes que apresentam CI têm
suas atividades de vida diária redu-
zidas e baixa qualidade de vida1,2,6,10.
A DAP também está relacionada a
mudanças crônicas na função e morfo-
logia da musculatura afetada5,7,12,15,20.
Estudos sobre as alterações crônicas
na histologia e função muscular em
pacientes com DAP demonstraram
que, apesar de o diâmetro das fibras
tipo I e tipo II nos MMII desses pacien-
tes ser similar ao de indivíduos sem a
doença, ocorre uma diminuição da
área de fibras tipo II do membro
inferior acometido, sugerindo que
fibras tipo II são as mais afetadas pela
isquemia do as do tipo I 7,12. Outros
autores relatam que há redução das
fibras tipo I e II e da área do músculo
gastrocnêmio desses pacientes 5,15 .
Além das alterações anatômicas, ocor-
re denervação musculoesquelética
provavelmente devido à isquemia dos
nervos motores distais, contribuindo
para a disfunção muscular nos pacien-
tes com claudicação2,12.
A perda de força muscular nos in-
divíduos com DAP poderá ser conse-
qüência tanto do descondicionamento
pelo desuso quanto da denervação e
redução da área das fibras tipo II
secundárias à isquemia 5,12. Essa re-
dução na força contribui para o prejuí-
zo funcional durante a deambula-
ção2,5-8,10,11,12,16.
Como há redução de força muscular
nos portadores de DAP, sua mensura-
ção é importante para o acompanha-
mento de alterações que possam
influenciar a capacidade funcional
desses pacientes. Além disso, o treina-
mento de força pode ser uma opção
terapêutica viável para aumento das
distâncias caminhadas 7-10,12,16 . Para
comparar tal mensuração, porém, é
importante haver testes confiáveis, de
modo a garantir que diferenças encon-
tradas nos resultados sejam devidas a
intervenções realizadas ou à evolução
do quadro funcional, e não resultantes
de oscilações devidas à variabilidade
de testes não-reprodutíveis. A avalia-
ção da força muscular por meio do
dinamômetro isocinético, que avalia
a força máxima de um determinado
grupo muscular, é uma medida válida
e confiável, mas inviável na prática
clínica, uma vez que esse método é
de alto custo, requer grande espaço,
treinamento técnico especializado,
além de limitar o número de grupos
musculares que podem realmente ser
testados2,6-8,12,13,17. O objetivo deste estu-
do é pois avaliar a reprodutibilidade de
dois testes funcionais de MMII em
pacientes com DAP: o teste senta-levanta
da cadeira e o teste de ponta do pé.
METODOLOGIA
O estudo, do tipo transversal, foi
realizado no Curso de Fisioterapia do
Centro Universitário de Belo Horizon-
te. Todos os participantes assinaram
um termo de consentimento esclare-
Avaliação de testes na doença arterial
cido, concordando em participar após
serem informados acerca dos objetivos
e testes. Este trabalho foi aprovado pe-
lo Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição.
Previamente à coleta de dados, foi
realizado um estudo piloto com teste
e reteste (48 horas após o teste), para
efeito de treinamento dos examinado-
res e para detectar possíveis problemas
associados aos testes propostos, de
senta-levanta da cadeira e de ponta
do pé, descritos a seguir. Antes e após
a realização de cada teste, a pressão
arterial e freqüência cardíaca eram
mensuradas para acompanhamento de
dados hemodinâmicos dos voluntários.
Teste senta-levanta da cadeira:
avalia força dos MMII e equilíbrio do
indivíduo. Foi realizado em cadeira
sem braço, com assento de altura apro-
ximada de 43 cm 18. O participante
sentou no centro da cadeira, com a
coluna ereta, pés separados numa
distância equivalente à largura do
ombro, pé não dominante à frente do
outro e os braços cruzados sobre o
tórax, sendo solicitado a levantar-se e
sentar-se cinco vezes consecutivas o
mais rápido possível, após demonstra-
ção pelo examinador, e após a reali-
zação de uma repetição para certifi-
car a forma correta16,19. O examinador
registrou o tempo em segundos gasto
para levantar e sentar as cinco vezes.
Foi dado comando verbal para início
e final do teste e, durante a realiza-
ção, não foi dada qualquer forma de
incentivo.
Teste de ponta do pé: avalia força
dos MMII e equilíbrio do indivíduo.
Foi realizado no estudo piloto com o
paciente de pé em apoio unipodálico
e descalço. O dedo indicador da mão
dominante permaneceu apoiado à
frente na parede com extensão da
interfalangeana distal e semiflexão de
cotovelo. O membro inferior de apoio
ficou em extensão de joelho e o
membro contralateral a 45º em flexão
de joelho. O membro superior não-
dominante estava ao lado do corpo.
O participante realizou cinco flexões
plantares consecutivas o mais rápido
possível até chegar ao ponto de apoio
nas articulações metatarso-falangea-
nas. Durante todo o teste os membros
Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 228- 34 229
 inferiores não podiam tocar um no
outro. Depois de ter feito o teste com
um membro, o participante repousava
por 1 minuto e retornava ao teste com
o membro não testado. O examinador
demonstrava o teste e cronometrava
o tempo gasto em segundos para a
realização das cinco flexões plantares.
Foi dado comando verbal somente para
determinar o início e o final do teste.
Estudo piloto
Participaram do estudo piloto 12
indivíduos com DAP bilateral. Destes,
um voluntário não completou o reteste
senta-levanta por apresentar perda
urinária devido a incontinência uri-
nária de esforço. A reprodutibilidade
inter-examinador foi verificada
avaliando-se três examinadores por
meio do coeficiente de correlação
intraclasse (CCI) e foi considerada alta
(CCI=0,80 no teste, com p<0,05, e
0,79 no reteste, com p<0,05). O
coeficiente de correlação de Pearson
foi utilizado para avaliar a reproduti-
bilidade intra-examinador, demons-
trando alto grau de estabilidade das
medidas de cada examinador (0,73,
0,96 e 0,80 para os examinadores 1, 2
e 3 respectivamente, todos com
p<0,05).
No teste de ponta do pé com o
membro inferior direito (MID), dois
indivíduos não conseguiram realizar
teste-reteste devido à dificuldade de
manutenção do equilíbrio. A reprodu-
tibilidade inter-examinador foi mode-
rada (CCI=0,57 no teste, com p<0,05,
e 0,60, no reteste, com p<0,05). A
correlação de Pearson teste-reteste dos
examinadores não apresentou medi-
das estáveis entre eles (0,76, 0,70 os
examinadores 1 e 2, com p<0,05, e
0,55 para o examinador 3). Com o
membro inferior esquerdo (MIE) apoia-
do, três indivíduos não completaram
o teste e dois o reteste, devido nova-
mente à dificuldade de manutenção
do equilíbrio para realização do movi-
mento de flexão plantar. A repro-
dutibilidade inter-examinador no teste
foi moderada, enquanto no reteste foi
baixa (CCI=0,73 no teste com p<0,05
e 0,42 no reteste com p<0,05). A
correlação teste-reteste dos exami-
230 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
2008;15( 3):228-34
nadores não apresentou medidas
estáveis (0,56, 0,55 e 0,91 para os
examinadores 1, 2 e 3 respectivamen-
te, apenas o 3 tendo apresentado
p<0,05).
Durante a realização do teste pilo-
to, foi pois observado que a maior
parte dos participantes apresentou
dificuldades no teste de ponta do pé,
tais como perda de equilíbrio, manu-
tenção do mesmo ângulo entre o solo
e o ponto de apoio das articulações
metatarso-falangeanas durante as cin-
co flexões plantares. Considerando
esses problemas, foram realizadas
adaptações no teste ponta do pé, que
não alteraram o objetivo principal do
estudo:
• devido à dificuldade de manu-
tenção de equilíbrio em apoio
unipodálico, este passou a ser
realizado em apoio bipodálico;
• o apoio do membro superior, que
era realizado com o dedo indi-
cador da mão dominante, passou
a ser com a região palmar do
membro superior direito;
• foi criado um instrumento (des-
crito abaixo) para que o indivíduo
alcançasse a mesma altura du-
rante as cinco flexões plantares
completas;
• o período entre teste e reteste,
que era 48 horas, passou a ser 15
minutos, pois esse período foi
analisado como suficiente para
o repouso muscular do partici-
pante;
• no estudo piloto, todos os parti-
cipantes realizaram primeiro o
teste senta-levanta da cadeira e
posteriormente o teste de ponta
do pé. Para minimizar os pos-
síveis erros metodológicos, os
indivíduos foram randomizados.
Coleta de dados
Após o estudo piloto, para a
avaliação da reprodutibilidade dos
testes, foram incluídos 14 indivíduos
diferentes do piloto, com DAP con-
firmada pelo índice tornozelo-braço
<0,9 no repouso, independente de
idade, sexo, etnia e estilo de vida, que
não apresentassem dor isquêmica em
repouso, gangrena, úlceras, amputações,
patologias ortopédicas ou neurológi-
cas, nem processos inflamatórios agu-
dos que impedissem a realização dos
testes. Os 14 indivíduos foram rando-
mizados: metade realizou primeiro o
teste senta-levanta e depois o teste de
ponta do pé e a outra metade realizou
os testes na ordem inversa.
Os voluntários submeteram-se aos
dois testes de força muscular nos
MMII, por três examinadores, com
intervalo de no mínimo 1 minuto entre
eles em ambos os testes, e de no míni-
mo 15 minutos entre as medidas teste-
reteste. Nenhum dos voluntários teve
acesso ao tempo de cronometragem
dos testes. O teste de sentar e levantar
da cadeira foi realizado da mesma
maneira como no estudo piloto, já
descrito.
O teste de ponta do pé foi realizado
com o paciente de pé e descalço. A
mão direita permaneceu apoiada na
parede à frente, com semiflexão de
cotovelo, para auxílio na manutenção
do equilíbrio. O participante realizou
uma primeira flexão plantar até o
ponto de apoio das articulações
metatarso-falangeanas e a altura que
sua cabeça alcançou foi marcada pelo
examinador em uma haste de equi-
pamento fixado na parede. Em segui-
da, o participante realizou cinco
flexões plantares completas e conse-
cutivas o mais rápido possível, deven-
do sempre encostar a cabeça na haste
do equipamento. O examinador regis-
trou o tempo em segundos gasto para
a realização das cinco flexões plan-
tares após a demonstração do mesmo
e realização da primeira vez pelo par-
ticipante. Foi dado comando verbal
para início e final do teste e durante a
realização não foi dada qualquer
forma de incentivo.
Análise estatística
A estatística descritiva foi utilizada
para caracterizar a população estuda-
da. Os dados de tempo em segundos
para realização dos testes são apre-
sentados como média±desvio padrão.
Pereira et al. Avaliação de testes na doença arterial

A reprodutibilidade teste-reteste (intra-

18
TSL – Examinador 1 examinador) foi avaliada pela correlação
r = 0,916 de Pearson; e o grau de concordância
16
entre examinadores (inter-examinador)
foi avaliado pelo coeficiente de corre-
Tempo em segundos no reteste

14
lação intraclasse CCI(2,1). Para classificar
12
os resultados como estatisticamente
10 significativos foi estabelecido α≤5%. Foi
8
utilizado o pacote estatístico SPSS
versão 13.0 para análise dos dados.
6

2
RESULTADOS
Participaram do estudo 14 indi-
0
víduos, sendo 5 do sexo feminino e 9
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
do sexo masculino. A média de idade
Tempo em segundos no teste
dos participantes foi de 60,86±14,47
anos. Entre os 14 participantes, 7 apre-
sentavam acometimento bilateral, 4
TSL – Examinador 2
18 do MIE e 3 do MID.
r = 0,921
16 O teste senta-levanta alcançou alta
Tempo em segundos no reteste

reprodutibilidade inter-examinador,
14
com CCI de 0,904 (p=0,005) no teste
12 e 0,857 no reteste (p=0,005). No teste
10 e no reteste, o tempo mensurado pelo
examinador 1 foi 13,28±2,58 e
8
11,65±2,29 segundos, respectivamen-
6 te; os tempos correspondentes do
4 examinador 2 foram 13,31±2,29 e
11,59±2,10; e, pelo examinador 3, foi
2 de 12,62±2,12 e 11,71±2,14. A repro-
0 dutibilidade teste-reteste apresentou
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 correlações de Pearson superiores a 0,8
Tempo em segundos no teste para os três examinadores (Figura 1).
O teste de ponta do pé também
apresentou reprodutibilidade inter-
TSL – Examinador 3 examinador alta, sendo o CCI 0,824
18
r = 0,844 (p=0,005) no teste e 0,941 (p=0,005)
16 no reteste. O tempo médio em
Tempo em segundos no reteste

14 segundos medido pelo examinador 1

no teste e no reteste foi, respectiva-
12 mente, 5,48±1,55 e 4,85±1,58; pelo
10 examinador 2, 5,51±1,33 e 4,92±1,65;
8
e, pelo terceiro examinador, 5,51±1,64
e 5,13±1,69. A reprodutibilidade do
6 teste de ponta do pé para os três
4 examinadores é ilustrada na Figura 2.
2 A correlação de Pearson entre a
0
média dos três examinadores no teste
senta-levanta da cadeira e a média
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Tempo em segundos no teste dos três examinadores no teste ponta
do pé foi 0,651 (p=0,012) no teste e
0,609 (p=0,021) no reteste. A variância
Figura 1 Comparação das mensurações dos três examinadores entre o teste e o compartilhada (r²) foi 0,42 no teste e
reteste do TSL – teste senta-levanta 0,37 no reteste.

Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 228- 34 231

 10
TPP – Examinador 1
DISCUSSÃO
r = 0,782
9 Os resultados mostraram que o teste
Tempo em segundos no reteste

8 senta-levanta da cadeira e o teste

ponta do pé têm alta reprodutibilidade,
7
tanto intra quanto inter-examinador.
6 Quando comparados esses resultados
5 com os do estudo piloto, pode-se obser-
4 var que a reprodutibilidade do estudo
3 piloto foi menor. Essa diferença pode
estar relacionada ao fato de que os
2
examinadores poderiam ainda não
1 estar devidamente treinados para cro-
0 nometrar o tempo gasto pelo indivíduo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 na realização de cada teste. Além
Tempo em segundos no teste disso, no teste-reteste de ponta do pé
unipodálico realizado no piloto, com
o MID apoiado no solo, dois indivíduos
não completaram as cinco flexões
TPP – Examinador 2
10 plantares; e, com o MIE apoiado no
r = 0,765
9
solo, três indivíduos não completaram
o teste e dois o reteste. Com esses re-
Tempo em segundos no reteste

8 sultados do piloto, supôs-se que os

7 indivíduos que não conseguiram
6 realizar o teste ponta do pé unipo-
dálico podem ter apresentado deficit
5
de equilíbrio, daí as alterações intro-
4 duzidas no estudo oficial, passando o
3 teste ponta do pé para bipodálico.
Como o objetivo principal do teste não
2
era comparar desempenho dos dois
1 membros inferiores, essa mudança não
0 deveria interferir nos resultados1,3,4,5,12.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Na coleta de dados oficial, dos 14
Tempo em segundos no teste indivíduos com DAP que participaram
do teste-reteste de sentar-e-levantar da
cadeira, apenas um indivíduo relatou
dor, de intensidade leve, no lado es-
TPP – Examinador 3 r = 0,841
10
querdo do tórax; ele permaneceu sen-
tado até o alívio do sintoma relatado,
9
por aproximadamente 3 minutos, não
Tempo em segundos no reteste

8 havendo qualquer intercorrência.

7
O teste ponta do pé pode ter apli-
6 cação clínica direta na área da
5 angiologia, já que avalia a principal
4 musculatura acometida na DAP1,3,4,5,12.
3
Assim, verificar a confiabilidade desse
teste é uma das premissas que devem
2
ser analisadas antes de iniciar a aplicação
1 em uma população. Comparando os
0 dados de reprodutibilidade teste-reteste
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 do teste ponta do pé deste estudo com
Tempo em segundos no teste os da literatura, foram encontrados
resultados semelhantes. Haber et al.22
encontraram alta reprodutibilidade
Figura 2 Comparação das mensurações dos três examinadores entre o teste e o (CCI=0,88) em indivíduos saudáveis.
reteste do TPP – teste de ponta do pé Neste estudo, as correlações variaram

232 Fisioter Pesq. 2008;15(3)

2008;15( 3):228-34
Pereira et al. Avaliação de testes na doença arterial

de 0,765 a 0,841, dependendo do exa-
minador; porém, em todos a reproduti-
bilidade se manteve acima de 0,76,
mesmo tendo os voluntários alteração
de circulação periférica para a mus-
culatura do tríceps sural.
Ainda quanto ao teste de ponta do
pé, a reprodutibilidade inter-examinador
do reteste (CCI=0,94) em relação ao
teste (CCI=0,82) apresentou maior
valor. Isso pode ser explicado pelo fato
de, no momento do teste, o indivíduo
ter apresentado insegurança ou incô-
modo com a presença da haste sobre
a cabeça, levando maior tempo para
realizar as cinco flexões plantares
completas; e, no momento do reteste,
o indivíduo já estaria familiarizado
com a atividade a ser realizada. Pode-
se excluir a hipótese de que no reteste
os examinadores estariam mais treina-
dos com a cronometragem do tempo
gasto em relação ao teste, pois, se isso
fosse verdadeiro, algo semelhante teria
ocorrido com o teste senta-levanta
(CCI=0,857), o que não ocorreu.
Quando se comparam os resultados
obtidos neste estudo da reprodutibi-
lidade do teste senta-levanta com da-
dos da literatura, também se encontram
resultados semelhantes, com achados
de alta reprodutibilidade (correlações
teste-reteste e inter-examinador acima
de 0,8) em várias populações 23-25 .
Pode-se afirmar que o teste senta-
levanta demonstrou-se confiável
também na avaliação de indivíduos
com DAP.
Foi calculada a correlação entre o
teste senta-levanta da cadeira e o tes-
te ponta do pé, pelas médias dos
examinadores em ambos os testes,
com o objetivo de contrastar o grau
de associação entre os dois testes.
Com o resultado, foi possível observar
que há associação significante e mo-
derada (r>0,6, p<0,05) entre essas
medidas e que elas medem aspectos
semelhantes do desempenho relativo
à força muscular dos membros inferio-
res nessa população. Entretanto, ao se
observar a variância compartilhada
entre essas duas medidas (r²=0,42 no
teste, r²=0,37 no reteste), pode-se
dizer que cerca de 60% do desempe-
nho no teste senta-levanta não pode
ser explicado pelo desempenho obser-
vado no teste ponta do pé e vice-
versa. Esses resultados justificam a
avaliação específica da força mus-
cular em portadores de DAP quando
membros inferiores são considerados,
uma vez que o desempenho desses
membros pode estar comprometido de
forma distinta.
CONCLUSÃO
Após a aplicação dos testes senta-
levanta da cadeira e de ponta do pé,
pode-se concluir que ambos são repro-
dutíveis e viáveis na prática clínica
na avaliação da força muscular dos
MMII em portadores de DAP, uma vez
que os testes avaliam musculaturas dis-
tintas. Embora tais testes tenham de-
monstrado ser confiáveis, ainda é
necessário avaliar se são sensíveis a
alterações que porventura venham a
ocorrer durante o processo natural de
evolução da patologia, ou se podem
ser instrumentos viáveis para avalia-
ção e acompanhamento do tratamento
oferecido a esses pacientes. Portanto,
futuros estudos são necessários para
responder tais questões.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.235-9, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Efeitos da fisioterapia respiratória sobre a pressão arterial em

recém-nascidos pré-termo
Effects of chest physiotherapy on blood pressure in preterm newborns
Carla Marques Nicolau1, Mário Cícero Falcão2

Estudo desenvolvido no Depto. R ESUMO : Oscilações na pressão arterial (PA) sistêmica são diretamente
de Pediatria da FMUSP – proporcionais às oscilações do fluxo sangüíneo cerebral nos prematuros, mas
Faculdade de Medicina da são escassos os estudos acerca do efeito dos procedimentos fisioterapêuticos
Universidade de São Paulo, São sobre a PA. Este estudo investigou a repercussão desses procedimentos e da
Paulo, SP, Brasil aspiração endotraqueal na pressão arterial em recém-nascidos pré-termo (RNPT)
1 na primeira semana de vida. Foram estudados 42 RNPT com peso de nascimento
Fisioterapeuta Ms. do Instituto menor que 1.500 gramas em ventilação mecânica. A PA foi mensurada em
da Criança do Hospital das três momentos: antes da fisioterapia (A), imediatamente após os procedimentos
Clínicas da FMUSP
fisioterapêuticos (B) e imediatamente após a aspiração endotraqueal (C). Os
2
Prof. Dr. Colaborador de dados coletados foram analisados estatisticamente, com nível de signficância
Neonatologia no Depto. de fixado em p<0,05. Os 42 RNPT tinham idade gestacional média de 29,58±2,16
Pediatria da FMUSP semanas e peso médio ao nascer 1012,68±274,16 g, com predominância do
sexo feminino (57,1%) e da doença das membranas hialinas (90,4%). As médias
ENDEREÇO PARA das variáveis estudadas, respectivamente pressão arterial sistólica, diastólica
CORRESPONDÊNCIA e (média), em mmHg, foram: momento A, 71,32 x 40,56 (53,04); momento B,
69,93 x 39,41 (51,98); e momento C, 74,29 x 43,75 (54,82). A PA dos recém-
Carla M. Nicolau nascidos permaneceu dentro dos valores fisiológicos após os procedimentos
R. Fidalga 764 Vila Madalena fisioterapêuticos e de aspiração, portanto as intervenções fisioterapêuticas
05432-000 São Paulo SP realizadas não podem ser consideradas prejudiciais para os RNPT; a aspiração
e-mail: endotraqueal teve maior influência nas oscilações da PA.
carla.nicolau@icr.usp.br
DESCRITORES: Modalidades de fisioterapia; Monitoramento; Prematuro; Pressão
arterial; Terapia intensiva neonatal

ABSTRACT: Blood pressure (BP) oscillations in premature newborns are directly

related to cerebral blood flow, but few studies assess the effects of standard
physical therapy procedures on their BP. The aim of this study was to analyse
the effects of respiratory physiotherapy and endotracheal suctioning on
premature newborn BP during the first week of life. Forty-two preterm newborns
with mean birth weight of 101.68±274.16 g, mean gestational age 29.58±2.16
weeks, and receiving mechanical ventilation were studied; they were mostly
female (57.1%) and presented hyaline membrane disease (90.4%). BP
measurements were carried out at three moments: before (A) and after
physiotherapy (B), and after endotracheal suctioning (C). Data were statistically
analysed and significance level set at p<0.05. Mean values found for systolic,
diastolic, and (average) BP in mmHg were: moment A, 71.32 x 40.56 (53.04);
moment B, 69.93 x 39.41 (51.98); and moment C, 74.29 x 43.75 (54.82).
Newborn BP thus remained within physiological values both after physiotherapy
procedures and suctioning, hence these may be said to be harmless;
APRESENTAÇÃO endotracheal suctioning had a higher influence on premature newborn BP
nov. 2007 oscillations.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Blood pressure; Infant, premature; Intensive care, neonatal;
ago. 2008 Monitoring; Physical therapy modalities

Fisioter Pesq. 2008;15(3):235-9 235

 INTRODUÇÃO
A melhoria da assistência pré-natal,
métodos mais eficazes de monitorar
as condições fetais, além dos avanços
da nutrição, da ventilação mecânica
e da terapêutica com o surfactante
exógeno vêm contribuindo para o
aumento das taxas de sobrevida entre
os recém-nascidos com peso de nasci-
mento e idades gestacionais cada vez
menores1. Como conseqüência, conco-
mitantemente, houve um crescimento
da ocorrência de seqüelas e disfunções
na evolução desses recém-nascidos
(RN), gerando preocupações com a
qualidade de vida e o desenvolvimento
dos recém-nascidos pré-termo (RNPT).
Uma das principais características
do RNPT é a instabilidade dos sistemas
de controle hormonal e neurogênico.
Dependendo de sua idade gestacional,
peso de nascimento e dos fatores que
atuaram durante sua vida intra-uterina,
esses RN podem apresentar maior risco
de distúrbios durante o período neona-
tal e seqüelas que poderão comprome-
ter seu desenvolvimento2,3. Dentre as
complicações neonatais apontadas
como possíveis fatores de risco, citam-
se a asfixia perinatal, as infecções, o
uso de ventilação mecânica e a hemor-
ragia peri-intraventricular.
As lesões cerebrais no RNPT são
múltiplas, e a hemorragia peri-
intraventricular (HPIV) permanece
como a lesão mais descrita e conhe-
cida, principalmente a da matriz ger-
minativa, podendo evoluir, nos casos
mais graves, para sangramento para
dentro do sistema ventricular adjacen-
te ou para a substância branca peri-
ventricular. O risco de ocorrência
dessas morbidades é inversamente
relacionado com o peso de nasci-
mento e a idade gestacional4.
É bem conhecido o fato de que a
HPIV ocorre com maior freqüência nas
primeiras 72 horas de vida nos RNPT
com peso de nascimento inferior a
1.500 gramas. Várias alterações na
matriz germinativa podem determinar
a origem dos processos hemorrágicos.
Uma das alterações mais estudadas são
as do fluxo sangüíneo cerebral – flutua-
ção, aumento e diminuição –, uma vez
que os RNPT apresentam falha na auto-
regulação, ficando passivamente ex-
236 Fisioter Pesq. 2008;15(
2008;15(3)
3):235-9
postos às variações da pressão arterial
sistêmica, o que aumenta as chances
de sangramento na tênue rede capilar
da matriz germinativa5,6.
As oscilações na pressão sangüínea
arterial são muito freqüentes e estão
relacionadas à manipulação excessi-
va do RN, cuidados básicos concomi-
tantes com inadvertidos estímulos
nocivos, aspiração de secreções e ou-
tros procedimentos médicos, de enfer-
magem e de fisioterapia.
As manobras específicas de fisiote-
rapia respiratória e a aspiração endo-
traqueal são procedimentos realizados
rotineiramente nas unidades neonatais
em recém-nascidos submetidos à ven-
tilação mecânica com o objetivo de
prevenir e/ou tratar complicações pul-
monares; entretanto, são escassos os
estudos que comparam os efeitos
fisiológicos dos procedimentos fisiote-
rapêuticos e de aspiração endo-
traqueal nessa população específica7,8.
A determinação da pressão arterial
é indispensável e deve ser realizada
freqüentemente nos RNPT sob cuida-
dos intensivos, já que as oscilações
na pressão arterial sistêmica são
diretamente proporcionais às oscila-
ções do fluxo sangüíneo cerebral nos
prematuros, pela falha do mecanismo
de auto-regulação, e estão significa-
tivamente associadas ao desenvolvi-
mento da HPIV9.
Um programa de tratamento fisiote-
rapêutico bem elaborado, respeitando
a fisiologia e fisiopatologias do RNPT
de alto risco, pode prevenir alguns dos
fatores que contribuem para o sangra-
mento, uma vez que reduz os epi-
sódios de hipoxemia causadas pelo
acúmulo de secreção e suas complica-
ções, bem como reduz o tempo de
ventilação mecânica.
Por outro lado, a utilização de
técnicas fisioterapêuticas inadequadas
e sua conseqüente influência na esta-
bilidade clínica geral e nas flutuações
do fluxo sangüíneo cerebral podem
aumentar a vulnerabilidade do RNPT
à HIPV.
O objetivo deste estudo foi avaliar
a influência da fisioterapia respiratória
e da aspiração endotraqueal sobre a
pressão arterial sistêmica em RNPT
submetidos à ventilação mecânica na
primeira semana de vida.
METODOLOGIA
O estudo do tipo transversal foi
conduzido de forma prospectiva, no
Berçário Anexo à Maternidade do
Hospital das Clínicas da FMUSP. Os
recém-nascidos pré-termo (idade
gestacional inferior a 37 semanas)
foram incluídos após o consentimento
dos pais. Este estudo foi aprovado pela
Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa da instituição.
Foram incluídos 42 RNPT de ambos
os sexos com peso de nascimento me-
nor que 1.500 gramas que estavam em
ventilação mecânica durante a primeira
semana de vida. Foram excluídos os
recém-nascidos portadores de malfor-
mações congênitas graves, com sín-
dromes genéticas, além das situações
clínicas em que a fisioterapia respi-
ratória era contra-indicada (pneumotó-
rax não drenado, hipertensão pulmo-
nar, persistência de canal arterial e
coagulopatias).
O estudo foi desenvolvido no
período de fevereiro de 2003 a setem-
bro de 2004, preenchendo-se um for-
mulário para cada recém-nascido
incluído, por meio da consulta de seus
prontuários, sendo coletadas as seguin-
tes informações: data de nascimento,
tipo de parto, sexo, idade gestacional
(em semanas), peso de nascimento (em
gramas), Boletim de Apgar de 1o , 5o o
e 10o o minutos de vida, escore Crib
(Clinical Risk Index for Babies) e os
diagnósticos clínicos, com ênfase nas
afecções respiratórias.
Os valores da pressão arterial
sistêmica foram determinados pela
medida de pressão arterial não-
invasiva – método oscilométrico com
manguito próprio – pelo sistema de
monitorização de sinais vitais DX
2010–LCD (Dixtal Biomédica).
Os procedimentos utilizados com-
preenderam a associação entre os pro-
cedimentos fisioterapêuticos específicos
– como o posicionamento em decúbitos
lateral direito e esquerdo, a vibração
manual, os exercícios de mecânica
respiratória de apoio diafragmático –
Nicolau & Falcão Fisioterapia em recém-nascidos pré-termo

e o procedimento de aspiração endo- Tabela 1 Características da população estudada (n=42)

traqueal. Segundo a normatização da
instituição, precedeu ao procedimento Idade gestacional (semanas) 29,58±2,16
de aspiração o aumento da fração Peso de nascimento (gramas) 1012,68±274,16
inspirada de oxigênio em 10%. Sexo n(%)
Os valores da pressão arterial foram Feminino 24 (57,1%)
registrados antes do início de cada Masculino 18 (42,9%)
sessão de fisioterapia (momento A). Os Adequação nutricional n(%)
RNPT receberam os procedimentos Adequado para a idade gestacional 33 (78,5%)
fisioterapêuticos por um período máxi- Pequeno para a idade gestacional 9 (21,5%)
mo de 10 minutos. As mesmas variáveis
Apgar 5º minuto <5 n(%) 3 (7,1%)
foram novamente mensuradas imedia-
tamente após os procedimentos fisio- Afecção respiratória n(%)
terapêuticos (momento B) e após o Doença das membranas hialinas 38 (90,4%)
procedimento de aspiração endo- Síndrome do pulmão úmido 4 (9,6%)
traqueal (momento C). Em cada Uso de surfactante exógeno n(%) 37 (88%)
recém-nascido estudado foram efetua- Modo ventilatório n(%)
das seis sessões de fisioterapia, duas Ventilação mandatória intermitente 42 (100%)
vezes ao dia. As variáveis estudadas
foram controladas nas seis sessões de
fisioterapia. A coleta de dados foi Tabela 2 Médias ± desvio padrão da pressão arterial sistêmica da população
realizada entre o 3o e o 7o dia de vida, estudada, segundo o momento avaliado
que compreende o período mais crítico Momento
da evolução dos RNPT, justificando a Pressão (mmHg)
Antes (A) Pós-fisioterapia (B) Pós-aspiração (C)
escolha da primeira semana de vida
PAS 71,32r12,07 69,93r10,51 74,29r12,85
como critério de inclusão.
PAD 40,56r12,54 39,41r10,37 43,75r11,18
O tamanho da amostra foi calcula-
PAM 53,04r11,73 51,98r9,58 54,82r11,32
do considerando-se detectar uma
diferença de aproximadamente 10% PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; PAM = pressão arterial média
nas médias da pressão arterial sistê-
mica (sistólica, diastólica e média). A variação das médias dos parâme- feminino e masculino; também não
Para um alfa de 5% e um poder de tros estudados (pressão arterial sistó- foram observadas diferenças estatistica-
teste de 80%, o n calculado foi de 40 lica, diastólica e média) de acordo mente significantes conforme a idade
recém-nascidos. com o momento analisado são apre- gestacional nem o peso de nascimento.
sentadas na Tabela 2. A variação das médias das pressões
Inicialmente, os dados foram subme-
tidos à análise descritiva, avaliando- As análises da pressão arterial sistê- sistólica, diastólica e média, segundo a
se a distribuição de cada variável mica não mostraram variação signifi- idade gestacional e o momento estuda-
estudada. Os dados nominais foram cante na comparação entre os sexos do, é apresentada nos Gráficos 1 a 3.
descritos em termos de porcentagens
e proporções. A comparação de cada 100
Fig 1: Médias da pressão arterial sistólica, de acordo com a idade gestacional.
variável estudada de acordo com o 90
86,83
momento avaliado e a evolução entre 80 77,57
75,22 75,33
as sessões foi feita pelo teste de medi- 70 71,47
68,73
72,13
68,63
das repetidas Anova one-way para a
PAS (mmHg)

60
análise de variância. Os resultados 50
foram considerados estatisticamente 40
significantes quando os valores de p 30
eram <0,05. Os dados foram processa-
20
dos no programa Sigma Stat10.
10
0

RESULTADOS 25 27 28 29 30
Idade gestacional (semanas)
31 32 33

Em cada recém-nascido foram avalia-

A B C
das seis sessões de fisioterapia, totali-
zando 252 sessões. As características
da população estudada estão ilustra- Gráfico 1 Médias da pressão arterial sistólica nos três momentos avaliados,
das na Tabela 1. segundo a idade gestacional

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :235-9 237

 60 Os valores normais da pressão
arterial sistêmica se modificam con-
50 Fig 2: Médias da pressão arterial diastólica de acordo com a idade gestacional.
47,27 47,61 46,58 forme a faixa etária; no caso dos
42,76 41,43 42,9 42,54
40 41,33 recém-nascidos, considera-se a faixa
PAD (mmHg)

de normalidade da pressão arterial sis-

30
tólica os valores entre 50 e 80 mmHg,
20 da pressão arterial diastólica entre 30
e 45 mmHg e, da pressão arterial
10
média, entre 50 e 65 mmHg13,14,15.
0
Os resultados mostram que os va-
25 27 28 29 30 31 32 33
lores pressóricos médios permanece-
Idade gestacional (semanas)
ram dentro dos intervalos dos valores
A B C considerados fisiológicos, não alcan-
çando significância estatística na com-
Gráfico 2 Médias da pressão arterial diastólica nos três momentos avaliados, paração entre os momentos antes (A)
segundo a idade gestacional e imediatamente após a fisioterapia
(B). Esses resultados mostram que as
70
intervenções fisioterapêuticas realiza-
64,5
60 Fig 3: Médias da pressão arterial média de acordo com a idade gestacional.
57,73
das não podem ser consideradas preju-
56,72 57
53,14 51,5 53,07 52,8 diciais para os RNPT, podendo-se
50
deduzir que os procedimentos fisiote-
PAM (mmHg)

40 rapêuticos estudados não exerceram

30
20
10
0 Também não foram observadas
25 27
Gráfico 3 Médias da pressão arterial média nos três momentos avaliados,
segundo a idade gestacional
DISCUSSÃO E
CONCLUSÃO
O contínuo desenvolvimento da
fisioterapia neonatal no Brasil, como
vem ocorrendo em centros mais desen-
volvidos, tem otimizado a utilização
de recursos terapêuticos e de padrões
de eficiência no tratamento intensivo,
colaborando para a redução do tempo
de hospitalização, dos custos e da
morbidade dos recém-nascidos em
terapia intensiva.
A assistência fisioterapêutica ao
recém-nascido apresenta característi-
cas próprias referentes ao peso, à ima-
turidade e às doenças prevalentes
nessa população. Essas particularida-
des envolvem dificuldades que exi-
gem cuidados especiais no que diz
respeito aos recursos fisioterapêuticos.
28 29 30 31 32
Idade gestacional (semanas)
A B C
Inúmeros fatores intra- e extravas-
culares podem concorrer para o sangra-
mento ou o aumento deste, dentre os
quais, as convulsões, os episódios de
apnéia e hipoxemia, a persistência do
canal arterial, a ventilação mecânica
e, possivelmente, certos procedimen-
tos, como a aspiração traqueal e a
fisioterapia respiratória5,11.
Foram selecionados como parâme-
tros estudados os valores da pressão
arterial sistólica, diastólica e média
por serem representativos das oscilações
do fluxo sangüíneo cerebral nos pre-
maturos, pela deficiência do mecanis-
mo de auto-regulação, significativa-
mente associadas ao desenvolvimento da
HPIV. Nesse sentido, a mensuração da
pressão sangüínea faz-se imprescindível,
para verificar a influência dos procedi-
mentos fisioterapêuticos aqui utilizados
e do procedimento de aspiração, sobre
o fluxo sangüíneo cerebral9,12.
influência sobre a hemodinâmica
cerebral e, portanto, não contribuíram
para a ocorrência de eventos hemor-
rágicos.
33 diferenças estatisticamente significan-
tes na comparação entre os momentos
antes (A) e imediatamente após a
aspiração endotraqueal (C); apesar
disso, verificou-se oscilação maior dos
valores pressóricos com a aspiração
endotraqueal, com aumentos médios
de mais de 2 mmHg nas pressões
sistólica e média e aumento de mais
3 mmHg na pressão arterial diastólica.
Gronlund et al. 16 sugerem que
aumentos nas pressões sistólica, dias-
tólica e média estão significativamente
associados ao desenvolvimento da
HPIV em recém-nascidos pré-termo.
Tsuji et al.17 mostraram como o aumen-
to da pressão arterial média estava
associado às variações da oxigenação
intravascular cerebral em prematuros
criticamente doentes.
Estes resultados permitem dizer que
o procedimento de aspiração endo-
traqueal e/ou de vias aéreas superiores
provoca oscilações significantes em
todas as variáveis da pressão arterial,
ratificando que esse procedimento
deve ser empregado somente quando
estritamente necessário e não deve
fazer parte rotineira do atendimento
fisioterapêutico.

238 Fisioter Pesq. 2008;15(

2008;15(3)
3):235-9
Nicolau & Falcão Fisioterapia em recém-nascidos pré-termo

Resultados semelhantes são relata-
dos por Perlman e Volpe18, Shah et al.19
e Segar et al.20, admitindo que os efei-
tos cardiovasculares da aspiração en-
dotraqueal não sejam somente uma
resposta fisiológica à hipoxemia. As
alterações da pressão arterial e do
ritmo cardíaco parecem ser medidas
pelo sistema nervoso autônomo pela
estimulação dos receptores simpáticos
e parassimpáticos localizados nas vias
aéreas proximais pelo catéter de aspi-
ração. A ativação dos primeiros resul-
taria em vasoconstrição periférica e
aumento da pressão arterial, enquanto
as bradiarritmias seriam decorrentes
da estimulação do sistema parassim-
pático. Essas respostas são críticas no
período neonatal, em particular nos
RNPT, já que nesses pacientes a irri-
gação do cérebro torna-se “pressão
passiva” em conseqüência da falta de
auto-regulação do fluxo sangüíneo.
Concluindo-se, na população estu-
dada, a pressão arterial sistêmica (sis-
tólica, diastólica e média) perma-
neceu dentro de valores fisiológicos
após os procedimentos fisioterapêu-
ticos e de aspiração endotraqueal. O
procedimento de aspiração teve maior
influência nas oscilações da pressão
arterial sistêmica do que os procedi-
mentos fisioterapêuticos.

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Fisioter Pesq. 2008;15(3) :235-9 239

 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.240-7, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Há correlação entre o nível de atividade auto-referido e desempenho físico

observado em mulheres idosas?
Is there a correlation between self-reported level of activity and observed physical
performance in elderly women?
Renata Marinho Pereira1, Silvio Lopes Alabarse2, Renata Cereda Cordeiro3

Estudo desenvolvido no Depto. RESUMO: Este estudo visou verificar se havia associação entre o nível de atividade
de Medicina Preventiva da físico-funcional auto-referido e o desempenho físico de idosas em centro de
EPM/Unifesp – Escola Paulista reabilitação. Foram selecionadas 37 mulheres idosas (com em média 72,7±5,9
de Medicina da Universidade anos) pelas fichas de admissão em serviço de atividade física de um centro de
Federal de São Paulo, São referência em reabilitação. Para a avaliação do nível de atividade física auto-
Paulo, SP, Brasil referido empregou-se o Perfil de Atividade Humana (PAH); na observação direta
1 de desempenho físico aplicaram-se os testes de caminhada em 6 minutos (TC6’)
Fisioterapeuta especializada e levantar da cadeira em 30 segundos (TSL30”). Foi encontrada correlação
em Reabilitação Gerontológica
positiva fraca (r=0,41) e estatisticamente significante (p=0,01) entre os valores
2
Educador físico Ms. do PAH e o TC6’; e uma tendência de associação entre a classificação do
nível de atividade e a variável categórica TC6’ (p=0,08). Também foi encontrada
3
Fisioterapeuta Ms. correlação positiva fraca (r=0,36) e estatisticamente significante (p=0,02) entre
Coordenadora do Setor de o PAH e o TSL30”. Pode-se afirmar que o auto-relato de nível de atividade
Reabilitação Gerontológica do física das idosas estudadas correlaciona-se, porém fracamente, ao desempenho
Lar Escola São Francisco, físico observado. Sugerem-se novas pesquisas com amostras representativas
vinculado à EPM/Unifesp da população idosa em uma comunidade, não apenas de pacientes de centro
de reabilitação, para averiguar possíveis tendências à subestimação ou
ENDEREÇO PARA superestimação do nível de atividade física em avaliações auto-referidas.
CORRESPONDÊNCIA
DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Atividades cotidianas; Idoso;
Renata M. Pereira Mulheres
R. Paula Ney 705 ap.1001
Aldeota ABSTRACT: The aim of the study was to verify the degree of association between
60140-200 Fortaleza CE self-reported level of physical activity and observed physical performance of
e-mail: aged women. Thirty-seven women (mean aged 72.7±5.99 years old) were
renatafisio2005@yahoo.com.br selected by looking up admission records in a reference centre for physical
rehabilitation. The Human Activity Profile (HAP) was used to measure activity
APRESENTAÇÃO level; and, for direct observation of physical performance, the six-minute walk
nov. 2007 test (6MWT) and the 30-second chair-stand test were applied. A statistically
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO significant (p=0.01), weak positive correlation (r=0.41) was found between
ago. 2008 HAP scores and 6MWT values; and an association trend was noticed between
the classification of activity level and the 6MWT variable (p=0.08). Also, a
significant (p=0.02), weak positive correlation (r=0.36) was found between
HAP scores and results of the 30-second chair stand test. It may be said there
is a correlation, though weak, between self-reported and observed levels of
physical performance among the elderly here studied. Further research should
address aged community dwellers – not only rehabilitation patients – in order
to assess a possible under or overestimation of the physical activity level in
self-reported evaluations.
KEY WORDS: Activities of daily living; Aged; Task performance and analysis;
Women

240 Fisioter Pesq. 2008;15(3):240-7

2008;15(3)
Pereira et al.
INTRODUÇÃO
O crescimento da população de
idosos é um fenômeno mundial e está
ocorrendo a um nível sem preceden-
tes. Considerando a continuidade das
tendências das taxas de fecundidade
e longevidade da população brasileira,
as estimativas para os próximos 20
anos indicam que a população idosa
poderá exceder 30 milhões de pessoas,
chegando a representar quase 13% da
população1.
O envelhecimento é conceituado
como um processo dinâmico e pro-
gressivo, em que ocorrem alterações
morfológicas e bioquímicas no orga-
nismo, tornando-o mais suscetível às
agressões intrínsecas e extrínsecas que
culminam na morte2. As alterações es-
truturais e funcionais, embora variem
individualmente, são encontradas em
todos os idosos e próprias do processo de
envelhecimento normal3. O envelheci-
mento biológico resulta em inevitável
diminuição da capacidade fisiológica.
O declínio dos principais sistemas do
organismo (cardiovascular, metabólico,
respiratório e neuromuscular) contribui
para fraqueza, fadiga e movimentos mais
lentos, tidos como os principais marca-
dores do envelhecimento4. A proporção
de massa muscular no adulto jovem,
que chega a 19%, cai para 12% no
idoso. A sarcopenia (perda de massa
muscular ligada ao envelhecimento)
é associada a níveis restritos de ati-
vidade, redução do metabolismo basal
e da força muscular5. Esta atinge mais
precocemente seu auge nas mulheres,
em quem a perda de força também se
inicia antes da dos homens. Apesar
dessas diferenças, o decréscimo da for-
ça muscular, ao longo do envelheci-
mento, parece ser equivalente para
ambos os sexos6.
A capacidade de pessoas idosas de
realizar atividades aeróbicas, como
andar e correr, é adversamente afeta-
da pelo declínio do consumo máximo
de oxigênio (VO2máx.), de cerca de 0,5
a 1,0% ao ano. Em indivíduos sau-
dáveis e sedentários, o VO2máx diminui
1,3 l/min nas mulheres e 2,0 l/min em
homens dos 25 aos 85 anos7. A regres-
são do VO2máx ao longo da vida corres-
ponde à perda progressiva da capaci-
dade de trabalho e de engajamento
em uma diversidade de tarefas mo-
toras. Muitos indivíduos sedentários
entre 65 e 85 anos, período em que
ocorrem perdas mais severas, podem
atingir níveis críticos de consumo má-
ximo de oxigênio, inviabilizando a
autonomia motora. Em síntese, a
diminuição do VO2máx no decorrer do
envelhecimento advém da diminuição
da freqüência cardíaca máxima, da
massa muscular, da capacidade de
redirecionamento do fluxo sangüíneo
e da capacidade dos músculos de
utilizar o oxigênio8. O consumo de oxi-
gênio reflete-se na habilidade de idosos
saudáveis em realizar atividades da vi-
da diária, como transferências da cama
para a cadeira, ir ao banheiro, vestir-
se, tomar banho, preparar refeições e
caminhar 9. Assim, a manutenção da
capacidade aeróbica é o maior con-
tribuinte para a manutenção da inde-
pendência funcional em idosos10.
Define-se capacidade funcional
(CF) como “o grau de preservação da
habilidade em executar, de forma
autônoma e independente, as ativida-
des básicas de vida diária (de auto-
cuidado) e instrumentais de vida diária
(mais complexas, auxiliares), depen-
dentes de habilidades físicas e
mentais”11. CF surge então como um
novo conceito ou paradigma de saúde,
marcado pelo fato de o declínio
funcional constituir forte preditor de
mortalidade entre idosos12,13. Conside-
rando-se a relevância da avaliação da
CF, fundamentada nos conceitos de
funcionalidade e saúde introduzidos
pela Organização Mundial de Saúde,
têm sido criados instrumentos padroni-
zados e psicometricamente rigorosos
para descrever adequadamente a ca-
pacidade funcional de populações
específicas de idosos (em hospitais,
instituições de longa permanência,
comunidade, ambulatórios) 14 . Um
desses instrumentos é o Perfil de Ativi-
dade Humana (PAH)14, de auto-relato
das atividades físicas. O objetivo deste
trabalho foi verificar em que medida
o nível de atividade físico-funcional
auto-referido no PAH se relaciona com
o desempenho físico de idosas nos
testes de caminhada de 6 minutos e de
levantar da cadeira em 30 segundos.
Atividade e desempenho físico de idosas
METODOLOGIA
Este é um estudo do tipo descritivo,
exploratório, de corte transversal. Para
localização das participantes, foram
levantadas as fichas de avaliação de
pacientes encaminhados para o Setor
de Atividade Física Adaptada do Cen-
tro de Reabilitação Lar Escola São
Francisco, vinculado à Unifesp.
Foram incluídas no estudo mulheres
com idade igual ou maior de 60 anos,
admitidas no serviço no período de
maio de 2006 a janeiro de 2007, so-
mando um total de 37 idosas. A
amostra foi pois não-probabilística,
consecutiva, respeitando-se a ordem
de chegada ao serviço. Os indivíduos
do sexo masculino foram excluídos
por sua ínfima ocorrência na amostra
(três). Essa decisão tem por funda-
mento os achados de Bennell et al.15,
de que mulheres com osteoartrite
(OA) de joelhos tenderam a menores
escores no Perfil de Atividade Huma-
na (PAH) que os homens (cujos escores
entre aqueles com e sem a doença não
diferiram significantemente, ao con-
trário das mulheres). Sabendo-se ser o
PAH menos sensível em homens do que
em mulheres e discriminativo em
relação ao sexo16, isso implicaria con-
trole dessa variável e o número exíguo
de homens não permitiria conduzir
análise estatística.
Todos os dados utilizados neste
estudo foram extraídos da avaliação
de triagem que separaria os partici-
pantes para ingresso nos seus respecti-
vos grupos de atendimento (iniciante,
intermediário e avançado), planejados
de acordo com as habilidades físicas
de cada grupo. Todas as pacientes
encontravam-se pois em fase de
“reabilitação preventiva”. Foram
utilizadas apenas informações coleta-
das em prontuários, todas obtidas
previamente por avaliadores fisiote-
rapeutas treinados para a aplicação dos
testes de desempenho e dos questio-
nários. Além dos dados destes últimos,
foram coletados dados de identifica-
ção e clínicos de doenças auto-
referidas: dor no peito, dor no corpo
inteiro, dor na coluna, reumatismos,
diabetes, hipertensão, dislipidemia,
obesidade, quedas, fraqueza, proble-
mas de visão e de audição.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :240-7 241
 Perfil de Atividade Humana (PAH)
O PAH é um questionário utilizado
na avaliação do nível funcional e de
atividade física, tanto para indivíduos
saudáveis, em qualquer faixa etária,
quanto para aqueles com algum grau
de disfunção14. É composto de 94 itens,
de atividades rotineiras de variados
níveis funcionais, ordenados de acordo
com o custo energético: os de menor
numeração demandam menor gasto
energético, os de numeração mais
alta, maior gasto energético. Para
cada item, há três respostas possíveis:
“ainda faço”, “parei de fazer”, ou
“nunca fiz”, sendo que esta última não
é computada em qualquer escore ou
classificação. A ampla variação dos es-
cores, contemplando atividades das
mais básicas às mais avançadas em ter-
mos de aptidão física, é uma caracte-
rística que evita efeitos chão-e-teto17.
Para pontuação, é obtido o escore má-
ximo de atividade (EMA), represen-
tado pela atividade de maior consumo
de oxigênio que o indivíduo ainda
realiza 18. Em seguida, calcula-se o
escore ajustado de atividade (EAA),
subtraindo-se do último item cuja
resposta é “ainda faço” o número de
atividades que ele parou de fazer,
anteriores ao item que o indivíduo ain-
da faz14 (assim, o escore máximo seria
94, ou seja, atividade física máxima,
e o mínimo, zero). O EMA é conside-
rado uma medida do nível de ativida-
de física, enquanto EAA, uma medida
de funcionalidade física18. O EAA for-
nece uma estimativa mais precisa das
atividades diárias, pois representa o
nível médio de equivalente metabóli-
co gasto em um dia típico. A classifi-
cação é obtida pelo número do EAA,
sendo o sujeito considerado ativo
(EAA>74), moderadamente ativo
(53≤EAA≤74) ou prejudicado (EAA<53)14.
Teste da caminhada
em 6 minutos
A principal indicação do teste da
caminhada em 6 minutos (TC6’) é me-
dir a resposta à intervenção medica-
mentosa em pacientes com doença
cardíaca ou pulmonar moderada a
severa, mas também tem sido utiliza-
do como medida da CF, bem como
242 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
2008;15(3):240-7
prognóstico de morbidade e mortali-
dade19. Esse protocolo analisa a via de
transferência de energia predominan-
temente aeróbica, pois considera-se o
sistema aeróbico como de longo prazo
e baixa intensidade, em que o consu-
mo de oxigênio aumenta exponencial-
mente durante os primeiros minutos do
exercício para atingir um platô entre
o terceiro e o quarto minutos em ativi-
dade física estável20.
Este teste foi aplicado em um cor-
redor onde eram marcados 15 metros
de comprimento, delimitados por dois
cones, com placas fixas na parede a
cada metro. Explicava-se às pacientes
que o objetivo do teste era verificar o
máximo que elas poderiam andar
durante 6 minutos. Elas então eram
instruídas a caminhar na área demar-
cada, no próprio passo, tentando andar
o máximo possível19. A cada minuto o
avaliador encorajava as participantes
com frases como: “você está indo
bem” ou “continue assim, bom traba-
lho”21, somente observando-as, sem
caminhar ao lado das avaliadas para
não haver influência na realização do
teste. O tempo era marcado com um
cronômetro pelo avaliador que anota-
va o número de voltas e ao final
calculava a distância caminhada.
Para encontrar o valor predito para
cada paciente, foi utilizada a equação
de referência para o TC6’ para
mulheres22: distância predita = (2,11 x
alturacm) – (2,29 x pesokg) – (5,78 x
idade) + 667m. De acordo com Enright
et al.21, foi considerada nota de corte
o limite mais baixo de normalidade,
que é de aproximadamente 75% do
valor predito.
Teste de levantar
da cadeira em 30 segundos
Esse teste é uma alternativa prática
para medir indiretamente a força dos
membros inferiores devido à correla-
ção moderadamente alta com o teste
de uma repetição máxima no leg press
em homens (0,78) e mulheres (0,71)23.
Avalia a potência e capacidade anae-
róbica alática, que representa ativida-
de de alta intensidade e curta duração
(até 30 segundos), mas que exige es-
forço máximo e necessita de uma libe-
ração quase imediata de energia.
Assim, esse teste de campo prático é
destinado a avaliar a capacidade de
transferência dessa energia imediata24.
A paciente avaliada sentava-se
com a coluna reta, os pés apoiados
no chão e os braços cruzados contra o
tórax em uma cadeira sem braços, que
devia estar encostada em uma parede.
Após o sinal do avaliador, a paciente
devia levantar-se, ficando totalmente
de pé, retornando em seguida à posi-
ção sentada e repetindo o movimento.
Todas eram encorajadas a levantar-se
completamente o maior número pos-
sível de vezes durante 30 segundos23.
Jones et al. 23 calcularam a média
de repetições de acordo com a faixa
etária e com o nível de atividade física
dos pacientes. Estratificaram sua amos-
tra da seguinte forma: de 60 a 69 anos,
a média foi de 14±2,4 repetições; de
70 a 79 anos foi de 12,9±3,0; e de 80
a 89 anos, de 11,9±3,6. Os pacientes
mais ativos apresentaram média de
13,3 ± 2,8 e os menos ativos média
de 10,8±3,6 repetições.
Análise estatística
As variáveis categóricas foram des-
critas em freqüências absolutas e rela-
tivas; as quantitativas de distribuição
normal foram descritas por média e
desvio padrão, enquanto as de dis-
tribuição assimétrica, como mediana
e intervalo interquartil. O teste de
Kolmogorov-Smirnov foi utilizado
para verificar a de normalidade de
variáveis quantitativas25. A análise de
correlação linear (com IC=95%) foi
efetuada utilizando-se o coeficiente de
correlação de Pearson26. Correlações
abaixo de 0,3 foram consideradas
inexistentes; entre 0,3 e 0,5, fracas;
entre 0,5 e 0,7, moderadas; e, acima
de 0,7, correlações fortes. Intervalos de
confiança de 95% foram calculados
para o coeficiente de correlação de
Pearson segundo a transformação Z de
Fisher27.
Para testar associação entre duas
variáveis categóricas em tabelas de
contingência maiores que 2x2, uti-
lizou-se o teste exato de Fisher-
Freeman-Halton, uma generalização
do teste exato de Fisher28.
Pereira et al. Atividade e desempenho físico de idosas

Todas as probabilidades de signifi- média

média mediana
mediana
10
10
cância (valores de p) foram do tipo
bilateral, considerando-se significan-
tes p<0,05; valores de p entre 0,05 e
0,10 foram interpretados como margi- 8
8
nalmente significantes.

sujeitos
desujeitos
A análise estatística foi efetuada uti-
lizando-se SAS versão 9.1.3 (Statistical 6
6
Analysis System, Cary, NC, USA) e

Númerode
Minitab versão 15.1 (Minitab Inc, State

Número
College, PA, USA).
44

RESULTADOS
A amostra foi composta por 37 mu- 2
2
lheres com idade média de 72,7±6,0
anos, ocorrendo a maior concentração
de idade na faixa de 70 a 79 (46%), %
0
0
sendo a idade mínima de 62 e a má- 00 25
25 50
50 75
75 100
100 125
125
xima de 85 anos. A estatura média foi Percentual
Percentual percorrido
percorrido da distância
da distância preditapredita
no TC6'no TC6’
151±6,1cm e massa média, 65±11,6 kg.
A aferição da pressão arterial realizada Gráfico 1 Distância percorrida pelas idosas (% em relação à prevista) no teste
em repouso apresentou valores médios da caminhada de 6 minutos (TC6’) n=35
de pressão arterial sistólica de 130±13,6
massa corpórea (IMC) de 28±4,7 kg/m2, No TC6’, considera-se que sujeitos
mmHg e diastólica de 79±10,3 mmHg,
indicando 61,1% de idosas obesas percorrendo menos de 75% da dis-
ou seja, 89,2% das mulheres eram
(IMC>27 kg/m 2). tância prevista teriam pior condição
normotensas durante a verificação. No
entanto, segundo o relato das pato- De acordo com o PAH, 70,2% das física aeróbica. Neste estudo a media-
logias auto-referidas (Tabela 1), 29 pacientes foram classificadas como na foi de 84±26,8% da distância
pacientes (78,3%) eram hipertensas. moderadamente ativas, 21,7% como percorrida em relação à prevista, com
O mesmo ocorreu para o relato de prejudicadas e apenas 8,1% como valor mínimo de 1,4 e máximo de
obesidade pois, no auto-relato, 70,3% ativas, sendo a média±desvio padrão 120,3%. Dentre as participantes, 23
da amostra não se considerou obesa encontrada de 60±13,1 pontos. O (65,7%) e 12 (34,3%) percorreram
ou com dificuldade em diminuir o menor escore atingido foi 23 e o respectivamente distâncias acima e
peso corporal (Tabela 1) mas, na máximo foi 88. abaixo de 75% da distância prevista
avaliação realizada pelos examinado-
res, encontrou-se o índice médio de 12
12 média (9,1±3,7
média (9,1±3,7 repetições
repetições)

Tabela 1 Distribuição das doenças 10

10
auto-referidas na amostra
Número de sujeitos

Doenças auto-referidas n %* 88
Número de sujeitos

Dor no peito 12 32,4

Dor no corpo inteiro 15 40,6 66
Dor na coluna 29 78,4
Reumatismos 21* 58,3
Diabetes 6* 16,7 44
Hipertensão 29 78,4
Dislipidemia 17* 47,2 22
Obesidade 11 29,7
Quedas 14* 38,9
0
Fraqueza 11 29,7 00
00 55 10
10 15
15 20
20

Problemas de visão 22 59,5 Número de repetições de levantar e sentar em 30”

Número de repetições de levantar e sentar em 30”
Problemas de audição 16 43,2
Gráfico 2 Número de repetições no teste de levantar da cadeira em 30
* n=36; percentual válido segundos (TSL30”) n=37

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :240-7 243

 para cada uma (Gráfico 1). Duas
pacientes não conseguiram finalizar
o teste, com queixas de dispnéia e dor
nos membros inferiores, reduzindo
portanto a amostra para 35 sujeitos.
No teste de levantar da cadeira em
30 segundos (TSL30”), a amostra deste
estudo apresentou média de 9±3,7
repetições, com mínimo de uma e má-
ximo de 18 repetições; 18 idosas
(48,6%) fizeram mais de 9 repetições
e 19 (51,4%) fizeram menos do que a
média (Gráfico 2).
90
80
Ao verificar a relação entre os resul-
tados do PAH e do TC6’, encontrou-se
uma correlação positiva fraca (r=0,41)
e estatisticamente significativa (p=0,01)
(Gráfico 3). Quanto ao desempenho
no TC6’ em relação à classificação
funcional do PAH, 67% do grupo ati-
vo, 76% do grupo moderadamente
ativo e 28,5% do grupo prejudicado
conseguiram caminhar 75% ou mais
da distância prevista durante o teste.
Observou-se também uma tendência
de associação entre essa classificação
e a variável TC6’ (nota de corte em
75%, p=0,08).
Na análise da correlação entre o
PAH e o teste de levantar da cadeira,
também foi encontrada correlação
positiva fraca (r=0,36) e estatistica-
mente significante (p=0,02) na amos-
tra estudada (Gráfico 4).
Não houve correlação significante
(p=0,35) entre a classificação funcio-
nal obtida pelo PAH e o TSL30”. As
médias de repetições do teste de le-
vantar da cadeira nos grupos modera-
damente ativo e prejudicado foram 9,7
e 7,6 repetições, respectivamente. As
três mulheres do grupo ativo foram
excluídas desta análise em vista do
número insuficiente para comparação.

70 DISCUSSÃO
No presente estudo encontrou-se
60 maior concentração de idade na faixa
EAA

de 70 a 79 anos (46%) e idade média

50 de 72,7±5,99 anos, apresentando, por-
tanto, diferenças em relação aos ido-
40 sos da comunidade de um estudo mul-
ticêntrico realizado em área metropoli-
30 tana na região Sudeste do Brasil, cuja
população analisada era relativamente
0 20 40 60 80 100 120 mais jovem, com idade média de 69
% de distância percorrida (em relação à prevista) no TC6’ anos e 58% abaixo de 70 anos29.
Gráfico 3 Correlação entre os escores ajustados de atividade (EAA) obtidos no Segundo o auto-relato das pacien-
PAH e as porcentagens da distância prevista percorrida no teste da tes, 78,3% eram hipertensas, mas estu-
caminhada de 6 minutos (TC6’) dos epidemiológicos de vários países
mostram prevalências de hipertensão
arterial sistêmica (HAS) variando de
90
1% em regiões rurais de alguns países
africanos até aproximadamente 30%,
80 entre operários urbanos da cidade de
São Paulo30. Nossos achados indicam
70 índices maiores, por se tratar de indi-
víduos idosos, pois a HAS tem na ida-
60 de um forte fator de risco.
EAA

Apesar de 70,3% da amostra não

50 ter se considerado obesa ou com difi-
culdade em diminuir o peso corporal,
40 foi encontrado IMC médio de 28±4,7
kg/m2. De acordo com uma classifi-
30 cação do estado nutricional e do IMC
adotado para o idoso, índices maiores
20 de 27 indicam obesidade31, pois du-
0 5 10 15 20 rante o processo de envelhecimento
Número de repetições no TSL30” ocorre uma sensível perda de massa
muscular e o correspondente ganho
Gráfico 4 Correlação entre os escores ajustados de atividade (EAA) obtidos no em massa de gordura, que aumenta
PAH e o número de repetições no teste de levantar da cadeira em 30 em torno de 1,7% em mulheres por
segundos (TSL30”) década de vida, dos 15 aos 98 anos

244 Fisioter Pesq. 2008;15(3):240-7

2008;15(3)
Pereira et al.
de idade 32 . Bennell et al. 15 também
encontraram valores semelhantes de
IMC em pessoas com OA de joelhos
(29,3±4,2Kg/m2) e controles (27,5±5Kg/
m 2), ambos grupos constituídos por
idosos.
A média dos escores ajustados de
atividade do PAH obtidas neste estudo
foram inferiores às dos pacientes com
artrite reumatóide e OA de Bilek et
al.33 e às dos controles saudáveis de
outros estudos 15,17,18, tendo sido su-
periores às médias de pacientes em
diálise18, acidente vascular encefálico17
e mulheres com OA de joelhos15.
O questionário PAH classificou a
maior parte das idosas (70,2%) como
moderadamente ativa. Tal resultado
seria esperado, já que geralmente exis-
te um pequeno número de pessoas mui-
to hábeis e outra pequena quantidade
de pessoas muito debilitadas14. A pró-
pria amostra favorece esse resultado,
por ter sido selecionada em ambula-
tório de atendimento de manutenção
funcional para pacientes já reabilita-
dos, integral ou parcialmente; os acha-
dos indicam justamente o público-alvo
preferencial para tais ações em saúde.
Supõe-se que idosos muito ativos ten-
dem a procurar outras modalidades de
assistência (centros de convivência,
universidades abertas à terceira idade,
academias) ou mesmo já incorporaram
um estilo de vida ativo, mantendo-o
por seus próprios meios, pela preser-
vação de atividades domésticas, de
trabalho e lazer.
Diversos estudos procuraram corre-
lacionar o PAH a medidas de avalia-
ção física como uma das formas de
testar sua validade em populações
distintas 15-18,33,34 . Com exceção de
Bennell et al.15, que obtiveram corre-
lações fracas a moderadas do PAH
com medidas físicas (Timed up-and-
go, step test e velocidade de marcha)
e dor em pessoas com OA de joelhos,
correlações fortes foram alcançadas
com teste de consumo de oxigênio em
esteira 33, tempo para levantar cinco
ou dez vezes da cadeira18,33, caminhar
10 ou 15 metros17,18,33, acelerômetro18
e tempo para subir escadas 18 . No
estudo de Bennell et al.15, menos da
metade da variância no PAH pôde ser
explicada por uma combinação de
testes de desempenho na análise de
regressão múltipla, sugerindo que o
PAH avalia uma dimensão diferente
das outras medidas (de fato, níveis de
atividade e dispêndio de energia), não
fornecendo informação redundante
quando em conjunto com outros ins-
trumentos de avaliação em uma ba-
teria de testes clínicos para reabili-
tação, sendo, portanto, complementar.
O TC6’ não avalia diretamente o
pico de consumo de oxigênio, embora
essas medidas possam apresentar forte
correlação 19 . Aplicado de modo a
permitir que o sujeito empregue seu
próprio passo durante o teste, a simi-
laridade com as atividades de vida
diária é supostamente maior, visto que
essas atividades exigem níveis submá-
ximos de esforço19. No presente estudo,
as correlações entre as medidas no
TC6’, no TSL30” e o EAA do PAH esti-
veram presentes, porém, fracas. Sendo
o EAA uma medida mais próxima das
atividades cotidianas dos sujeitos,
seriam esperadas correlações mais
fortes entre as duas medidas.
O baixo grau de correlação encon-
trado indica uma distância entre o
desempenho físico-funcional observa-
do e a percepção que as pessoas têm
de seu próprio nível de atividade.
Assim como em qualquer questionário,
é inerente ao PAH a influência da
subjetividade nos resultados, podendo
refletir-se em superestimação ou
subestimação da capacidade real do
sujeito 19,33. Outra limitação do PAH
refere-se ao fato de que o sujeito é
questionado sobre o que realmente já
fez e parou de fazer, ou o que ainda
faz, não contemplando o fazer com
dificuldade, limitação ou dor – uma
realidade presente no paciente em fase
de reabilitação 33. Pode-se ponderar
que o nível de atividade física relatado
é influenciado, portanto, por outras
variáveis que não apenas o desempe-
nho físico, tais como senso de contro-
le, auto-eficácia, motivação, e dimen-
sões contextuais como oportunidade,
escolaridade, acesso a ambientes
físicos atrativos, nível socioeconômi-
co, além do sexo e hábitos como o
tabagismo 35.
Atividade e desempenho físico de idosas
Neste estudo, os valores de classifi-
cação de atividade não se corre-
lacionaram com os índices alcançados
no TC6’, em parte, pelo pequeno
número da amostra e por particularida-
des da amostra, selecionada a partir
de sua inserção em serviço ambula-
torial especializado. Outro aspecto
relevante é que 6,5% dos itens do PAH
em sua aplicação com idosos são
erráticos: não se encaixando no con-
tínuo de habilidade, prejudicam a men-
suração da CF como um construto
unidimensional14. É necessária cautela
na aplicação desse instrumento, prin-
cipalmente quando se tratar de popu-
lação desfavorecida econômica e cul-
turalmente, dada a variabilidade das
respostas por dificuldade de com-
preensão ou por não desenvolvimento
de uma determinada atividade física
ao longo da vida por razões meramen-
te contextuais.
Quando se compara a média das
repetições do teste de levantar da
cadeira em 30” entre os dois grupos
de classificação funcional (moderada-
mente ativo e prejudicado), não são
observadas diferenças estatisticamen-
te significantes (p=0,35). Em estudo
realizado por Jones et al.23 com idosos
da comunidade, foram encontradas
médias de repetições para o TSL30”
de 13,3 para o grupo mais ativo e 10,8
para o grupo menos ativo. Os presentes
resultados mostram menores médias
para os grupos moderadamente ativo
e prejudicado (9,7 e 7,6 respectivamen-
te), não sendo possível compará-las
com a pesquisa dos autores supra-
citados, pois naquele estudo não há
descrição do critério de classificação
de atividade adotado. Quanto à média
geral de repetições (9), foi mais baixa
que a encontrada por Jones et al.23,
que foi de 12,7 repetições em 42 mu-
lheres idosas.
A maioria dos sujeitos do presente
estudo (65,7%) percorreu acima de
75% da distância prevista no TC6’
segundo a equação de referência,
sendo a mediana da amostra de 84%.
Mesmo em se tratando de amostra am-
bulatorial, é oportuno enfatizar termos
encontrado resultados dentro da nor-
malidade, em concordância com
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :240-7 245
 dados de pesquisas prévias: Enright et
al.21 observaram que o 5o percentil da
distância do TC6’ percorrida por parti-
cipantes saudáveis – o qual pode ser
considerado o limite mais baixo da
faixa de normalidade – foi de 75% do
valor predito.
Devido às limitações metodológi-
cas do estudo, tais como tamanho re-
duzido da amostra e o fato de ter sido
selecionada em um serviço de reabi-
litação física de um centro público,
sugerem-se novas pesquisas com amos-
tras maiores, representativas da
população residente na comunidade,
para que se possa inferir se a medida
auto-referida está mais fortemente
associada à medida observada ou se
ocorre subestimação ou superestima-
ção de desempenho quando a idosa é
questionada sobre seu nível de ativi-
dade física.
CONCLUSÃO
Trata-se de um estudo de caráter pre-
liminar cujos resultados permitem afir-
mar que os níveis de classificação
funcional e de atividade física, obtidos
pelo Perfil de Atividade Humana, cor-
relacionaram-se fracamente (nos casos
em que as variáveis foram tomadas
quantitativamente) ou apenas tenderam
à correlação (nos casos de variáveis
categóricas) com o desempenho físico
avaliado por meio dos testes de cami-
nhada de 6 minutos e de levantar da
cadeira em 30 segundos, das idosas
ambulatoriais que iniciariam um pro-
grama de reabilitação preventiva.

REFERÊNCIAS

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Perfil dos idosos responsáveis pelos domicílios no
Brasil, 2000. Rio de Janeiro; 2002.
2 Carvalho Filho ET. Fisiologia do envelhecimento. In:
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Atheneu 2002. p.3-12.
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Fisioter Pesq. 2008;15(3) :240-7 247
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.248-53, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Versão brasileira da Escala de Comprometimento do Tronco: um estudo de

validade em sujeitos pós-acidente vascular encefálico
Brazilian version of the Trunk Impairment Scale: a reliability
study in post-stroke subjects
Núbia Maria Freire Vieira Lima1, Silvia Yukie Rodrigues2, Thais Martins Fillipo2,
Roberta de Oliveira3, Telma Dagmar Oberg4, Enio Walker Azevedo Cacho5

Estudo desenvolvido no RESUMO: O controle de tronco – uma habilidade motora básica indispensável à
Hospital de Clínicas (HC) da execução de muitas tarefas funcionais – encontra-se deficitário em pacientes
FCM/ Unicamp – Faculdade de que sofreram acidente vascular encefálico (AVE). Há poucas referências
Ciências Médicas da estrangeiras, e nenhuma em português, que focalizem a avaliação de tronco
Universidade Estadual de de forma quantitativa. Este estudo teve como objetivo traduzir e verificar a
Campinas, Campinas, SP, Brasil confiabilidade inter e intra-examinador, validade construtiva e consistência
1 interna da versão brasileira da ECT – Escala de Comprometimento do Tronco
Fisioterapeuta do Ambulatório
de Fisioterapia e Terapia (Trunk Impairment Scale). Em 18 voluntários com hemiparesia secundária à
Ocupacional do HC/FCM/ AVE foram aplicados os seguintes instrumentos: ECT, Protocolo de Desempenho
Unicamp; mestranda em Físico de Fugl-Meyer, Medida de Independência Funcional, EEB – Escala de
Ciências Médicas na FCM/ Equilíbrio de Berg e Classificação de Deambulação Funcional. As avaliações
Unicamp foram realizadas por três fisioterapeutas experientes e o reteste da ECT foi
realizado após 48 horas. Foram encontradas moderada confiabilidade intra-
2
Fisioterapeutas Especialistas examinador e excelente confiabilidade inter-examinador (p<0,05), porém baixa
em Fisioterapia Aplicada à consistência interna (0,45). A EEB foi a única a apresentar correlação com a
Neurologia Adulto ECT (r=0,491, p=0,038); a comparação com as demais escalas não revelou
3
significância estatística. A ECT mostrou-se válida e eficaz para quantificar o
Fisioterapeuta Dra. comprometimento do tronco, com fácil aplicabilidade, e cumpriu os critérios
4 de confiabilidade, assegurando sua replicabilidade por profissionais atuantes
Dra. Coordenadora da
na reabilitação neurológica.
Especialização em Fisioterapia
Aplicada à Neurologia Adulto DESCRITORES: Acidente cerebral vascular/reabilitação; Estudos de validação;
da FCM/Unicamp Postura; Reprodutibilidade dos testes
5
Fisioterapeuta Ms. ABSTRACT: Trunk control – which is a basic motor ability to perform many functional
tasks –is disrupted in most patients who have suffered a stroke. There are few
ENDEREÇO PARA foreign references and none in Portuguese dealing with the quantitative
CORRESPONDÊNCIA assessment of trunk control. The aim of this study was to translate, verify intra-
Núbia M. F. V. Lima and inter-examiner reliability, validity and internal consistency of the Brazilian
R. Domingos Bonato 30 version of the Trunk Impairment Scale (TIS). Eighteen hemiparetic, post-stroke
Jardim Santa Genebra II volunteers were evaluated by means of the Fugl-Meyer Assessment Scale,
13084-785 Campinas SP Functional Independence Measure, Berg Balance Scale (BBS), and Functional
e-mail: nubia@fcm.unicamp.br Ambulation Classification; TIS was apllied by three experienced physical
therapists; retest was carried out 48 hours later. Data analysis showed moderate
intra-rater and an excellent inter-rater reliability (p<0.05), though low internal
consistency (0.45). The only scale found to correlate with TIS was BBS (r=0.491,
p=0.038), comparison to the others having shown no statistical significance.
The TIS Brazilian version thus proved a valid and effective measure of trunk
APRESENTAÇÃO deficits, having fulfilled reliability criteria; it is easy to apply, and may be
abr. 2008 said to be reproducible by neurology physical therapists.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Posture; Reproducibility of results; Stroke/rehabilitation; Validation
ago. 2008 studies

248 Fisioter Pesq. 2008;15(3):248-53

2008;15(3)
Lima et al.
INTRODUÇÃO
Muitos estudos na área de reabi-
litação abordam assuntos referentes a
tratamentos e avaliações de membros
superiores e inferiores, sendo dada
pouca atenção ao comprometimento
do tronco, causado pela hemiparesia.
Pode-se dizer que esta é uma área
negligenciada pelos estudos cien-
tíficos 1.
Sabe-se que a hemiparesia secun-
dária ao acidente vascular encefálico
(AVE) provoca maiores danos na mus-
culatura distal do que na proximal.
Esse gradiente de comprometimento
pode ser explicado pelo fato de a mus-
culatura axial e proximal dos membros
receberem inervação descendente
bilateral, enquanto os músculos distais
são supridos por inervação principal-
mente contralateral2. Contudo, após a
instalação da hemiplegia ou paresia,
o paciente apresenta dificuldade de
mover seu tronco em relação à gravi-
dade, independente da atividade mus-
cular requerida3. Freqüentemente, esses
pacientes apresentam precário contro-
le de tronco e várias alterações pos-
turais decorrentes dos défices nos
diversos sistemas (sensorial, motor e
perceptual).
Davies4 assinalou a perda do con-
trole seletivo do tronco como o princi-
pal deficit funcional dos pacientes
hemiparéticos, pois todas as atividades
funcionais normais dependem do con-
trole de tronco como base para o movi-
mento3. Segundo Wade5, o controle de
tronco é uma habilidade motora básica
e um componente crucial para exe-
cução de muitas atividades; por essa
razão, grande parte dos pacientes que
sofrem AVE apresentam limitações
que dificultam a reaquisição da mar-
cha e a obtenção de independência
nas diversas atividades da vida diária.
Sabe-se que os músculos do tronco
participam em atividades que envol-
vem os membros, podendo atuar como:
(1) motores primários ou sinergistas em
movimentos voluntários do tronco2; (2)
respondem automaticamente às pertur-
bações inesperadas do corpo e/ou do
membro4; (3) participam do ajuste pos-
tural antecipatório durante atividades
voluntárias 6.
A realização de uma avaliação efi-
caz é fundamental para estabelecer
um adequado protocolo de tratamen-
to. A escassez de informações na lite-
ratura nacional e internacional e,
principalmente, de escalas que avaliem
quantitativamente o comprometimen-
to do tronco não condiz com sua im-
portância funcional. A avaliação pre-
coce do tronco tem sido considerada
como um importante preditor da re-
cuperação motora e funcional após o
AVE 7-9. Na literatura, geralmente as
avaliações são voltadas para o desem-
penho dos membros e de sua recupe-
ração pós-AVE; poucos estudos con-
centram-se no comprometimento da
função do tronco10. O tronco vem sen-
do avaliado por meio de vários instru-
mentos, de forma qualitativa11-13 ou, em
menor extensão, quantitativamente7,10.
A avaliação é essencial para a prática
clínica e científica, mas os instrumen-
tos para tanto devem apresentar ade-
quadas propriedades psicométricas
que os tornem reprodutíveis.
Uma Escala de Comprometimento
do Tronco (ECT – Trunk Impairment
Scale, TIS, no original) foi desenvol-
vida por Fujiwara e colaboradores 10
para mensurar os aspectos quantitati-
vos do comprometimento do tronco do
paciente hemiplégico ou hemiparético
pós-AVE. Em 2004, os autores verifi-
caram sua confiabilidade, validade e
sensibilidade na avaliação da função
do tronco desses pacientes.
Mediante a ECT é possível quanti-
ficar o comprometimento do tronco em
sete itens. Dois itens (força muscular
abdominal e verticalidade) foram
originalmente baseados na SIAS
(Stroke Impairment Assesment Set)
desenvolvida por Chino et al. 15 em
1995 e validada em 2002 por Liu 16.
Os outros cinco itens foram desenvol-
vidos para a ECT, consistindo na per-
cepção de verticalidade do tronco,
força de rotação dos músculos do
tronco para os lados afetado e não-
afetado, além das reações de endireita-
mento de ambos os lados.
Diante do exposto, este estudo teve
como objetivo traduzir e adaptar para
a língua portuguesa a Escala de Com-
prometimento do Tronco e, mediante
sua aplicação em pacientes pós-AVE,
Versão da Escala de Comprometimento do Tronco
verificar sua confiabilidade intra e
inter-observador, consistência interna
e validade construtiva.
METODOLOGIA
Foi realizada a tradução da ECT de
sua versão original em inglês Trunk
Impairment Scale por um tradutor bi-
língüe e profissional da área de saúde,
familiarizado com a natureza do estu-
do. Em seguida, a versão do instrumen-
to em português foi vertida para o
inglês por outro profissional, não sendo
encontrados conflitos de interpretação.
O formato final da escala foi mantido.
A ECT é composta por sete itens
(Quadro 1), que avaliam mudanças
quanto a: 1 percepção da verticalida-
de do tronco; 2 e 3, força muscular de
rotação de tronco no lado afetado e
no lado não-afetado (passagem de
decúbito dorsal para decúbito lateral);
4 e 5, reflexo de endireitamento do
lado afetado e do lado não-afetado; 6
comprometimento da verticalidade na
posição sentada; 7 comprometimento
da força muscular abdominal sentada.
O escore para cada item varia de 0 a
3 e o melhor resultado corresponde à
pontuação total de 2110.
Para sua aplicação, foram recruta-
dos consecutivamente 18 pacientes
acometidos por AVE provenientes do
Ambulatório de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional do Hospital de Clínicas
da Unicamp – Universidade Estadual
de Campinas. Foram incluídos pacien-
tes com história de único e unilateral
AVE, na faixa de 20 a 70 anos, de
ambos os sexos, em qualquer fase de
recuperação pós-AVE, em reabilitação
ambulatorial (técnicas neuroevoluti-
vas) desde o primeiro mês após o AVE.
Os pacientes realizavam reabilitação
há mais de seis meses. Foram excluí-
dos indivíduos com doenças neurológi-
cas prévias ao AVE, acidente vascular
cerebelar, doenças ortopédicas, ampu-
tações e os portadores de deficit cogni-
tivo severo, que causasse a incompre-
ensão das atividades requisitadas.
O projeto de estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Facul-
dade de Ciências Médicas da Unicamp.
Todos os indivíduos assinaram o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :248-53 249
 Quadro 1 Escala de comprometimento de tronco – ECT

1 Percepção de verticalidade do tronco. O 4 Reflexo de endireitamento do lado afetado. O

paciente senta-se em uma cama ou cadeira sem
encosto, com os pés no solo. O examinador produz
desvios do tronco para a direita e esquerda e
solicita ao paciente que indique quando sente que
seu tronco está em posição vertical. O examinador
registra o grau de desvio angular do tronco em
relação a uma linha vertical imaginária
proveniente do ponto médio da linha de Jacoby
(que liga as espinhas ilíacas póstero-superiores).
Pontuação
0 = o ângulo é • 30°
1 = o ângulo é < 30° e • 20°
2 = o ângulo é < 20° e • 10°
3 = o ângulo é < 10°
2 Força muscular de rotação do lado afetado do
tronco. Deitado, o paciente é solicitado a rolar o
corpo da posição supina para o lado não-afetado.
Os braços devem estar cruzados sobre o tórax e as 6 Comprometimento
pernas estendidas. O paciente é solicitado a rolar
seu corpo sem empurrar com os membros nem
puxar os lençóis da cama. Durante o rolamento
são permitidas a contração isométrica para
estabilização e a contração ativa de outros
músculos além do oblíquo externo (p. ex. o
peitoral maior).
Pontuação
0 = nenhuma contração é notada no músculo
oblíquo externo no lado afetado;
1 = a contração do músculo oblíquo externo é
visível no lado afetado, mas o paciente não
consegue rolar seu corpo;
2 = o paciente consegue elevar a escápula do
lado afetado, mas não rola completamente o
corpo;
3 = o paciente pode rolar completamente o
corpo.
3 Força muscular de rotação do lado não-afetado
do tronco. O paciente é solicitado a rolar o
corpo da posição supina para o lado afetado. A
pontuação é a mesma do item 2.
paciente está sentado na borda de uma cama ou em
uma cadeira sem encosto. O examinador empurra
lateralmente o ombro do paciente (# 30º) para o lado
não-afetado e pontua de acordo com o grau de reflexo
disparado no lado afetado do tronco do paciente.
Pontuação
0 = nenhum reflexo é disparado;
1 = o reflexo é pobremente disparado e o paciente
não pode retornar seu tronco para a posição
próxima da original;
2 = o reflexo não é forte, mas o paciente pode
trazer seu tronco para a posição próxima da
anterior;
3 = o reflexo é forte o suficiente, e o paciente pode
imediatamente retornar à posição de tronco ereta
anterior.
5 Reflexo de endireitamento do lado não-afetado. O
examinador empurra lateralmente o ombro do paciente (#
30º) para o lado afetado. A pontuação é a mesma do item 4.
da verticalidade na posição
sentada. O examinador apenas observa o paciente.
Pontuação
0 = o paciente não pode se manter sentado na
posição vertical;
1 = a posição sentada somente pode ser mantida
enquanto inclinado para um lado, e o paciente é
incapaz de corrigir a postura para a posição ereta;
2 = o paciente pode sentar-se verticalmente quando
se faz lembrar;
3 = o paciente pode sentar-se verticalmente de
maneira normal.
7 Comprometimento da força muscular abdominal. O
paciente, em posição semi-reclinada (encosto a 45º), é
solicitado a retirar os ombros do encosto e assumir a
posição sentada. O examinador impõe pressão sobre
o esterno do paciente.
Pontuação
0 = o paciente é incapaz de sentar-se;
1 = o paciente só se senta na ausência de
resistência;
2 = o paciente consegue assumir a posição após a
pressão exercida pelo examinador;
3 = o paciente tem boa força nos músculos
abdominais e é capaz de sentar-se contra uma
considerável resistência.

Com o intuito de caracterizar a
amostra, os sujeitos foram avaliados
pelo Protocolo de Desempenho Físico
de Fugl-Meyer (F-M)17, a fim de men-
surar seu comprometimento sensório-
motor; pela Medida de Independência
Funcional (MIF)18, que avalia o grau
de independência funcional; pela
Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) 11,
que mensura o equilíbrio dinâmico e
estático; e, com o intuito de avaliar o
suporte necessário para caminhar, foi
utilizada a Classificação de Deambu-
lação Funcional (Functional Ambulation
Classification – FAC)19.
Três fisioterapeutas experientes na
área e pós-graduandos participaram de
um treinamento teórico-prático em
que lhes foram apresentados a ECT e
os critérios a serem utilizados para a
pontuação dos itens, bem como forne-
cidos esclarecimentos da avaliação para
padronização do uso do instrumento.
A seleção dos pacientes incluiu uma
entrevista; aqueles que se enquadra-
vam nos critérios de inclusão foram
avaliados pelos instrumentos F-M, MIF,
EEB e FAC. Em seguida, os pacientes
foram encaminhados a outra sala,
onde os três examinadores aplicaram
a ECT, sendo que um conduziu os tes-
tes e todos pontuaram a escala, con-
forme o desempenho nas tarefas solici-
tadas. O material utilizado foi um
goniômetro, para aferição da inclina-

250 Fisioter Pesq. 2008;15(3):248-53

2008;15(3)
Lima et al. Versão da Escala de Comprometimento do Tronco

ção lateral do tronco20. A pontuação Tabela 1 Características da amostra (n=18)

foi dada conforme a qualidade do mo-
Característica Média±dp
vimento, de acordo com a escala de
zero (0) a três (3). A avaliação da ECT Idade (anos) 44,6±11,8
foi repetida em 48 horas (reteste), Sexo (feminino – masculino) 6 – 12
seguindo os mesmos padrões de avalia- Hemisfério lesionado (direito – esquerdo) 11 – 7
ção. O intervalo sugerido entre um
Tempo de AVE (meses) 24,9±20,1
teste e reteste é de 1 a 3 dias para as
medidas físicas que não envolvam Escore no teste Fugl-Meyer – seção motora 52,27±19,76
máximo esforço e fadiga muscular21. Escore no teste Fugl-Meyer – seção MS 29,7±17,92
Para a análise dos dados, foi utiliza- Escore no teste Fugl-Meyer – seção MI 22,55±4,69
do o programa estatístico SPSS 15.0. Escore no teste Fugl-Meyer – seção equilíbrio 9,38±2,54
A confiabilidade da ECT foi testada de Medida de independência funcional 114,05±6,75
três modos: mensuração da confiabi- Pontuação na Escala de Equilíbrio de Berg 41,33±11,78
lidade inter e intra-observador, consis-
Classificação de deambulação funcional 4,05±0,63
tência interna da ECT e pela correla-
ção entre as escalas (validade cons- ECT Total 18,88±1,96
trutiva). A confiabilidade intra e inter- MS: Membro Superior; MI: Membro Inferior; ECT: Escala de Comprometimento do Tronco
observador foi verificada nos itens da
ECT e na pontuação total pelo coe- Tabela 2 Confiabilidade intra-examinador da ECT pelo coeficiente de
ficiente de correlação intraclasse (CCI) correlação intraclasse (n=18)
para mensuração da replicabilidade Item CCI IC de 95% p
dos escores, sendo adotada a seguinte
1 Percepção de verticalidade do tronco * * *
classificação: CCI<0,40, concordância
fraca; CCI<0,75, concordância modera- 2 Força muscular de rotação do lado afetado do tronco 0,517 0,147; 0,816 0,006
da; e CCI>0,75, alta concordância22. 3 Força muscular de rotação do lado não-afetado do tronco 0,702 0,373; 0,876 <0,001
A consistência interna, propriedade 4 Reflexo de endireitamento do lado afetado 0,585 0,195; 0,819 <0,001
que revela o grau de correlação entre 5 Reflexo de endireitamento do lado não-afetado 0,056 -0,421; 0,502 <0,001
os itens do instrumento, foi avaliada 6 Comprometimento da verticalidade na posição sentada 0,00 -0,393; 0,43 <0,001
pelo alfa de Cronbach23. Foi calculada 7 Comprometimento da força muscular abdominal sentada 0,798 0,533; 0,919 <0,001
a correlação item-total da ECT, sendo
ECT Total Examinador 1 0,505 0,092; 0,777 0,01
o escore superior a 0,4 considerado
satisfatório 24 . A correlação entre os ECT Total Examinador 2 0,647 0,263; 0,853 0,002
instrumentos de medida foi verificada ECT Total Examinador 3 0,681 0,319; 0,868 0,001
pelo coeficiente de correlação de * Não houve variação dos escores; ECT: Escala de comprometimento do tronco; CCI:
Spearman (r). O nível de significância Coeficiente de correlação intraclasse; IC = Intervalo de confiança
adotado para as análises foi de 5%. Tabela 3 Confiabilidade da ECT inter-examinador (pelo coeficiente de
correlação intraclasse; n=18)
RESULTADOS Item CCI IC de 95% p
Correlação
item-total
A Tabela 1 expõe as características 1 Percepção de verticalidade do tronco * * * 0
da amostra. De acordo com o instru- 2 Força muscular de rotação do lado afetado do tronco 0,786 0,602; 0,905 <0,001 0,14
mento F-M, os sujeitos eram modera- 3 Força muscular de rotação do lado não-afetado do tronco 0,888; 0,978 <0,001 0,31
damente comprometidos. Cinco 4 Reflexo de endireitamento do lado afetado 0,532 0,257; 0,767 <0,001 0,08
pacientes (27,7%) atingiram pontua- 5 Reflexo de endireitamento do lado não-afetado 0,710 0,488; 0,867 <0,001 0,43
ção total na ECT. 6 Comprometimento da verticalidade na posição sentada 0,414 0,115; 0,694 <0,001 0,41
7 Comprometimento da força muscular abdominal sentada 0,897 0,792; 0,956 <0,001 0,12
A confiabilidade intra-examinador
ECT Total 0,848 0,704; 0,935 <0,001 ---
foi excelente para o item 7; moderada
para os itens 2, 3, 4 e fraca para os * Não houve variação dos escores; ECT = Escala de Comprometimento de Tronco; CCI =
itens 5 e 6. Ao considerar a pontuação Coeficiente de correlação intraclasse; IC = Intervalo de confiança
total, os três examinadores apresenta- 4, 5 e 6. A replicabilidade da pontua- baixo de consistência interna. A cor-
ram moderada estabilidade do escore, ção total da ECT mostrou-se excelente relação item-total da ECT encontra-
como se vê na Tabela 2. (Tabela 3). se na Tabela 3: os itens com valores
mais satisfatórios foram os itens 5 e 6.
Considerando a primeira e segunda Quanto à consistência interna da
aplicações da ECT, a confiabilidade ECT, foi obtido o valor de alfa de Para avaliar a validade construtiva,
inter-examinador foi excelente para os Cronbach de 0,45, com base na sua os resultados obtidos com a ECT foram
itens 2, 3 e 7 e moderada para os itens pontuação total, considerado um valor comparados aos de outros instrumen-

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :248-53 251

 tos. A EEB mostrou correlação signifi-
cativa com a ECT (r=0,491; p=0,038).
As seções motora e equilíbrio do
protocolo de Fugl-Meyer (F-M) não
revelaram significância estatística em
relação à ECT (r=0,166 e p=0,51,
r=0,195 e p=0,439, respectivamente).
A MIF apresentou correlação sem
significância estatística com a ECT
(r=0,232 e p=0,355), bem como a FAC
(r=0,224 e p=0,372).
DISCUSSÃO
A versão brasileira da Trunk Impairment
Scale apresentou excelente confiabilidade
inter-examinador e moderada confiabili-
dade intra-examinador, revelando-se um
instrumento válido e eficaz na avalia-
ção da função de tronco. Fujiwara et
al.10 avaliaram a confiabilidade inter-
examinador e a validade da ECT e
encontraram excelente concordância
entre os examinadores, exceto para o
item 3 (força muscular de rotação do
tronco para o lado não-afetado). To-
davia, no presente estudo, essa tarefa
apresentou o melhor coeficiente de
confiabilidade entre os itens da ECT.
Não há estudos prévios de avaliação
da confiabilidade intra-examinador da
ECT.
Mediante análise dos itens da ECT
nota-se que o tronco exerce papel fun-
damental nas atividades funcionais,
proporcionando ao mesmo tempo esta-
bilidade e mobilidade, permitindo ao
indivíduo realizar atividades manuais
e deambular, corroborando o estudo
de Mohr3. É inegável que os hemipa-
réticos apresentam uma perda extre-
mamente importante na atividade se-
letiva dos músculos que controlam o
tronco, particularmente nos músculos
responsáveis pela flexão, rotação e
flexão lateral.
Não foi encontrada correlação entre
a ECT e a seção motora do protocolo
de Fugl-Meyer, possivelmente por este
não avaliar a seletividade da muscula-
tura do tronco, tendo seu enfoque
apenas na sinergia dos membros. Carr
et al. 2 encontraram um baixo coe-
ficiente de correlação (r=0,28) entre
o item de equilíbrio sentado de outro
instrumento, a Motor Assessment
Scale, e a pontuação motora total do
protocolo de F-M. Sabe-se que a forma
252 Fisioter Pesq. 2008;15(3):248-53
2008;15(3)
mais sensível de avaliação do reflexo
postural é a aplicação de uma pertur-
bação externa. No protocolo de F-M,
o reflexo postural é explorado pela
subescala de equilíbrio, mas só a
reação de pára-quedas dos membros
superiores, não havendo enfoque no
endireitamento de tronco, como na
ECT. O F-M avalia principalmente o
equilíbrio estático sentado e em bipe-
destação; a ECT difere por observar
ações musculares do tronco mais sele-
tivas.
A correlação encontrada entre a
ECT e a Escala de Equilíbrio de Berg
pode ser devida à presença de tarefas
na postura sentada (permanecer sen-
tado sem apoio, transferência da pos-
tura sentada para em pé) que deman-
dam seletividade muscular do tronco
na EEB, em especial da musculatura
abdominal, requerida também nas
tarefas de rolar e sentar da ECT. A
atividade seletiva do tronco avaliada
pela ECT mostra uma relação muito
estreita com mobilidade e equilíbrio
sentado e em pé, mensurado qualitati-
vamente pela EEB na hemiparesia,
pois essas habilidades dependem do
nível de comprometimento do tronco10.
Dada a ausência de correlação
entre a MIF e a ECT, pode-se inferir
que a ECT parece não demonstrar
capacidade de avaliar a indepen-
dência funcional, considerando o ca-
ráter subjetivo da MIF, que é realizada
em forma de perguntas ao próprio
paciente ou cuidador. Alguns itens são
relacionados à função, como o rolar –
que porém não é avaliado pela MIF.
Dessa forma, a MIF não mensura grau
de seletividade muscular, o que é
muito bem explorado pela ECT.
Todavia, foi demonstrada relação
entre a força muscular do tronco e a
deficiência de equilíbrio25; e Karatas
et al. 26 observaram que a fraqueza
muscular em flexão e extensão do tron-
co apresenta correlação com a pontua-
ção dos itens de locomoção e transfe-
rência da MIF, e não com a pontuação
total do instrumento.
Segundo Wade 5 , o controle do
tronco é uma habilidade motora básica
e um componente crucial para exe-
cução de muitas atividades e, por esse
motivo, grande parte dos pacientes
que sofreram AVE apresentam limita-
ções que dificultam a reaquisição da
marcha. Por essa razão, utilizamos a
FAC para caracterizar a marcha desses
indivíduos. Entretanto, não se observou
correlação significativa dessa escala
com a ECT, indicando que, apesar da
importância do tronco na realização
da marcha, a ECT avalia dinamica-
mente a musculatura de tronco somen-
te nas atividades como rolar, alinha-
mento vertical e ajustes posturais
sentado. Esse achado pode ser devido
à amostra ser composta de pacientes
crônicos, que desenvolveram estra-
tégias compensatórias para manuten-
ção da marcha.
Entre as vantagens da ECT encontra-
se o tempo curto de aplicação (10 mi-
nutos), conferindo à escala fácil apli-
cabilidade, o que a torna um instrumento
importante para a prática clínica ambu-
latorial do fisioterapeuta, auxiliando o
planejamento do programa de reabili-
tação do paciente após AVE. Além dis-
so, a ECT não requer uso de equipa-
mentos especiais ou de alto custo. A
desvantagem da ECT foi sua baixa
consistência interna. Recomenda-se
pois o uso da ECT associado à aplica-
ção da EEB, visando a avaliação quan-
titativa e qualitativa do tronco, respec-
tivamente. Duas limitações deste
estudo, a serem superadas em outros,
foram a pequena amostra de hemipa-
réticos e a prevalência de pacientes
com deficit crônico.
CONCLUSÃO
A ECT mostrou-se válida e eficaz
para quantificar o comprometimento
do tronco com fácil aplicabilidade e
cumpriu os critérios de confiabilidade
intra e inter-examinador, assegurando
sua replicabilidade por outros pro-
fissionais atuantes na reabilitação neu-
rológica.
O baixo grau de concordância entre
as escalas sugere a necessidade de
elaboração de protocolos de avaliação
fisioterapêutica mais objetivos, a fim
de aumentar progressivamente a repro-
dutibilidade das medidas clínicas
entre os fisioterapeutas. Sugerem-se a
realização de novas pesquisas com
amostras maiores e, de preferência,
agrupando os resultados obtidos por
severidade de hemiparesia.
Lima et al.
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Fisioter Pesq. 2008;15(3) :248-53 253
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.254-8, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Redução da dor em mulheres com osteoporose submetidas

a um programa de atividade física
Pain relief in women with osteoporosis after a physical activity program
Patricia Driusso1, Valéria Ferreira Camargo Neves2, Renata Neves Granito3,
Ana Claudia Muniz Rennó4, Jorge Oishi5

Estudo desenvolvido no PPG-FT RESUMO: Este estudo teve por objetivo avaliar a dor e o consumo de analgésicos
da UFSCar – Programa de Pós- em mulheres com osteoporose, após a realização de um programa de atividade
Graduação em Fisioterapia da física. Participaram do estudo 15 mulheres com média de idade 59±7,6 anos,
Universidade Federal de São com diagnóstico densitométrico em L2-L4 de osteoporose e que haviam feito
Carlos, São Carlos, SP, Brasil uso de analgésicos para dorsalgia pelo menos três vezes por semana no mês
1 precedente à avaliação inicial. A dor foi avaliada por questões extraídas do
Profa. Dra. do Curso de
Osteoporosis Assessment Questionnaire, aplicadas antes e após um programa
Fisioterapia e do PPG-FT da de atividade física; o escore variou de 0 (melhor, sem dor) a 10 (pior, dor
UFSCar
diária). O programa, que consistiu em caminhadas, exercícios livres de
2
Fisioterapeuta Dra. membros superiores e inferiores e relaxamento, foi realizado duas vezes por
semana durante 28 semanas consecutivas. Os dados foram tratados
3
Doutoranda em Fisioterapia no estatisticamente. Comparando-se as pontuações obtidas, a dor apresentou uma
PPG-FT da UFSCar diminuição significativa entre a avaliação inicial (7,33±3,05) e final (4,17±2,61,
4
p=0,0007). Observou-se também uma redução no consumo de analgésicos.
Profa. Dra. do Curso de Esses resultados sugerem que o programa de atividade física foi efetivo para a
Fisioterapia da Universidade diminuição da dor, contribuindo para a melhora da qualidade de vida das
Federal de São Paulo, São mulheres com osteoporose.
Paulo, SP
DESCRITORES: Dor; Osteoporose; Terapia por exercício
5
Prof. Dr. do Curso de Estatística
e do PPG-FT da UFSCar ABSTRACT: This paper aimed at evaluating the effect of a physical activity program
onto the level of pain as perceived by women with osteoporosis. Fifteen women
ENDEREÇO PARA (mean age 59±7.6 years old) with bone-densitometry diagnosis of lumbar
CORRESPONDÊNCIA osteoporosis took part in the study; they all took analgesics at least thrice a
week in the month prior to the study. Pain was assessed by questions extracted
Patricia Driusso from the Osteoporosis Assessment Questionnaire both before and after the
R. Profa. Nicoleta Stella program; scores ranged from 0 (no pain) to 10 (pain everyday). The program
Germano 60 apto. 63
consisted of walking, lower and upper limb free exercises, massage, and
13561-090 São Carlos SP
e-mail: pdriusso@ufscar.br relaxation, twice a week, during 28 weeks. Data were statistically analysed.
A significant decrease in pain was found after the program (from 7.33±3.05 to
APRESENTAÇÃO 4.17±2.61, p=0,0007), and a lesser use of analgesics was reported. These results
out. 2007 suggest that the program of physical activity brought pain relief, thus
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO contributing to improve quality of life of women with osteoporosis.
set. 2008 KEY WORDS: Exercise therapy; Osteoporosis; Pain

254 Fisioter Pesq. 2008;15(3):254-8

2008;15(3)
Driusso et al.
INTRODUÇÃO
A osteoporose é considerada um
importante problema de saúde pública
da atualidade. Nos Estados Unidos ela
afeta aproximadamente 24 milhões de
americanos, dos quais 80% são mu-
lheres; é responsável por mais de 1,5
milhão de fraturas anualmente. Naque-
le país estima-se que os custos com
fraturas de quadril cheguem a 62
bilhões de dólares em 2020, custos
esses que irão aumentar, com o enve-
lhecimento populacional 1,2.
A osteoporose é caracterizada por
tecido ósseo de baixa densidade com
deterioração de sua microarquitetura,
o que o torna mais frágil e susceptível
a fraturas3. Esse desarranjo da microar-
quitetura óssea leva a micro e macro-
fraturas, a princípio, em pontos em
que o osso trabecular é dominante; e,
a partir dessas lesões, desencadeia-se
o restante do quadro clínico, que inclui
fraturas, dor e modificações posturais3,4.
A dor não é originada pela osteopo-
rose; manifesta-se por lombalgia,
relacionada às microfraturas vertebrais
por compressão ou pelo colapso ou
encunhamento do corpo vertebral, al-
gumas vezes com raquialgia impor-
tante5; e por fraturas vertebrais parciais
ou completas, que levam à deteriora-
ção da qualidade de vida do paciente5,6.
Esses colapsos vertebrais irão resultar
Quadro 1 Questões relacionadas à dor, extraídas do OPAQ
Durante o último mês…
Você consegue ficar em pé por um longo tempo?
Você consegue ficar em pé confortavelmente?
Você consegue ficar sentada por muito tempo?
Você se sente confortável ao ficar sentada?
Suas costas se cansam facilmente?
Questões sobre a dor relacionada à osteoporose
Durante o último mês…
Você tem alguma dor nas costas devido à osteoporose?
Você tem dor forte devido à osteoporose?
Você sente suas costas rígidas por mais de uma hora
depois que acordou?
Sua dor nas costas impede você de fazer as coisas que
queria?
em redução na altura da região an-
terior dos corpos vertebrais, levando
à deformidade vertebral com conse-
qüente cifose dorsal, redução da esta-
tura, sobrecarga de músculos, tendões
e ligamentos adjacentes, o que acar-
reta limitações aos movimentos da
coluna, espasmo na musculatura para-
vertebral e dor crônica secundária à
deformidade mecânica 7.
Uma vez instalada a osteoporose,
os tratamentos resultam geralmente na
redução da perda de massa óssea
devido aos efeitos favoráveis da as-
sociação com outras terapias, tais como
estrogênio, calcitonina e fluoretos. A
atividade física tem sido sugerida
como um suplemento para a preven-
ção e tratamento da osteoporose3.
Os mecanismos pelos quais o es-
queleto responde à atividade física
ainda não estão totalmente elucida-
dos. Há no entanto evidências de
aumento da resistência óssea em res-
posta à aplicação de cargas mecâ-
nicas e, por outro lado, de diminuição
da densidade mineral óssea, quando
da ausência de atividade física8-10.
Um programa de atividade física
para indivíduos com osteoporose não
deve visar somente a aquisição de
massa óssea, mas promover melhora
da flexibilidade, força muscular, coor-
denação, equilíbrio e alívio da dor, visto
que são estas as variáveis responsáveis
Todo dia Maior parte
dos dias
Pontuação 0 2,5
Pontuação 10 7,5
Todo dia Maior parte
dos dias
Pontuação 10 7,5
Percepção de dor em mulheres com osteoporose
pelo sofrimento observado nesses
pacientes, comprometendo sobre-
maneira sua qualidade de vida8-11.
Muitos trabalhos demonstraram que
a prática de atividade física induz a
analgesia, sugerindo que sua inclusão
pode ser extremamente útil nas inter-
venções terapêuticas11-16. Sabe-se que
diversos neuromoduladores, entre eles
as endorfinas, podem mediar a anal-
gesia. Diversos estudos verificaram
aumento na concentração plasmática
dessa substância decorrente do exer-
cício físico16-19.
O objetivo deste estudo foi verificar
o efeito de um programa de atividade
física sobre a percepção da dor e o
consumo de analgésicos em mulheres
com diagnóstico densitométrico de
osteoporose na coluna lombar.
METODOLOGIA
Esta é uma pesquisa do tipo experi-
mental, com amostragem intencional,
desenvolvida na Universidade Federal
de São Carlos. Participaram deste
estudo 15 mulheres com idade entre
50 e 70 (59±7,6) anos com diagnóstico
densitométrico de osteoporose na
coluna lombar (L2-L4). Todas as vo-
luntárias realizaram o exame de
densitometria óssea, feito no Instituto
Romeu Santini, na cidade de São
Carlos. Este estudo foi aprovado pela
Alguns
dias
Poucos
dias
Nenhum
dia
5 7,5 10
5 2,5 0
Alguns
dias
Poucos
dias
Nenhum
dia
5 2,5 0
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :254-8 255
 Comissão de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Carlos.
Todas as participantes foram informa-
das das características do estudo e
aceitaram participar, tendo assinado
termo de consentimento livre e
esclarecido.
Os critérios estabelecidos pela Or-
ganização Mundial da Saúde foram
utilizados para o diagnóstico da osteo-
porose. Assim, foram consideradas
para este estudo as voluntárias cuja
densidade mineral óssea em L2-L4 era
superior a 2,5 desvios-padrão abaixo
da média para adultos jovens. Os cri-
térios para a inclusão na pesquisa
foram: osteoporose em L2-L4, confir-
mada pelo exame de densitometria
óssea; ausência de doenças cardiovas-
culares, neurológicas, ortopédicas ou
défices cognitivos que as tornassem
incapazes de realizar o programa de
atividade física; índice de massa cor-
poral normal, ou seja, entre 20 e 25
kg/m2; declaração espontânea de uso
de analgésico por no mínimo três
vezes por semana, para alívio da
dorsalgia no mês anterior à avaliação
inicial deste estudo. E outro critério
de exclusão foi a não-participação em
pelo menos 80% do programa de
atividade física proposto.
Todas as participantes foram subme-
tidas a uma anamnese para excluir
outras doenças associadas, confirmar
a ocorrência de dorsalgia, verificar o
uso de analgésicos e responderam ao
Questionário de avaliação de osteo-
porose 11 (Osteoporosis assessment
questionnaire, OPAQ), antes e após o
programa de atividade física. Após o
programa, foram ainda novamente in-
quiridas sobre o uso de analgésicos.
O OPAQ é um instrumento especí-
fico para avaliação da qualidade de
vida de pacientes com osteoporose. É
um questionário constituído de 18
domínios, com questões relacionadas
à função física, estado psicológico,
sintomas e interação social; a pontua-
ção varia de 0 a 10, sendo 10 a pior
nota e 0 a melhor; foi desenvolvido
por Silverman et al. em 199319 e vali-
dado para o português por Cantarelli
em 1997 11 . Para este estudo foram
selecionadas as questões relacionadas
à intensidade e freqüência da dor,
256 Fisioter Pesq. 2008;15(3):254-8
2008;15(3)
extraídas do OPAQ, apresentadas no da musculatura do tronco; 30 minutos
Quadro 1. de caminhada associada a exercícios
ativos livres dos membros superiores
Para as cinco possíveis respostas a
e inferiores; 10 minutos de atividades
cada pergunta foram atribuídas notas
lúdicas, geralmente com bolas; e 5
variando de 0 a 10 (Quadro 1) e, tal
minutos de relaxamento. Durante es-
como no OPAQ, 0 era a melhor e 10 a
sas sessões as participantes também
pior. O escore foi obtido somando-se recebiam orientações posturais e de
as notas das nove perguntas e divi- exercícios para realizarem em seus
dindo por nove, para obter a nota final domicílios, bem como orientações
de cada voluntária. Com base na deter- visando a prevenção de quedas.
minação do escore de cada volun-
tária, estabeleceu-se a média e o
desvio padrão da pontuação de dor. Análise dos dados
Os dados foram tabulados no pro-
Programa de atividade física grama Excel e a análise estatística foi
realizada no programa Statistica, por
Após a avaliação inicial, as parti- meio da técnica não-paramétrica de
cipantes foram submetidas a um Wilcoxon. Para as conclusões das
programa de atividade física, realiza- análises estatísticas foi utilizado o
do na Universidade Federal de São nível de significância de 5% (p≤0,05).
Carlos; com freqüência de duas vezes Os dados qualitativos são apresentados
por semana, em sessões de 1 hora de em porcentagem.
duração, foi desenvolvido durante 28
semanas consecutivas. A freqüência
cardíaca (FC) foi aferida antes de iniciar RESULTADOS
os exercícios e a cada 20 minutos de
atividade; desse modo foi controlada Todas as voluntárias participaram de
a intensidade dos exercícios a que as pelo menos 80% do programa de ati-
mulheres estavam sendo submetidas: vidade física proposto, não havendo
sempre que a FC ultrapassava 65 a pois exclusões.
75% da freqüência cardíaca máxima, A comparação dos escores médios
de acordo com a idade, a paciente di- obtidos no questionário antes
minuía a intensidade da atividade (7,33±3,05) e depois do programa
física até sua estabilização. (4,17±2,61, p=0,0007) mostra uma sig-
nificativa redução no relato de dor,
O programa de atividade física foi
após os quase quatro meses do pro-
constituído por sessões de uma hora:
grama de atividades físicas.
10 minutos de exercícios de alonga-
mento de membros superiores e in- O Gráfico 1 refere-se à percepção
feriores, enfatizando-se o alongamento da ocorrência de dor após o programa,
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Diminuiu Manteve-se Aumentou
Gráfico 1 Diferença percebida pelas participantes (%) na ocorrência de dor
após o programa de atividade física, em relação à situação inicial
(n=15)
Driusso et al.
em relação à condição no início do
estudo, tal como aferida pelas ques-
tões do OPAQ.
Quanto ao consumo de analgésicos
para alívio da dor lombar, foi critério
de inclusão o consumo pelo menos
três vezes por semana. Inquiridas após
o programa, apenas uma, dentre as 15
participantes, referiu manter o uso
constante de analgésico.
DISCUSSÃO E
CONCLUSÃO
Em indivíduos com osteoporose, a
dor advém das conseqüências da rare-
fação óssea e não da doença em si,
uma vez que esta rarefação leva à
perda do trabeculado ósseo, resultando
em fraturas. Estas sim produzem dor,
não só a dor aguda, que surge logo
após a ocorrência da fratura, mas tam-
bém a dor postural crônica, resultante
principalmente das microfraturas
vertebrais, levando às deformidades
posturais, com conseqüente cifose
dorsal e redução da estatura5,6,13-15. Essa
dor postural crônica provavelmente
está relacionada à sobrecarga ou dis-
tensão que sofrem os ligamentos, dis-
cos ou articulações interapofisárias,
secundárias à alteração estática e
funcional que sofre uma coluna em que
ocorreram uma ou várias fraturas ver-
tebrais, como também ao espasmo da
musculatura paravertebral6,14.
Como indicam os resultados, houve
diminuição da ocorrência de dor per-
cebida após as 28 semanas de ativi-
dade física. Esse resultado corrobora
os achados de diversos estudos10,13,16,17,20-23.
Bravo et al.21 analisaram o impacto de
um programa de exercícios feitos por
um período de 12 meses sobre a saúde
física e psicológica de mulheres osteo-
pênicas e concluiu que, dentre as
variáveis observadas, a intensidade da
dor na coluna foi o parâmetro que apre-
sentou o resultado mais positivo.
Também foi possível verificar que
o número de mulheres que consumiam
analgésicos em uma freqüência de no
mínimo 3 vezes por semana diminui
significativamente com o programa de
atividade física. Este é um importante
achado desta pesquisa, visto que o
consumo de analgésicos gera custos
e grande parte da população brasileira
tem limitadas condições econômicas.
Assim, o hábito de fazer uma cami-
nhada pode propiciar, além do alívio
da dor, como foi o caso nesta pesquisa,
também economia.
Resultado similar foi encontrado
por Malmros et al.22, segundo os quais
o nível da dor e o uso de analgésico
diminuíram significativamente em
pacientes com dor crônica na coluna
lombar, após um programa de ativi-
dade física realizado em ambulatório
e supervisionado por fisioterapeutas.
Essa redução da dor acompanhada
pela prática regular de exercícios,
observada no presente trabalho, pode
estar relacionada a várias hipóteses,
ou à interação destas: a prática de
exercícios envolve maior consciência
corporal, está relacionada com ganho
de força muscular, flexibilidade, me-
lhora da coordenação e equilíbrio, fa-
tores que contribuem para a adoção
Percepção de dor em mulheres com osteoporose
de uma postura mais correta, o que
contribuiria para um alívio das
sobrecargas impostas nas estruturas
ligamentares e musculares, principal-
mente da coluna vertebral, levando
ao maior relaxamento e menor tensão
nessas estruturas e, conseqüentemen-
te, diminuição da dor 6,7,10,12,13,15 ; os
exercícios também promovem altera-
ções fisiológicas no organismo, dentre
as quais a liberação de endorfinas, ca-
tecolaminas e serotoninas, entre ou-
tras, substâncias estas responsáveis
tanto pela diminuição da percepção
da dor, como também da depressão e
ansiedade, que comumente acompa-
nham esse tipo de paciente12,18.
A dor é essencialmente, uma mani-
festação subjetiva, variando sua aprecia-
ção de indivíduo para indivíduo15, sendo
esta a principal limitação do estudo.
Essa limitação poderia ser amenizada
se houvesse a inclusão de um grupo
controle de mulheres e/ou uma avalia-
ção mais precisa da dor, como por
exemplo, pelo uso de dolorímetro. No
entanto, diante dos resultados apresen-
tados, deve-se ressaltar a importância
de novos estudos com diferentes proto-
colos de atividade física, a fim de se
obterem resultados mais precisos em
relação aos benefícios da atividade
para pacientes com osteoporose.
Pode-se concluir que a prática de
atividade física supervisionada, es-
pecialmente a caminhada, além de
proporcionar bem-estar aos indivíduos,
pode ser utilizada como importante
recurso terapêutico no tratamento de
pacientes acometidas/os pela osteo-
porose.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :254-8 257
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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.259-65, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Avaliação da função do ombro em técnicos de trânsito

pelo protocolo de Constant-Murley
Assessment of shoulder function in traffic technicians
by the Constant-Murley protocol
Maria C. Santos1, Selma Lancman2

Estudo desenvolvido no Fofito/ RESUMO: O estudo visou verificar a associação entre capacidade funcional e
atividade ocupacional em trabalhadores técnicos de trânsito expostos a
FMUSP – Depto. de
Fisioterapia, Fonoaudiologia e movimentos repetitivos, associados ou não a esforço físico; e verificar a presença
Terapia Ocupacional da de queixas e sintomas de traumas cumulativos na região do ombro.
Faculdade de Medicina da Participaram do estudo 102 técnicos de trânsito, divididos em dois grupos: G1
Universidade de São Paulo, São expostos a movimentos repetitivos e esforço físico; G2 expostos só a movimentos
Paulo, SP, Brasil repetitivos. Todos foram avaliados pelo método de Constant-Murley, que avalia
intensidade de dor nas atividades de vida diária, mobilidade e força muscular
1
Terapeuta ocupacional Ms. do dos ombros. Os dados foram tratados estatisticamente e o nível de signficância
Fofito/FMUSP fixado em p≤0,05. Queixas de dor nos ombros foram referidas por 66% dos
2
trabalhadores no G1 e 28,8% no G2; com relação à intensidade da dor, o G1
Profa. Livre-docente Assoc. do referiu dor mais intensa no ombro direito (11,80±4,60) que o G2 (13,56±3,33;
Fofito/FMUSP p=0,030). Foi encontrada uma tendência para o ombro esquerdo no G1 de dor
ENDEREÇO PARA mais intensa do que no G2 (p=0,054). Trabalhadores de ambos os grupos não
apresentaram prejuízo da função em relação ao parâmetro normal. Não se
CORRESPONDÊNCIA
verificou pois associação entre a capacidade funcional dos ombros e a atividade
Maria C. Santos ocupacional em qualquer dos grupos, o que pode ser devido ao viés conhecido
Fofito/ FMUSP como efeito do trabalhador sadio. A queixa de dor no ombro do G1 foi associada
R. Cipotânea 51 Cidade ao movimento repetitivo e ao esforço físico presentes nas tarefas de trabalho
Universitária desse grupo.
05360-160 São Paulo SP DESCRITORES: Dor; Efeito do trabalhador sadio; Ombro; Saúde do trabalhador;
e-mail: mariato@usp.br Transtornos traumáticos cumulativos

ABSTRACT: The purpose of the study was to assess whether there is a relation
between shoulder functional capacity and occupational activity among traffic
workers exposed to repetitive movements and/or to overexertion; and to inquire
on shoulder complaints and symptoms of cumulative trauma disorders. A
hundred and two traffic workers were divided into two groups – G1 exposed to
overuse and overexertion, G2 exposed only to overuse – and submitted to the
Constant-Murley functional shoulder protocol, which assesses four items: pain,
pain in activities of daily living, range of motion, and muscle strength. Data
were statistically analysed and significance level set at p≤0.05. Shoulder pain
was reported by 66% of G1 subjects and by 28.8% of G2’s; G1 presented
higher pain intensity complaints on the right shoulder (11.80±4.60) than G2
(13.56±3.33; p=0.030); and a trend was found to more intense pain on the left
shoulder in G1 than in G2 (p=0.054). Workers of both groups did not present
functional decrease as compared to normality parameters. There was hence no
association between functional shoulder capacity and occupational activity
in neither group, which may be due to the bias known as healthy worker
APRESENTAÇÃO effect. G1 shoulder pain complaints were linked to repetitive movements
nov. 2007 associated to physical effort inherent to G1 worker tasks.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Cumulative trauma disorders; Healthy worker effect; Occupational
set. 2008 health; Pain; Shoulder

Fisioter Pesq. 2008;15(3):259-65 259

 INTRODUÇÃO
As doenças ocupacionais e aciden-
tes de trabalho que envolvem os braços
e os ombros ultrapassam 40% do total
de casos registrados1 gerando um total
de gastos elevado para o tratamento
dessas patologias, sobrecarregando o
sistema de saúde e previdenciário no
Brasil e comprometendo a saúde do
trabalhador. Segundo dados do anuário
estatístico de 2005, do Ministério da
Previdência Social1, as partes do corpo
em que houve maior incidência de
doenças do trabalho foram o ombro e
o dorso; o número de acidentes de tra-
balho liquidados atingiu 528 mil traba-
lhadores, o que corresponde a um
aumento de 4,8% em relação ao ano
anterior; a incapacidade temporária
para o trabalho aumentou 2,8% e a
incapacidade permanente subiu 5,4%.
Esses dados justificam esforços para
identificar os fatores que colaboram
com o aparecimento dessas doenças.
Os transtornos traumáticos cumula-
tivos cursam com dor, inflamação e dis-
função e, devido a sua alta incidência,
podem gerar aumento da incapacidade
laboral. A lesão tendinosa do manguito
rotador do ombro está entre as afecções
musculoesqueléticas de partes moles
mais comuns, contribuindo para que
a dor no ombro apareça em segundo
lugar de freqüência clínica de queixa
de dor, depois da coluna lombar1-4; es-
tudos enfatizam a relação dessa queixa
com absenteísmo nas indústrias4.
Outros estudos na literatura6-9 apon-
tam como fatores potenciais de risco
aqueles ligados à carga física nos tra-
balhos braçais, a ângulos e esforços
físicos em posturas inadequadas, a
movimentos repetitivos, à vibração e
ao tempo de trabalho na função.
O trabalho dos técnicos de trânsito,
tal como são denominados pela em-
presa, consiste principalmente em con-
trolar fluxo de tráfego nas vias, fisca-
lização semafórica e estacionamento
rotativo, fazendo movimentos repeti-
tivos com os membros superiores. Em
São Paulo, alguns fazem ainda a mon-
tagem e desmontagem da canaliza-
ção da faixa de rolamento (faixa rever-
sível) para mudar a mão de direção
dos veículos nos horários de pico de
260 Fisioter Pesq. 2008;15(3):259-65
2008;15(3)
trânsito nas grandes vias. Essa ativi-
dade é feita pela colocação manual
de cones de sinalização e exige dos
trabalhadores o uso dos membros su-
periores com movimentos repetitivos
em amplitudes de movimento extre-
mas associada ao esforço físico para
o levantamento e deslocamento dos
cones de sinalização (3 kg em média).
Trabalhos com essas características
são potencialmente geradores de so-
brecarga na articulação do ombro,
podendo levar ao aparecimento de
distúrbios osteomusculares relaciona-
dos ao trabalho5-9, gerando graus de in-
capacidade funcional que comprome-
tem a saúde e capacidade laboral des-
ses trabalhadores.
Os instrumentos utilizados para
avaliar a função do ombro são aplica-
dos geralmente na situação clínica10-12,
depois que os trabalhadores já desen-
volveram algum tipo de disfunção.
Embora tenham um valor preditivo
alto para detectar essas alterações,
raramente são utilizados nas situações
ocupacionais para detecção precoce
de agravos e implementação de práti-
cas preventivas, colaborando para
avaliar a sobrecarga biomecânica
antes do adoecimento13-15.
No atual sistema previdenciário bra-
sileiro, o parecer dos peritos acerca
da capacidade funcional para afasta-
mento ou retorno ao trabalho é pautado
em achados clínicos como presença,
mobilidade e força muscular, auto-
nomia nas atividades de vida diária.
A avaliação clínica funcional de
Constant e Murley10 foi desenvolvida
especificamente para a região dos om-
bros, numa escala de itens objetivos
(mobilidade e força) e subjetivos (pre-
sença de dor e desconforto referidos
no desempenho das atividades de vida
diária). Pode ser utilizada independen-
te do diagnóstico de forma simples e
rápida, não contém termos que sejam
influenciados pelo contexto sociocul-
tural e é largamente utilizada na lite-
ratura10-12,16,17.
Este estudo teve como objetivo
verificar se há associação entre capaci-
dade funcional e atividade ocupacional
em técnicos de trânsito que realizam
movimentos repetitivos, associados ou
não ao esforço físico, bem como veri-
ficar a presença de queixas e sintomas
de traumas cumulativos na região do
ombro, utilizando-se o protocolo de
avaliação clínica funcional de Constant-
Murley10.
METODOLOGIA
Este é um estudo observacional
transversal. A população estudada foi
composta de 102 trabalhadores técni-
cos de trânsito da cidade de São Paulo
(204 ombros), ativos na função. Os
sujeitos foram alocados em dois gru-
pos: G1 (n=50) composto por trabalha-
dores que desenvolviam atividades
ocupacionais com esforço repetitivo
associado ao esforço físico, devido à
tarefa de canalização da via; e G2
(n=52), de trabalhadores que realiza-
vam apenas movimentos repetitivos.
A seleção da amostra foi feita após a
observação do trabalho. Os critérios
de exclusão foram: estar afastado do
trabalho ou ter história de trauma re-
cente (15 dias ou menos) ou com
algum tipo de imobilização em mem-
bro superior. Todos os trabalhadores as-
sinaram o Termo de Consentimento
Pós-Informação; o estudo foi aprovado
pela Comissão de Ética do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medici-
na da Universidade de São Paulo.
No estudo foram utilizados o proto-
colo de avaliação10, dinamômetro de
mola portátil, com graduação em dupla
escala em quilos e libras (marca Crown
AT-30, Técnica Industrial Oswaldo
Filizola Ltda.), e goniômetro universal.
Procedimentos
Todos os trabalhadores foram avalia-
dos uma única vez ao final de seu res-
pectivo turno de trabalho. A avaliação
constou de duas partes: a) entrevista
para caracterização sociodemográfica
e física (idade, sexo, peso e altura,
IMC, tabagismo, escolaridade etc.), so-
bre exposição a fatores de risco ocupacio-
nal e não-ocupacional (tempo na fun-
ção atual, ocupações anteriores, outras
atividades remuneradas, comorbida-
des, história de acometimentos em
membros superiores, dor musculoes-
quelética, prática de esportes etc.) e
Santos & Lancman Função do ombro em guardas de trânsito

quanto a queixas de dor. A segunda a associação entre os trabalhadores do variáveis sociodemográficas e de vida
parte avalia a capacidade funcional G1 e as variáveis categorizadas foram fora do trabalho (p>0,05), com porcen-
dos ombros direito (OD e esquerdo utilizados testes qui-quadrado ou teste tagem maior de doença sistêmica
(OE) com base no protocolo clínico exato de Fisher. Para analisar as me- diagnosticada no G2.
de Constant-Murley10, que pontua qua- didas que se associaram ou não com
Foi feita análise de regressão logís-
tro parâmetros: dor referida, desempe- o esforço físico dos sujeitos do G1 foi
tica das variáveis idade, tempo na
nho referido nas atividades de vida utilizada análise de regressão logísti- função, afastamentos do trabalho, his-
diária, mobilidade articular (alcance da ca; para verificar a existência de cor- tória de trauma em membro superior.
mão e goniometria) e força muscular relação entre a idade e o índice de Dentre elas, somente a história de
isométrica (aferida por dinamometria). força muscular de cada ombro foi utili- trauma em membro superior – fator
O escore máximo é 100 pontos; quanto zado o teste de correlação de Pearson adicional para o risco de adoecimento
maior a pontuação em cada parâme- e efetuadas as análises de regressão musculoesquelético – se mostrou mais
tro, melhor é a capacidade funcional. linear correspondentes. Foi admitido significativa (p=0,019) para caracte-
nível de significância estatística rizar o trabalhador do G1 em compa-
Para a medida de força10,11,16-20 adotou-
p≤0,05. ração com o do G2 (Tabela 1).
se a posição ortostática e estabiliza-
ção do tronco, posicionando o ombro Os grupos se queixaram igualmente
anteriormente ao plano da escápula20,
utilizando-se um dinamômetro de
RESULTADOS de presença de dores pelo corpo (78%
no G1, 78,8% no G2). No entanto, as
mola e fixando-se o ponto distal17-19 por A maioria da população é do sexo porcentagens de queixas na região dos
uma correia segura ao pé do exami- masculino: 96% no G1 e 92,3% no OD e OE foram 66% no G1 e 28,8%
nado (Figura 1). A força foi exercida G2. A média de idade foi de 36,4±6,99 no G2. A queixa de dor osteomuscular
gradualmente até o máximo possível, anos no G1 e de 25,59±2,96 no G2, em mais de uma região foi freqüente-
mantida por 5 segundos; o procedimen- sem diferenças significantes. Os gru- mente citada e a região lombar foi a
to foi repetido três vezes e considerada pos foram semelhantes quanto às terceira mais referida (Tabela 2).
a medida mais alta. O dinamômetro
foi calibrado previamente à realização Tabela 1 Características da amostra: regressão logística da associação das
do estudo e era zerado a cada medida. variáveis para exposição ao adoecimento musculoesquelético
Característica Coeficiente ep p
Idade 0,07 0,037 0,048
Tempo na função -0,09 0,064 0,177
Afastamento (acidente de trabalho) 0,13 0,545 0,817
Afastamento (doença ocupacional) -2,14 1,139 0,060
Afastamento (outras causas) -0,08 0,657 0,909
Acometimento MMSS -0,90 0,488 0,065
Constante -1,72 1,261 0,173
ep = erro padrão; MMSS = membros superiores
Tabela 2 Distribuição das queixas de dor referida (%) segundo a região corporal
e lateralidade, por grupos (G1, n=50; G2, n=52)
Região corporal G1 (78%) G2 (78,8%) Total (78,4%)
Ombro direito 34,0 17,3 25,5
Ombro esquerdo 32,0 11,5 21,6
Cotovelo direito 4,0 9,6 6,9
Cotovelo esquerdo 2,0 3,8 2,9
Punho direito 4,0 3,8 3,9
Figura 1 Posicionamento da Punho esquerdo 2,0 - 1,0
dinamometria: (A) local da Mão direita 12,0 3,8 7,8
aplicação da força; (B) ponto
Mão esquerda 2,0 1,9 2,0
fixo da resistência
Membro inferior direito 4,0 11,5 7,8
A análise estatística foi feita com Membro inferior esquerdo 4,0 7,7 5,9
o programa SPSS versão 10.0. Foi Coluna cervical 8,0 13,5 10,8
usado o teste t de Student não-pareado
Coluna torácica 6,0 1,9 3,9
para comparar as variáveis sociodemo-
gráficas e de esforço físico. Para verificar Coluna lombar 32,0 42,3 37,3

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :259-65 261

 Avaliação clínica à intensidade da dor, o G1 apresentou
dor mais intensa no OD (11,80±4,60)
pos não mostraram prejuízo da função
em qualquer dos ombros e os dois gru-
funcional do ombro que o G2 (13,56±3,33), com diferença pos obtiveram escore total da função
significante (p=0,030). Ainda quanto dos ombros (Tabela 3) classificada
Os resultados dos escores obtidos à intensidade de dor no OE, houve uma como boa (pontuação total maior que
para a função dos ombros foram anali- tendência do G1 a apresentar dor 85 pontos).
sados em separado para os lados D e (12,50±3,94) mais intensa do que o G2
E, considerados os escores totais em Analisando a relação entre as quei-
(13,85±2,91, p=0,054).
cada parâmetro: intensidade de dor, xas de dor e as medidas de força
desempenho nas atividades de vida Na soma dos quatro parâmetros muscular (em kgf) dos trabalhadores
diária, mobilidade total e força mus- totalizando o escore funcional do om- (Tabela 4), no G1, os que se queixam
cular isométrica dos OD e OE. Quanto bro, os trabalhadores de ambos os gru- de dor no OD têm menos força quando
comparados (p=0,021) aos que não se
Tabela 3 Escores (média e desvio padrão) na avaliação funcional do ombro de queixam de dor nesse ombro.
Constant-Murley dos dois grupos (G1, n=50, G2, n=52) e valores de p
da comparação entre os grupos A força muscular dos OD e OE foi
comparada entre os grupos e com a
Parâmetros Grupo Média dp p idade. Os dados mostram que a idade
G1 11,80 4,60 não influenciou a força muscular do
Dor no ombro direito 0,030* trabalhador nos OD (p=0,127) nem OE
G2 13,56 3,33
(p=0,126); foi encontrada fraca corre-
G1 12,50 3,94
Dor no ombro esquerdo 0,054 lação negativa entre a idade e força
G2 13,85 2,91 muscular do OD (r=–0,153) e do OE
G1 18,76 2,33 (r=–0,154).
AVD total OD 0,701
G2 18,94 2,44
G1 18,94 2,21
AVD total OE
G2 19,31 2,04
0,385 DISCUSSÃO
G1 39,28 2,45 Este estudo avaliou e comparou a
Mobilidade total OD 0,766
G2 39,42 2,39 capacidade clínica funcional dos om-
G1 39,60 1,76 bros em trabalhadores expostos a
Mobilidade total OE 0,803 movimentos repetitivos, associados ou
G2 39,50 2,24
não ao esforço físico, verificando a
G1 18,28 5,37 presença de queixas e sintomas de
Força muscular OD 0,387
G2 19,15 4,64 traumas cumulativos na região do om-
G1 18,35 5,00 bro. Os dados mostram que não houve
Força muscular OE 0,263
G2 19,43 4,67 diferença entre os grupos quanto ao
G1 88,12 12,06 total de queixas de dor no corpo
Escore total OD 0,175 (78,0% no G1, 78,8% no G2). No en-
G2 91,07 9,65
tanto, dor na região dos ombros foi
G1 89,39 9,40 mais citada pelo G1 e foi encontrada
Escore total OE 0,142
G2 92,09 8,94 correlação entre intensidade da dor,
OD= ombro direito; OE = ombro esquerdo; AVD = desempenho nas atividades da vida movimento repetitivo e esforço físico
diária;* diferença estatisticamente significante no G1. Apesar disso, o escore para a
função total em ambos os ombros e
Tabela 4 Relação entre queixa de dor e a medida de força muscular (kg, média
em ambos os grupos foi elevado: os
e desvio padrão) e nos ombros nos dois grupos (G1, n=50, G2, n=52)
dois grupos apresentaram função total
Força muscular nos dois ombros classificada como boa.
Ombro
Dor no ombro Média (kg) dp N p
Nos estudos sobre os fatores de riscos
Não 24,64 3,95 33 de adoecimento musculoesquelético
Ombro direito G1 0,021*
Sim 18,85 9,02 17 em trabalhadores, o primeiro problema
Não 23,46 5,35 34 que se apresenta é a caracterização da
Ombro esquerdo G1 0,319 população, uma vez que esse tipo de
Sim 21,28 7,69 16
adoecimento relacionado ao trabalho
Não 23,90 5,38 43
Ombro direito G2 0,676 tem causas multifatoriais14-15, tanto in-
Sim 23,00 7,65 9 trínsecas – ligadas às características
Não 24,50 5,30 46 individuais dos trabalhadores – quanto
Ombro esquerdo G2 0,166
Sim 21,00 8,76 6 extrínsecas, geradas pelas muitas face-
* Diferença estatisticamente significante tas do trabalho. Ao estudar a exposição

262 Fisioter Pesq. 2008;15(3):259-65

2008;15(3)
Santos & Lancman
ao risco físico, é importante que as
populações estudadas sejam homo-
gêneas, uma vez que as variáveis in-
dividuais (principalmente idade, sexo,
dados antropométricos etc.), a organi-
zação do trabalho, o tempo na função
atual, ocupações anteriores e ativida-
des de lazer e esporte têm um papel
determinante na resposta do indivíduo
à exposição ao risco8,9,20,21. Neste estu-
do, os resultados indicam que os tra-
balhadores do G1 e do G2 compõem
uma amostra homogênea, não apre-
sentando diferenças significativas nas
características sociodemográficas
(p>0,05).
A porcentagem total dos sujeitos dos
dois grupos com queixa de dor nos
ombros foi de 47,1% (n=80/102), por-
centagem maior do que a encontrada
por Fredrikson et al.6 (43%) e por Van
der Windt et al.8 (6% a 11%). Consi-
derando-se a mesma faixa etária, o
presente resultado é ainda superior em
termos de prevalência de dor no om-
bro, na população em geral (12%)9,20.
Os resultados indicam que G1 está
mais exposto ao risco de adoecimento
por traumas de repetição na região dos
ombros. A presença de dor no ombro
nesse grupo apresenta associação
significativa com a repetitividade e o
esforço físico de levantamento de
pesos realizado no trabalho. Como em
outros estudos8,20, a dor no ombro está
mais associada à carga física acima
do nível do ombro, com tarefas de le-
vantamento e carregamento de pesos,
tarefa de trabalho não exigida no G2,
que executava apenas movimentos
repetitivos.
Muitos distúrbios musculoesquelé-
ticos na região do ombro estão relacio-
nados à amplitude de movimentação
e à repetitividade de movimentos,
acarretando sobrecarga nessa articula-
ção devido ao atrito do tendão, bem
como à provável isquemia do mesmo3,22.
Os tecidos moles (músculos, tendões
e nervos) respondem ao estresse me-
cânico gerado pela repetitividade e
sobrecarga física com sinais inflama-
tórios que, na clínica, aparecem como
queixas de dor e possível limitação
da mobilidade e força, comprometen-
do a função.
Embora este estudo não possa levar
a conclusões sobre diagnósticos ou
patologias que poderiam estar se
instalando, a presença de dor referida
pode ser um sinal prodrômico impor-
tante, indicativo de alguma patologia
mais severa23. Considerando-se a etio-
logia e a fisiopatologia dos mecanismos
de lesão do complexo do ombro3,4,22,
acredita-se que a queixa de dor nos
ombros apresentada pelos trabalhado-
res do G1 deva ser interpretada como
um sinal de alerta quanto ao início de
distúrbios osteomusculares nessa arti-
culação, cuja progressão deve ser mo-
nitorada.
Esses acometimentos, se diagnostica-
dos em estágios avançados ou crônicos,
têm pior prognóstico, o que acarretaria
prejuízo no desempenho ocupacional,
podendo gerar afastamento prolongado
do trabalho, restrições laborais perma-
nentes e ônus para a saúde do sujeito
e para a Previdência Social.
Outro argumento para reforçar a
idéia de que a dor referida pode ser
indicativo de afecção musculoesque-
lética do ombro é o fato de que os
trabalhadores do G1 apresentaram
queixa de maior intensidade de dor
nos ombros (Tabela 2) e, também, me-
nor força muscular nesse ombro, quan-
do comparados aos trabalhadores sem
queixa de dor (Tabela 4).
Embora a freqüência de queixa de
dor na região lombar neste estudo não
tenha tido associação entre os grupos,
esta aparece nos resultados como a
segunda região de dor mais citada, em
ambos os grupos, corroborando acha-
dos de Avanzi et al.2, Soslowsky et al.3
e Rocha e Ferreira24, que referem ser a
coluna lombar a região de acometi-
mento mais freqüente depois dos
ombros.
A alta prevalência de dores na colu-
na pode ser explicada pelo fato de que
o trabalho exige desses trabalhadores
movimentos de torção de tronco associa-
dos ao levantamento de peso (no G1) e
à permanência por período prolongado
de tempo na posição ortostática25.
Constatou-se que a capacidade
funcional dos ombros dos trabalhadores
de ambos os grupos está preservada.
Deve-se considerar esse resultado co-
Função do ombro em guardas de trânsito
mo um viés, próprio em estudos com
trabalhadores ativos, conhecido como
efeito do trabalhador sadio26,27. Esse
viés ocorre devido ao fato de serem
estudados trabalhadores que estão
ativos, que são os mais hígidos e, ain-
da, de não serem comparados aos
trabalhadores de mesma função que
já deixaram a força de trabalho. Outro
aspecto que pode ter sido influenciado
pelo efeito do trabalhador sadio é a
força muscular aferida nos sujeitos de
ambos os grupos: os resultados não
apontam decréscimo da força quando
se relaciona esse aspecto com a idade
dos trabalhadores avaliados, em ne-
nhum dos grupos. Esses dados concor-
dam com os de Bäckman et al.27, que
indicam os trabalhadores mais sadios
como aqueles que se mantêm em
atividade na profissão. A manutenção
da força muscular, apesar do avanço
da idade nos indivíduos, está ligada à
execução de tarefas que demandam
esforço físico, seja no trabalho, seja
em atividades não-ocupacionais que
combatam o sedentarismo pelo efeito
de treinamento da musculatura28 – e,
no caso, o trabalho dos técnicos de
trânsito estimula esse condicionamen-
to físico.
O instrumento de avaliação funcio-
nal do ombro mostrou-se de fácil apli-
cação, rápido e preciso, podendo ser
utilizado em situações de investi-
gação ocupacional que envolvam
grande número de pessoas. Como ins-
trumento dirigido a uma região especí-
fica, foi adequado para medir o desgas-
te da articulação do ombro na situação
avaliada. Porém, esse instrumento de-
manda um técnico para sua aplicação,
ao contrário de outros instrumentos uti-
lizados em investigação de saúde
ocupacional, que permitem a auto-
avaliação pelos próprios trabalhadores.
O uso de um instrumento da clínica
para uma região específica do apare-
lho locomotor, em um contexto de
saúde ocupacional, deve ser acompa-
nhado de outros meios que possibilitem
rastrear os riscos, considerando-se o
caráter multifatorial 13-15 do apareci-
mento de doenças osteomusculares
relacionadas ao trabalho. Esse caráter
multifatorial é reforçado no atual e
abrangente conceito de funcionalidade,
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :259-65 263
 incapacidade e saúde da Organização
Mundial da Saúde e seus determinan-
tes biopsicossociais, imprescindíveis
para descrever a saúde e os estados
relacionados à saúde29.
Do ponto de vista da saúde ocupacio-
nal, este estudo evidencia que trabalhos
que apresentam associação de fatores
biomecânicos, como a repetitividade
somada a esforço físico e a movimen-
tos em posturas inadequadas, devam
ser especialmente analisados, para
que se possa intervir com ações que
minimizem o impacto da atividade na
saúde dos trabalhadores.
CONCLUSÃO
A queixa de dor nos ombros está re-
lacionada ao movimento repetitivo e
ao esforço físico presentes na tarefa
de trabalho do G1. E, embora não se
tenha verificado prejuízo da capaci-
dade funcional dos ombros em qual-
quer dos grupos, esse achado deve ser
visto com cautela devido ao viés do
efeito do trabalhador sadio, ou seja,
do que permanece ativo na força de
trabalho.

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management: a literature review of biopsychosocial
perspectives. Aust Occup Ther J. 2006;53:67–77.
Agradecimento
Aos funcionários da Cia. de Engenharia de
Tráfego da cidade de São Paulo - GET3, em
especial ao Engenheiro Sr. João Felix, cujo apoio
incondicional e ajuda logística tornaram este
trabalho possível.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :259-65 265
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.266-72, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Equiscala: versão brasileira e estudo de confiabilidade e validade da Equiscale

Brazilian version, reliability and validity study of the Equiscale
Sara Regina Meira Almeida1, Anderson Barbosa Loureiro2, Tiaki Maki2

Estudo desenvolvido no Serviço RESUMO: Este estudo consistiu na tradução para o português e na verificação da
de Fisioterapia e Terapia confiabilidade e validade do teste original de equilíbrio Equiscale. A versão
Ocupacional do Hospital de brasileira foi testada em 11 indivíduos com esclerose múltipla selecionados
Clinicas da Unicamp – aleatoriamente, que foram inicialmente avaliados pela Escala de Equilíbrio
Universidade Estadual de de Berg (EEB), Medida de Independência Funcional e pela Escala do Estado
Campinas, Campinas, SP, Brasil de Deficiência Expandida (EDSS). Foram feitas duas avaliações usando a
1 Equiscala (teste-reteste) por três fisioterapeutas, para verificar a confiabilidade
Fisioterapeuta, mestranda em interexaminador. A confiabilidade teste-reteste e interexaminador foi verificada
Ciências Médicas na pelo coeficiente de correlação intra-classe (CCI); e a relação entre a Equiscala
Faculdade de Ciências
e as demais escalas, pelo coeficiente de correlação de Spearman. Foi
Médicas da Unicamp
demonstrada adequada confiabilidade teste-reteste (CCI=0,882; 0,906) e
2
Fisioterapeutas Ms. interexaminador(CCI=0,947; 0,933; 0,962). Também foi encontrada boa
correlação da Equiscala com a Escala de Equilíbrio de Berg (rs=0,8940;
ENDEREÇO PARA p=0,0002) e a EDSS (rs=–0,7139; p=0,0136). Os resultados indicam que a
CORRESPONDÊNCIA Equiscala apresenta adequada confiabilidade e validade, podendo ser aplicada
na avaliação do equilíbrio em pacientes com esclerose múltipla.
Sara Regina M. Almeida DESCRITORES: Avaliação; Equilíbrio musculoesquelético; Esclerose múltipla;
Av. Papa Pio XII 163 ap.12 Estudos de validação
Jardim Chapadão
13070-091 Campinas SP
e-mail: ABSTRACT: This articles presents the Brazilian-Portuguese version of the Equiscale,
sararm@fcm.unicamp.br and assesses its reliability and validity. The translation was tested on 11
randomly-selected patients with multiple sclerosis, who were also assessed by
the Berg Balance Scale (BBS), Functional Independence Measure (FIM), and
Expanded Disability Status Scale (EDSS). The Equiscale was applied twice
(test-retest) by three physical therapists. Test-retest reliability was verified by
the intra-class correlation coefficient (ICC), and comparison between Equiscale
and the other scales was made using Spearman correlation coefficient. Test-
retest reliability was shown to be adequate (ICC=0.882; 0.906), as well as
inter-examiner’s (ICC=0.947; 0.933; 0.962). Good correlations were also found
between Equiscale and BBS (rs=0.8940; p=0.0002), and EDSS (rs=–0.7139;
p=0.0136). Results thus show that the Equiscale Brazilian version presents
APRESENTAÇÃO adequate reliability and validity, proving a useful instrument to assess balance
dez. 2007 in multiple sclerosis patients.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Evaluation; Multiple sclerosis; Musculoskeletal equilibrium;
set. 2008 Validation studies

266 Fisioter Pesq. 2008;15(3):266-72

2008;15(3)
Almeida et al.
INTRODUÇÃO
A esclerose múltipla (EM) é uma
doença crônica, debilitante causada
pela desmielinização do sistema
nervoso central (SNC) e deterioração
axonal1,2. Devido à presença da mie-
lina em todo o SNC, os indivíduos
com EM podem apresentar fraqueza
muscular2,3, espasticidade4,5, desordens
da marcha e do equilíbrio, défices
sensitivos e de coordenação6, fadiga7
e piora da qualidade de vida8. A difi-
culdade na manutenção do equilíbrio
está geralmente associada com a per-
da de mobilidade, sustentação da pos-
tura bípede e realização de atividade
funcionais, além de predispor a quedas9-11.
Na década passada, a atenção era
direcionada à reabilitação do equilíbrio
em pessoas jovens. Recentemente, a
avaliação e o tratamento do equilíbrio
e da marcha nos indivíduos com EM
tem atraído grande interesse da co-
munidade científica2,12-14. Embora sejam
consideráveis as pesquisas clínicas
dedicadas à restituição e manutenção
do equilíbrio e prevenção de quedas15-17
em indivíduos com EM, poucos são os
instrumentos clínicos para avaliar o
equilíbrio. A escolha dos instrumentos
de avaliação deve ser adequada, por
parte dos profissionais que lidam com
esses pacientes, buscando medidas
confiáveis, válidas, sensíveis e de fá-
cil aplicabilidade18. Além disso, a uti-
lização de testes clínicos confiáveis
contribui para a documentação obje-
tiva do progresso de um paciente,
antes e após uma intervenção, bem
como para a troca de informações en-
tre profissionais.
Nos últimos 40 anos, vários instru-
mentos de medida vêem sendo criados
e utilizados na esclerose múltipla. A
Escala do Estado de Deficiência Ex-
pandida (EDSS) é a mais conhecida e
largamente utilizada para avaliar o
comprometimento e a incapacidade
funcional19, porém não avalia a reação
postural. Os instrumentos clínicos uti-
lizados na avaliação do equilíbrio em
indivíduos com EM são: Escala de
Equilíbrio de Berg (EEB)20, teste clinico
de equilíbrio em pé21, Dynamic Gait
Index22 e a Equiscale23. A avaliação do
equilíbrio deve averiguar a habilidade
dos indivíduos de manter-se em pé em
Equiscala: versão brasileira e validação
diferentes condições de apoio, bem
como permanecer estável durante e
METODOLOGIA
após perturbações internas e externas24. A pesquisa foi um estudo prospec-
De todos esses instrumentos, a tivo, em corte longitudinal, para verifi-
Equiscale é o único elaborado es- car a confiabilidade e validade da
pecialmente para indivíduos com EM, escala Equiscale. A amostra foi compos-
com base em outras duas escalas ta por pacientes portadores de EM
(Tinetti Gait e EEB). Além de avaliar atendidos no Ambulatório de Fisiote-
o equilíbrio estático e antecipatório rapia e Terapia Ocupacional do Hospi-
dos indivíduos durante a realização de tal de Clínicas da Universidade Estadual
tarefas preestabelecidas, mensura o de Campinas. De 11 pacientes selecio-
equilíbrio reativo frente a uma pertur- nados, 7 eram do sexo feminino e 4
bação externa 23. do masculino. A média de idade foi
Tesio e colaboradores criaram em de 38 anos. Na avaliação inicial,
1997 a Equiscale alegando que os foram aplicados os instrumentos EEB,
testes posturais e de posturografia MIF – Medida de Independência
dinâmica não exploravam o equilíbrio Funcional e EDSS. Os pacientes apre-
durante os movimentos usuais em sentaram uma média de 38,5 na EEB,
situações do dia-a-dia, quando é muito 121 na MIF e 3,9 na EDSS (Tabela 1).
comum a ocorrência de quedas 23. O Foram incluídos pacientes portadores
teste vem sendo utilizado para avaliar de EM na fase surto-remissiva, faixa
resultados terapêuticos nos indivíduos etária de 20 a 60 anos, em ortostase,
com EM15. que não apresentassem outras pato-
A exigência de abordagens terapêu- logias associadas, obtendo pela escala
ticas baseadas em evidências 25 faz de EDSS19 pontuação até 6,5.
crescer o interesse em avaliações ob-
jetivas e específicas que reflitam a Todos os sujeitos incluídos no estudo
efetividade das técnicas terapêuticas foram informados quanto aos proce-
empregadas nos pacientes com lesões dimentos e assinaram o termo de con-
do SNC18. Dessa forma, este estudo tem sentimento de forma livre e esclarecida;
o objetivo de traduzir e verificar a o estudo foi previamente aprovado
validade e a confiabilidade da versão pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
brasileira do teste original Equiscala. instituição.
Tabela 1 Caracterização da amostra (n=11)
Pacientes Sexo Idade (anos) Escore na EEB Escore na MIF Escore na EDSS
1 M 38 43 126 4,5
2 F 28 54 126 3
3 F 40 53 126 3
4 F 32 12 105 6
5 M 41 50 126 3,5
6 M 31 17 113 6,5
7 F 31 43 126 3
8 M 53 25 110 4
9 F 42 28 124 3
10 F 37 54 124 3,5
11 F 45 45 125 3
Média (dp) 38 (7,33) 38,5 (15,37) 121 (7,75) 3,9 (1,26)
M = Masculino;
F = Feminino;
EEB = Escala de Equilíbrio de Berg (escore máximo=56);
MIF = Medida de Independência Funcional (escore máximo=126) ;
EDSS = Escala do Estado de Deficiência Expandida (escore máximo=0)
Fisioter Pesq. 2008;15(3):266-72 267
 Quadro 1 Equiscala – Escala de equilíbrio para pacientes com esclerose múltipla (tradução da
Equiscale, elaborada por Tesio et al.23)
Itens Procedimentos Pontuação
0 = necessita de ajuda ou é incapaz de levantar-se
1 Levantar-se Utilizar uma cadeira convencional 1 = utiliza os braços para impulsionar o corpo
2 = levanta-se sem o auxílio dos braços
2 Ficar em pé Levantar-se com os olhos fechados, pés juntos 0 = fica em pé por menos de 5 segundos
com os olhos e braços dobrados à frente do tórax, 1 = fica em pé de 5 a 19 segundos
fechados permanecendo pelo menos 5 segundos em pé 2 = fica em pé por 20 ou mais segundos
3 Ficar em pé
com olhos O mesmo do item anterior, adicionando 0 = fica em pé por menos de 10 segundos
fechados e máxima extensão da cabeça, permanecendo 1 = fica em pé de 10 a 29 segundos
extensão da assim por pelo menos 10 segundos 2 = fica em pé 30 ou mais segundos
cabeça
De pé, com pés juntos e olhos abertos, elevar
os braços à frente na altura dos ombros e 0 = inclina-se menos que 10 cm
4 Inclinar-se inclinar-se à frente; as mãos devem manter-se 1 = inclina-se de 10 a 24 cm
para frente paralelas a uma tira de papel (ou régua) 2 = inclina-se 25 cm ou mais
segurada pelo examinador. Medir o
deslocamento horizontal das mãos
0 = é incapaz de realizar a tarefa
Em pé, com os pés juntos, pegar uma caneta 1 = realiza parcialmente numa primeira
5 Abaixar e tentativa, mas consegue realizar plenamente
posicionada no chão, cerca de 20 cm à frente
pegar em tentativa subseqüente
dos dedos do pé, e voltar à posição em pé.
2 = realiza plenamente a tarefa na primeira
tentativa
Em pé, com os pés juntos e olhos abertos, re- 0 = cai ou dá passos nos três empurrões
6 Resistir a sistir a empurrão sobre o esterno, dado pelo 1 = cai ou dá passos em um ou dois dos três
empurrão examinador. Três vezes em cerca de 15 empurrões
segundos, aguardando alguns segundos entre 2 = fica estável nos três empurrões
um empurrão e outro
0 = é completamente incapaz de realizar a tarefa
Em pé, com olhos abertos e distância livre 1 = é capaz de girar em uma direção em 4
entre os pés, girar o corpo “rapidamente”, no segundos ou mais; não em menos de 4
7 Girar
mesmo lugar. Após cerca de 5 segundos, segundos em cada direção
repetir na direção oposta 2 = é capaz de girar em menos de 4 segundos
em cada direção
Com ambos os pés orientados no sentido
sagital, posicionar o esquerdo, ligeiramente 0 = cai ou tira o pé da posição em menos de 5
deslocado para a esquerda, à frente do direito, segundos, em ambas as posições;
8 Ficar em pé, mantendo a posição. O calcanhar do pé
1 = mantém a posição por no mínimo 5
com um pé esquerdo deve quase tocar os dedos do pé segundos em pelo menos uma das posições;
atrás do outro direito. Pode-se oferecer apoio por alguns
2 = fica em pé no mínimo 15 segundos em
segundos até o paciente equilibrar-se, antes de ambas as posições
iniciar a contagem do tempo. Repetir com o
pé direito à frente.
Pontuação total

268 Fisioter Pesq. 2008;15(3):266-72

2008;15(3)
Almeida et al.
Instrumentos
A Equiscale23 avalia o equilíbrio em
oito itens, sendo os itens 2, 3 e 8 refe-
rentes à posição estática, o item 6
referente à resistência a perturbações
externas e os itens 1, 4, 5 e 7, à resis-
tência à própria perturbação, com es-
cores variando entre zero (não realiza
a atividade), um (realiza parcialmente)
e dois (realiza normalmente). A pontua-
ção máxima, de 16 pontos, indica um
excelente equilíbrio (Quadro 1).
A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)
avalia o desempenho do equilíbrio
funcional em 14 itens comuns à vida
diária com valor máximo de 56 pontos,
tendo cada item cinco alternativas,
que variam de zero a quatro pontos20.
Quanto maior a pontuação, melhor o
resultado obtido.
A Medida de Independência Funcio-
nal (MIF) verifica o desempenho do
indivíduo para a realização de um
conjunto de 18 tarefas, referentes às
subescalas de autocuidado, controle
esfincteriano, transferências, locomo-
ção, comunicação e cognitivo-social.
Cada item pode ser classificado em
uma escala de graus de independência
de sete níveis, sendo o zero correspon-
dente à dependência total e o sete cor-
respondente à realização de tarefas de
forma independente. Sua pontuação
varia de 18 (totalmente dependente) a
126 (totalmente independente) pontos
– quanto maior a pontuação, melhor
o resultado26.
A Escala do Estado de Deficiência
Expandida (Expanded Disability Status
Scale – EDSS), de 10 pontos, visa medir
a função máxima e as limitações
resultantes dos défices neurológicos
juntamente com a de oito sistemas
funcionais (piramidal, cerebelar, de
tronco cerebral, sensorial, bexiga e
intestino, visual, cerebral e funções
variadas), que constituem as altera-
ções neurológicas que podem ser
atribuídas às lesões19. A pontuação vai
de zero (exame neurológico normal)
a 10 (morte devido a esclerose múl-
tipla). Quanto maior a pontuação, pior
o prognóstico. O escore menor que 4
indica pouca incapacidade e de 4 a
10 é fortemente dependente nas inca-
pacidades e, principalmente, na
locomoção 27.
Equiscala: versão brasileira e validação
Tabela 2 Correlação entre as medições feitas pelos examinadores no teste e
reteste
Correlação intra-examinador
CCI Limite inferior Limite superior
Teste 0,882 0,720 0,963
Reteste 0,906 0,770 0,971
CCI = Coeficiente de correlação intraclasse
Tabela 3 Correlação entre os valores obtidos pelos três examinadores
Correlação interexaminador
CCI Limite inferior Limite superior
Examinador 1 0,947 0,798 0,986
Examinador 2 0,933 0,701 0,983
Examinador 3 0,962 0,870 0,989
CCI = Coeficiente de correlação intraclasse
Procedimentos Análise estatística
Primeiramente foi realizada a tra- A confiabilidade da Equiscala foi
dução para o português da Equiscale, testada de duas maneiras: pela corre-
com base em sua versão original de lação com as demais escalas; e pela
199723. A tradução foi feita por dois avaliação da confiabilidade teste-
profissionais qualificados e experien- reteste e interexaminador, para men-
tes, tendo um deles o inglês como surar a replicabilidade dos escores. A
língua materna. Posteriormente, foi ver- correlação entre os instrumentos de
tida para o inglês por um terceiro tra- medida foi calculada pelo coeficiente
dutor, chegando-se a um texto final de de correlação de Spearman (r) para
consenso, que foi mantido (Quadro 1). testar a validade concorrente. A confia-
Participaram do treinamento de bilidade teste-reteste e interexaminador
avaliação três fisioterapeutas experien- foi verificada em sua pontuação total
tes, treinados por um examinador familia- pelo coeficiente de correlação intra-
rizado com a escala. O treinamento classe (CCI). Foi adotada a seguinte
consistiu na exposição teórica e práti- classificação do CCI: CCI<0,40 – con-
ca da Equiscala. No treinamento práti- cordância fraca; CCI<0,75 – concor-
co, os fisioterapeutas assistiram a um dância moderada; e CCI>0,75 con-
videoteipe do examinador experiente cordância adequada 28. O nível de
realizando os testes, pontuando e mos- significância adotado para as análises
trando os resultados. Em seguida, assis- foi de 5% (p<0,05).
tiram o videoteipe de outros pacientes
e atribuíram eles próprios as pontua-
ções, comparando-as às do examinador RESULTADOS
do videoteipe.
O CCI demonstrou uma adequada
A Equiscala foi aplicada de forma concordância intra-examinadores na
seqüencial pelos três fisioterapeutas: primeira (0,882) e na segunda avalia-
um conduziu e pontuou as avaliações, ção (0,906) (Tabela 2), assim como
enquanto os outros dois observavam e uma adequada concordância interexa-
pontuavam ao mesmo tempo, porém minadores (variando de 0,933 a 0,962,
sem comunicação entre si. Os mesmos
Tabela 3).
fisioterapeutas avaliaram os pacientes
na primeira e segunda visita, após um Na correlação entre as demais
tempo médio de 48 horas, para permitir escalas, foi encontrada uma signifi-
verificar a confiabilidade teste-reteste. cante correlação positiva da Equiscala
Na primeira avaliação, concomitan- com a EEB (rs=0,894, p=0,0002). Isto
temente a essa escala, foram aplica- é, na correlação positiva, o aumento
das a MIF, a EEB e a EDSS ou diminuição na pontuação de um
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :266-72 269
 dos instrumentos é acompanhado pelo
outro. Já na correlação significante
negativa, observada entre a Equiscala
e a EDSS (rs=–0,713; p=0,0136), o
aumento na pontuação em um dos ins-
trumentos é acompanhado pela di-
minuição no outro, ou vice-versa. Na
correlação entre a Equiscala e a MIF
não foi observada significância
(rs=0,501; p=0,1158).
DISCUSSÃO
O comprometimento do funciona-
mento neural na EM conduz à disfun-
ção sensorial e motora, contribuindo
assim para os problemas de equilíbrio,
coordenação, controle postural e dos
mecanismos da marcha 21 . Por esses
comprometimentos e pela perda de
força muscular nos membros inferiores,
a prevalência de quedas é elevada11,29.
Como o desequilíbrio é um dos
sintomas mais comuns e de maior
incapacidade nos pacientes com EM11,
torna-se necessário avaliar o equilíbrio e
analisar o impacto que esse sintoma tem
nas atividades de vida diária, além de
ajudar na elaboração de um tratamento
fisioterapêutico adequado.
Um dos objetivos do estudo foi tra-
duzir a Equiscala, respeitando aspec-
tos da equivalência experimental ou
cultural vivida pela população à qual
se destina. Para sua reprodução na
língua portuguesa foram preservadas
todas as tarefas propostas na versão
original em inglês, sem necessidade
de alteração de qualquer natureza.
Após a tradução da Equiscala, foi pos-
sível perceber sua adequação quanto
à reprodução e quanto à aplicação nos
pacientes avaliados.
Quando se observa a relação da
Equiscala com as demais medidas que
avaliam a EM, encontramos uma boa
correlação com a EEB. Isso é impor-
tante, pois a EEB é um instrumento
amplamente utilizado na avaliação de
equilíbrio, com confiabilidade e vali-
dade estabelecidas para a EM30, 31.
A boa validade concorrente da
Equiscala e EEB pode ser decorrente
da presença de itens que se repetem
nos dois instrumentos, como mover-se
da posição sentada para de pé, inclinar-
270 Fisioter Pesq. 2008;15(3):266-72
2008;15(3)
se à frente para pegar um objeto e girar instrumento capaz de mensurar a efi-
em torno do próprio eixo. Mas também cácia de estratégias terapêuticas apli-
demonstra a capacidade da Equiscala cadas e testadas nos pacientes com
de avaliar o equilíbrio nesse grupo de EM.
indivíduos. Além disso, soma-se a pre-
A confiabilidade teste-reteste e in-
sença do item 6 (resistir a empurrões
terexaminador mostrou-se adequada
dado pelo terapeuta) da Equiscala, que
no presente estudo; a Equiscala apre-
avalia o controle postural reativo, para
sentou-se como uma escala de fácil
a melhor descrição do equilíbrio desses
aplicabilidade, podendo ser utilizada
pacientes.
na prática clínica dos pacientes com
A Equiscala também demonstrou EM.
boa correlação com a EDSS, que é a
escala mais utilizada para medir o im-
Um outro ponto levantado foi o
tempo gasto com a aplicação da
pacto da EM no indivíduo, apesar de
Equiscala, que não foi superior a 10
alguns autores relatarem que a EDSS
minutos. Tesio et al. 23, ao criarem a
não analisa todo o comprometimento
Equiscala, alegaram a necessidade de
da mobilidade32. A coerência entre as
um instrumento de curta aplicação,
duas escalas mostra a efetividade de
para evitar fadiga dos pacientes. Se-
utilizar a Equiscala nas avaliações
gundo esses autores, os indivíduos com
práticas, já que a EDSS auxilia na ca-
EM são propensos a mudanças em seus
racterização da disfunção neurológica
desempenhos em testes muito longos
e na correlação com outros parâme-
e demorados – embora, três anos mais
tros, como disfunção psicológica, du-
tarde, Frzovic et al.21 tenham relatado
ração e forma clínica da doença33.
que a fadiga parece não comprometer
Entre a Equiscala e a MIF não foi o desempenho de pacientes com EM
encontrada relação significante, con- em testes de equilíbrio.
tradizendo estudos anteriores, que
Justamente, uma das vantagens da
apontam a MIF como o melhor instru-
Equiscala é sua estrutura, que verifica
mento para predizer as necessidades
aspectos importantes em poucos itens.
de assistência física ao paciente com
Mensura o controle postural estático,
EM 34. Na avaliação de alguns itens
avaliado pela manutenção da postura
motores (mobilidade – transferência e
no apoio uni ou bipodal contra a ação
locomoção) da MIF, é observado um
da gravidade; e avalia a manutenção
conjunto de ações motoras que deman-
do equilíbrio frente a perturbações
dam a integridade de todos os sistemas
geradas interna e externamente. As
envolvidos com o controle postural –
perturbações geradas internamente
mas não se observam algumas estra-
são avaliadas em tarefas que solicitam
tégias motoras compensatórias, que
o planejamento antecipatório, como
podem ser utilizadas no ajustamento
o teste de alcance funcional. Este teste
postural desses pacientes. Aliado a
sozinho é capaz de discriminar os
isso, muitos dos itens motores e cogni-
défices de equilíbrio entre indivíduos
tivos da MIF podem ser realizados na
normais daqueles com desordens do
ausência de controle postural apurado,
movimento, além de refletir a habili-
sugerindo a necessidade de instru-
dade em realizar tarefas que incorpo-
mentos específicos para o equilíbrio
ram o alcance e preensão de objetos
nos pacientes com EM.
posicionados a uma distância maior
Dificilmente, um único teste clínico que o comprimento do braço 21 . O
é capaz avaliar todos os sistemas en- equilíbrio reativo é avaliado na
volvidos no complexo mecanismo de Equiscala pelos “empurrões” produzi-
controle do equilíbrio35. Além disso, a dos pelo examinador. As três principais
avaliação do equilíbrio deve incorpo- estratégias de movimento (tornozelo,
rar protocolos que testam a habilidade quadril e passo) que podem ser utili-
de uma pessoa manter o equilíbrio na zadas para retornar ao equilíbrio na
postura sentada e bípede sobre diferen- posição em pé só são realizadas ade-
tes condições, permanecendo estável quadamente se todos os componentes
durante e após perturbações internas e do controle postural estiverem íntegros,
externas24. Para esse fim, buscamos um incluindo as regiões corticais respon-
Almeida et al. Equiscala: versão brasileira e validação

sáveis pelo processamento e integração
sensório-motora – as quais freqüente-
mente apresentam, em pacientes com
EM, placas escleróticas que podem
levar a falhas na seleção e modulação
das respostas35. Além disso, Cattaneo
et al.11 demonstraram que a Equiscala
permitiu distinguir de forma significa-
tiva o grupo de indivíduos que apre-
sentava quedas daquele que não apre-
sentava.
CONCLUSÃO
Os resultados indicam que a Equis-
cala apresenta adequada confiabili-
dade teste-reteste e interexaminador,
e validade concorrente com a EDSS e
EEB, não apresentando boa correlação
com a MIF. Este estudo permitiu veri-
ficar que a Equiscala, versão brasileira
do Equiscale, tendo preenchido os cri-
térios de reprodutibilidade, é fidedigna
e apta a ser utilizada nas avaliações
de deficit de equilíbrio em indivíduos
com esclerose múltipla.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.273-9, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Análise qualitativa dos efeitos da sonoforese com Arnica montana

sobre o processo inflamatório agudo do músculo esquelético de ratos
Qualitative analysis of effects of phonophoresis with Arnica montana
onto acute inflammatory process in rat skeletal muscles
Patrícia Pereira Alfredo1, Carlos Alberto Anaruma2, Antônio Carlos Simões Pião3,
Sílvia Maria Amado João4, Raquel Aparecida Casarotto4

Estudo desenvolvido no RESUMO: Este estudo visou verificar o efeito da sonoforese com Arnica montana
Programa de Pós-Graduação em sobre a fase inflamatória aguda de uma lesão muscular. Para isso, 40 ratos
Ciências da Reabilitação do Wistar machos, lesados cirurgicamente, foram divididos em 4 grupos: controle
Fofito/ FMUSP – Depto. de (C), 10 ratos lesados e não tratados; grupo ultra-som (US), 10 lesados, tratados
Fisioterapia, Fonoaudiologia e com US; grupo ultra-som com arnica (US+A), 10 ratos lesados, tratados com
Terapia Ocupacional da sonoforese de gel de arnica; grupo arnica (A), 10 ratos lesados, tratados com
Faculdade de Medicina da massagem de gel de arnica. O tratamento dos três grupos foi iniciado 24h
Universidade de São Paulo, São após a lesão, sendo aplicado uma vez ao dia durante 3 minutos, por três dias.
Paulo SP, Brasil Quatro dias após a lesão, os animais foram sacrificados e o terço médio do
1 músculo tibial anterior lesado foi removido e tratado histologicamente. Os
Fisioterapeuta Ms.; doutoranda
no Programa de Pós-Graduação resultados da análise qualitativa mostram que, no grupo C, formou-se um intenso
em FisioPatologia Experimental infiltrado de células inflamatórias no espaço intersticial e um processo de
do Fofito/FMUSP regeneração apenas iniciado. Nos grupos US e US+A foi detectado um avançado
processo inflamatório, com tecido conjuntivo mais organizado e consistente.
2
Prof. Dr. do Depto. de No grupo A foi detectada diminuição no número de células inflamatórias e
Educação Física, Instituto de uma desorganização em sua disposição, o que poderia levar a um atraso no
Biociências, Unesp – processo de regeneração. Conclui-se que os grupos que receberam a aplicação
Universidade Estadual Paulista, do ultra-som e ultra-som com arnica apresentaram semelhante aceleração do
Rio Claro, SP, Brasil processo inflamatório agudo, sugerindo ineficácia da sonoforese quando
3
comparada à aplicação de apenas ultra-som.
Prof. Dr. do Depto. de
Estatística, Matemática DESCRITORES: Arnica; Fonoforese; Músculo esquelético/anatomia & histologia;
Aplicada e Computacional da Terapia por ultra-som
Unesp - Rio Claro
ABSTRACT: This study aimed at verifying the effects of phonophoresis associated
4
Profas. Dras. do Curso de to Arnica montana on the acute phase of an inflammatory muscle injury. Forty
Fisioterapia do Fofito/FMUSP Wistar male rats of which the Tibialis Anterior muscle was surgically lesioned,
were divided into 4 groups (n=10 each): control group received no treatment;
ENDEREÇO PARA the ultrasound group (US), treated with US; the US+A group was treated with
CORRESPONDÊNCIA arnica phonophoresis; and the arnica group (A) received massage with arnica
gel. Treatment for the three groups started 24 h after surgical injury and lasted
Patrícia Pereira Alfredo
3 days, being applied during 3 minutes once a day. On the 4th day after lesion
R. Profa. Gioconda Mussolini 23
Edifício Felipe apto. 11 Jardim animals were sacrificed and sections of the injured, inflamed muscle were
Risso removed for histological analysis. Results showed, in C group, an intense
05587-120 São Paulo SP infiltrate of inflammatory cells and an only incipient regeneration process; in
e-mail: patriciaalfredo@usp.br both US and US+A groups an advanced inflammatory process was noticed,
with organized and thick conjunctive tissue. In A group a reduced number of
ill-arranged inflammatory cells was detected, which might lead to delays in
the regeneration process. Since both US and US+A groups showed similar
acceleration of the acute inflammatory process, it may be inferred that arnica
APRESENTAÇÃO phonophoresis did not have extra healing effect, hence is inneffective when
fev. 2008 compared to ultrasound alone.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Arnica; Muscle, skeletal/anatomy & histology; Phonophoresis;
set. 2008 Ultrasonic therapy

Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 273- 9 273

 INTRODUÇÃO
O músculo esquelético é um tecido
sujeito a lesões em função das solici-
tações exigidas pelas atividades da
vida diária e esportiva. A inflamação
é um processo importante para a re-
generação do tecido lesado, mas sua
continuidade é sempre considerada
indesejável 1 . A morbidade estrutural
e funcional ocorre na forma de atrofia,
contraturas, dor e aumento da proba-
bilidade de se ter uma recidiva2.
A efetividade dos cuidados clínicos
com tecidos estressados ou traumati-
zados depende de um bom entendi-
mento dos eventos celulares e mole-
culares que levam a uma resposta
fisiológica como a inflamação. A inter-
venção precoce pode oferecer estra-
tégias benéficas para minimizar as al-
terações morfofuncionais após a lesão
tecidual, facilitar o reparo e a recu-
peração da função.
O ultra-som terapêutico (US) é um
recurso usado no tratamento de uma
variedade de situações, incluindo aí
a bioestimulação do reparo tecidual3-6,
tendo um efeito de promover a cascata
de cicatrização. De acordo com al-
guns autores7-9, o US pode facilitar a
penetração de agentes antiinflama-
tórios aplicados topicamente sobre a
pele – em uma técnica chamada de
fonoforese ou sonoforese. A rota trans-
dérmica de aplicação de agentes
antiinflamatórios apresenta vantagens
em relação à administração oral, pois,
na aplicação tópica, a droga age dire-
tamente sobre a área inflamada, evi-
tando os riscos dos efeitos colaterais
causados pelo metabolismo hepático
e/ou sistêmico10.
No entanto, o transporte transdér-
mico de moléculas é limitado devido
à baixa permeabilidade do extrato
córneo da pele11. Embora o US o faci-
lite, vários estudos têm mostrado que
o aumento da permeabilidade do
extrato córneo causado pelo US é
mediado pela cavitação acústica. A
cavitação instável seria responsável
pelo aumento da permeabilidade da
pele 12.
Alguns estudos constataram o efeito
da sonoforese aumentando a penetra-
ção de pequenas moléculas através da
274 Fisioter Pesq. 2008;15(3):273-9
2008;15(3)
pele13, aplicando o US com freqüências
terapêuticas (1 a 3 MHz). Porém, o
aumento dos níveis do transporte de
drogas através da pele foi observado
somente com drogas específicas 14 .
Devido à grande variação entre as
drogas, ainda existem controvérsias
sobre a eficácia da sonoforese em
aumentar a penetração de drogas atra-
vés da pele. Uma explicação para essa
variação foi apresentada recentemen-
te baseada nas diferenças das proprie-
dades físico-químicas das drogas, por
exemplo, lipofilicidade e peso mole-
cular14.
A Arnica montana é uma planta da
família Asteraceae utilizada como
medicamento homeopático. É usada
topicamente para o tratamento de
contusões, distensões musculares,
alívio da dor e edema, cicatrizações,
afecções bucais, entre outras15. Seus
princípios ativos são lactonas sesquiter-
pênicas (arnicolide, helenalina e dihidro-
helenalina), flavonóides (incluindo quer-
citina e seus derivados como quercitina-
3-mono-glucosídeo e quercitina-3-
glicogalacturônico), álcoois (arnidiol,
arnilenediol, isoarnilenediol), caro-
tenóides, óleo essencial, ácido fenil-
carboxilico, entre outros16. As lactonas
sesquiterpênicas, especialmente os
ésteres helenalina e dihidro-helenalina,
são os principais princípios ativos da
Arnica montana, sendo responsáveis
por sua atividade antiinflamatória, o
que foi comprovado por vários estudos
in vitro e in vivo15,17,18. Wagner et al.19
concluíram que uma quantidade su-
ficiente de lactonas sesquiterpênicas
penetra a barreira da pele, gerando
efeitos antiinflamatórios.
O conhecimento da eficácia da
aplicação via subcutânea de drogas
antiinflamatórias, utilizando-se os
efeitos da sonoforese, pode trazer
informações importantes que au-
xiliariam na escolha da técnica na
prática clínica. Como a arnica vem
sendo utilizada topicamente de forma
significativa em afecções do sistema
musculoesquelético e nenhum estudo
verificou seus efeitos com a sonoforese
em lesões musculares, o objetivo deste
trabalho foi avaliar a eficácia da sono-
forese com Arnica montana na fase
aguda da lesão muscular.
METODOLOGIA
Foram utilizados 40 ratos da linha-
gem Wistar, machos, sedentários,
pesando em média 300±50 g, com 90
dias de vida. Esses animais foram
obtidos no Biotério Central da UNESP-
Botucatu e mantidos no Biotério do
Laboratório de Biodinâmica do Depar-
tamento de Educação Física do Insti-
tuto de Biociências da Unesp - Rio
Claro, em gaiolas coletivas com no
máximo cinco ratos, que foram ali-
mentados com ração balanceada para
roedores (Labina), com 23% de proteí-
na e água ad libitum, em condições
ambientais controladas (12 horas de
ciclo claro/escuro; ambiente higieni-
zado; temperatura a 25°C e ventilação
controlada).
Os ratos foram divididos aleatoria-
mente em quatro grupos (n=10 em
cada): grupo controle (C) – sofreram
lesão muscular, mas não foram subme-
tidos a qualquer tratamento; grupo
ultra-som (US) – sofreram lesão mus-
cular e foram tratados com ultra-som;
grupo sonoforese de arnica (US+A) –
sofreram lesão muscular e foram
tratados com ultra-som e gel de arnica;
e grupo arnica (A) – sofreram lesão
muscular e foram tratados com mas-
sagem de gel de arnica.
O experimento foi aprovado pela
Comissão de Ética do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Procedimentos
Os animais foram anestesiados com
pentobarbital sódico a 2%, pesados e
tricotomizados na pata posterior
direita. A pele foi seccionada, o mús-
culo tibial anterior (TA) e sua fáscia
foram expostos. Nestes foi feito um
corte de 3 mm de largura por 3 mm
de profundidade com auxílio de uma
lâmina de bisturi, de maneira a seccio-
nar as fibras transversalmente no terço
médio do músculo. Nessas condições,
o diâmetro da área lesada foi consi-
derado como de 0,5 cm². Feita a lesão,
a pele foi suturada e no local foi feita
assepsia com álcool 70%. Durante os
dois primeiros dias, foram oferecidas
20 gotas de dipirona sódica diluída em
meio litro de água para todos os
animais.
Alfredo et al.
Neste experimento foi usado um
aparelho gerador de ondas ultra-sônicas
modelo Sonacel (da Bioset Indústria
de Tecnologia Eletrônica Ltda.), tendo
o cabeçote área de radiação efetiva
de 0,5 cm2. Antes de ser utilizado, o
aparelho foi calibrado em uma ba-
lança radiométrica Ultrasound Power
Meter com precisão de ±20 mW. A
área do transdutor foi de 1 cm² e o
tipo de cristal gerador de ultra-som foi
a cerâmica PZT. A fim de excluir o ar
entre as interfaces, evitando assim a
reflexão da onda ultra-sônica21, foram
utilizados como agentes acopladores
500 mg de gel hidrossolúvel comercial
ou gel de arnica, dependendo do grupo.
O gel de arnica utilizado é co-
mercializado pelo Herbarium Labora-
tório Botânico Ltda., preparado com
tintura de Arnica montana. A dosagem
utilizada foi a recomendada pela
Anvisa – Agência Nacional de Vigi-
lância Sanitária 20, que preconiza a
aplicação tópica de uma dose diária
de 1 mg/ml de lactonas sesquiterpêni-
cas. Cada grama do gel de arnica con-
tém 200 mg de tintura. Considerando
a composição do gel, foram aplicados
em cada sessão 500 mg do gel.
Os animais dos grupos submetidos
ao US foram tratados 24 horas após a
cirurgia, com os seguintes parâmetros:
freqüência de 1 MHz, intensidade de
0,5 w/cm2 (média temporal e espacial),
modo pulsado 1:2 (2 ms on e 4 ms off,
50%), com cada sessão de aplicação
tendo 3 minutos. No grupo arnica,
foram aplicados 500 mg de gel de
arnica em massagem sobre a área
lesada durante 3 minutos. Para a
aplicação do US e da arnica, todos os
animais foram anestesiados com
pentobarbital sódico a 2%. A aplica-
ção foi feita uma vez ao dia, durante
três dias. Os animais foram sacrifica-
dos 24 horas após a última aplicação.
Os animais foram submetidos à
eutanásia no 4o dia após a lesão com
dose letal de 20mg/100g de pentobar-
bital sódico. O músculo TA dos dife-
rentes grupos experimentais foi remo-
vido e seu terço médio, local da lesão,
colhido e colocado em um suporte de
cortiça com a ajuda de um meio de
inclusão para congelamento (Tissue
Tec). Após esta etapa, foi envolvido
em talco mineral para ser criofixado
em nitrogênio líquido, onde foi man-
tido e conservado. Os músculos foram
congelados em uma posição onde os
cortes puderam oferecer imagens trans-
versais e longitudinais das fibras
musculares e da fenda incisional.
Para análise morfológica das fibras
musculares e do tecido conjuntivo
adjacente, foram realizados cortes
seriados com a espessura de 10 µm,
obtidos em um criótomo (Criostato) a
– 25º C. Colheram-se uma série de
amostras da região superficial da lesão
e, a partir daí, mais duas séries loca-
lizadas a 200 µm de profundidade da
outra. Cada série de corte forneceu
três lâminas, que foram coradas com H/
E (hematoxilina-eosina). Foi feita a
documentação fotográfica das lâminas
em fotomicroscópio Zeiss, para registrar
as alterações morfofuncionais da lesão.
Foi feita análise qualitativa de 10
campos por amostra, totalizando 100
campos por grupo experimental.
RESULTADOS
A análise histológica das lâminas
mostrou que o interior da fenda in-
cisional produzida pela lesão cirúrgica
e o tecido intersticial ou conectivo,
próximo dos segmentos seccionados,
estavam preenchidos por uma deli-
cada rede de fibrina e por um rico
infiltrado de células inflamatórias.
No grupo controle, as extremidades
das fibras musculares seccionadas e
com morfologia comprometida apre-
sentaram núcleo centralizado e gru-
pamentos de células fagocíticas em
atividade (Figura 1C). Na borda da
lesão, um infiltrado de células infla-
matórias apresentou-se intenso, che-
gando a atingir todo o espaço intersticial
dessas fibras musculares (Figura 3C);
no interior, surgiu uma fina rede de
fibrina (Figura 2C). Pôde-se observar
também inúmeras células fusiformes
indiferenciadas, sugestivas de serem
células satélites e fibroblastos em
proliferação (Figura 4C).
Nas lâminas do grupo ultra-som, o
tecido conjuntivo mostrou-se mais
organizado e consistente, sendo que
a fenda da lesão, diferente do grupo
controle, apresentava pequenos vasos
sangüíneos entre as fibras que inicia-
Sonoforese com arnica em lesão muscular
ram sua regeneração e entre fragmen-
tos necróticos das fibras em estado de
degeneração (Figura 3US). Próximo à
borda da lesão havia células fusiformes
em proliferação, sugerindo o início da
formação e diferenciação das células
satélites em mioblastos (Figura 4US).
Nesse grupo pôde ser notada maior
espessura da rede de fibrina (Figura
2US), quando comparada à do grupo
controle, e a presença de células gi-
gantes multinucleadas (Figura 1US),
que sugere a ocorrência intensa de fa-
gocitose, acelerando o processo infla-
matório.
No músculo dos animais do grupo
sonoforese de arnica (ultra-som com
arnica, US+A), o tecido conjuntivo
recém-formado na fenda incisional
apresentou-se preenchido por infiltrado
inflamatório (Figura 1US+A). Os
leucócitos aderidos à espessa rede de
fibrina já estavam picnóticos, com sua
atividade fagocítica esgotada, mos-
trando estado relativamente avançado
de degeneração (Figura 2US+A). Na
região próxima à fenda incisional
nota-se a presença de infiltrado infla-
matório composto predominantemen-
te por células polimorfonucleares do
tipo neutrófilo (Figura 3US+A) e, na
matriz do tecido conjuntivo, por célu-
las mononucleadas como macrófagos,
plasmócitos, mastócitos e fibroblastos
(Figura 4US+A).
No grupo Arnica, além de algumas
células polimorfonucleares e mono-
nucleares (Figuras 1A e 3A), surgiram
fibroblastos aderidos à rede de fibrina
(Figuras 1A e 2A) bem como leitos
vasculares, o que não se repetiu nos
outros grupos. Esses são espaços sem
formação de células endoteliais, por
onde passa o sangue durante a fase
de reparo. Na região onde as fibras
musculares foram seccionadas, os
fragmentos necróticos foram tomados
por numerosos leucócitos, como neu-
trófilos e macrófagos em atividade
fagocitária. No delicado tecido con-
juntivo que começou a se formar nota-
se que células inflamatórias, fibroblas-
tos e células satélites estavam distribuí-
das de maneira desordenada (Figura
4A), o que poderia dificultar a organi-
zação dos mioblastos no sentido longi-
tudinal do eixo das fibras, atrasando ou
prejudicando a formação de miotubos.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 273- 9 275
 Figura 1 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica
(US+A) e arnica (A): aspectos gerais
C: fibra muscular lesada com núcleos centralizados; US: células gigantes multinucleadas; US+A: infiltrado
inflamatório em meio ao tecido necrótico; A: fibroblastos (seta grossa) entre células polimorfonucleares (seta
curta) e mononucleares (seta fina)

Figura 2 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica
(US+A) e arnica (A): rede de fibrina
US+A: rede de fibrina com leucócitos picnóticos

Figura 3 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica
(US+A) e arnica (A): infiltrado inflamatório C: intenso; US: fibras em necrose com presença de vaso muscular

276 Fisioter Pesq. 2008;15(3):273-9

2008;15(3)
Alfredo et al.
Figura 4 Fotomicrografia de músculo tibial anterior de rato dos grupos controle (C), ultra-som (US), sonoforese de arnica
(US+A) e arnica (A): processo de regeneração
C: células fusiformes indiferenciadas; US: células fusiformes em proliferação; US+A: fibroblastos; A:
fibroblastos (seta fina) e células satélites (seta curta) distribuídas desordenadamente
DISCUSSÃO E
CONCLUSÃO
Como os neutrófilos e macrófagos
são as principais células de um pro-
cesso inflamatório agudo22-25, decidiu-
se verificar neste estudo sua presença
após os tratamentos recebidos.
Devido ao fato de o aumento da per-
meabilidade do extrato córneo da epi-
derme ser causado pelo efeito não-térmico
de cavitação do US, foi escolhida a
modalidade de aplicação pulsada.
Love e Kremkau 26 mostraram que o
tratamento com US pulsado poderia
causar um aumento menor do que
0,5°C com 10 minutos de exposição.
Foi escolhida a freqüência terapêu-
tica do transdutor de 1 MHz, para que
pudesse alcançar o tecido muscular.
A intensidade aplicada foi de 0,5 w/cm2,
baseada nos resultados obtidos e
analisados por Enwemeka et al. 27
(1990), Gan et al.28 e Cunha et al. 5,
que apóiam o uso de intensidades de
0,5 w/cm2 ou menores para obter taxas
máximas de regeneração em tecidos.
O tratamento foi iniciado 24h após
a lesão para maximizar o efeito de
regeneração do tratamento com o US
pois, segundo Markert et al.29, o início
do tratamento antes das primeiras 24h
poderia levar ao aumento da ação
degenerativa dos neutrófilos.
Observou-se neste estudo que o
grupo controle, 96 h após a lesão mus-
cular, apresentou um infiltrado inflama-
tório intenso entre as fibras musculares
seccionadas (Figura 3C), sendo tam-
bém observada a presença de células
fusiformes sugestivas de serem células
satélites e fibroblastos em proliferação
(Figura 4C). Esse achado é semelhan-
te ao de Hawake e Garry24, segundo
os quais as células satélites começam
a se diferenciar em mioblastos e mio-
túbulos 96 h após uma lesão.
O grupo ultra-som apresentou uma
quantidade maior de células inflama-
tórias no sítio da lesão quando com-
parado ao grupo controle. Esses dados
corroboram os de Speed30, Kitchen e
Partridge31, mostrando a capacidade de
o US acelerar as fases da inflamação,
fazendo com que a fase de reparo seja
adiantada em relação ao controle. A
análise do padrão histológico revela
que o tecido conjuntivo começou a
se organizar com mais consistência e
a rede de fibrina apresentou-se mais
espessa, porém em menor extensão
(Figura 2US). A presença de células
gigantes multinucleadas, que nada
mais são do que macrófagos fundidos
(Figura 1US), demonstra a intensa
atividade fagocítica na região. Nessa
etapa, iniciou a regeneração das fibras
lesadas (Figura 3US) com o conse-
qüente aumento da presença de célu-
las satélites. Esse fato pode ser um
indicativo de aumento na velocidade
de formação e diferenciação dos
mioblastos (Figura 4US). Esses dados não
Sonoforese com arnica em lesão muscular
foram observados no grupo controle.
No grupo arnica, verificou-se um
menor número de neutrófilos no sítio
da lesão, quando comparado ao grupo
controle. Isso pode ser justificado pela
ação antiinflamatória dos princípios
ativos da arnica, a helenalina e dihidro-
helenanina. Estas inibem o fator de
transcrição NF-kB que regula a trans-
crição de várias citocinas inflamatórias,
inibindo assim a migração e quimio-
taxia de neutrófilos e, em grande dose,
a síntese de prostaglandinas32,33. Sabe-
se que a atuação de um antiinflama-
tório por um período prolongado de
tempo pode levar a um atraso na re-
cuperação e perda funcional em
animais lesados 34 . O grupo arnica
apresentou características histológicas
que sugerem a possibilidade de haver
um atraso no reparo tecidual, tais
como a distribuição desordenada de
células inflamatórias, fibroblastos e
células satélites, que podem dificultar
a organização dos mioblastos no
sentido longitudinal das fibras e atrasar
a formação dos miotubos, que rara-
mente foram encontrados nesse grupo
(Figura 4A).
O grupo ultra-som+arnica não apre-
sentou diferenças morfológicas quan-
do comparado ao grupo ultra-som: em
ambos apresentou-se o mesmo efeito
pró-inflamatório, acelerando a chega-
da das células inflamatórias ao local
da lesão; em ambos, a rede de fibrina
apresentou-se mais espessa; os leucó-
citos encontravam-se em avançado
Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 273- 9 277
 estado de degeneração ou picnóticos,
o que aponta para uma eventual ace-
leração do processo de regeneração.
Esses achados apontam para a inefi-
cácia da sonoforese com arnica, na
medida em que a similaridade dos
resultados entre sonoforese e apenas
ultra-som mostra que o gel de arnica
aplicado com ultra-som não produziu
nenhum efeito antiinflamatório a mais.
Por outro lado, o grupo que recebeu
a aplicação tópica de arnica apre-
sentou uma diminuição na chegada de
neutrófilos, que são células importan-
tes no processo inflamatório, além de
uma desorganizada distribuição das
células envolvidas nesse processo, o
que poderia causar um atraso na
regeneração tecidual.
Com base nesses achados, pode-se
concluir que os grupos que receberam
aplicação do ultra-som e de ultra-som
com arnica apresentaram um similar
estado avançado de regeneração do
tecido lesado, com aceleração do
processo inflamatório agudo, sugerindo
ineficácia da sonoforese quando
comparada à aplicação de apenas
ultra-som.

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Efeito da acupuntura na melhora da dor, sono e qualidade de vida

em pacientes fibromiálgicos: estudo preliminar
Effect of acupuncture on pain, sleep and quality of life improvement
in fibromyalgia patients: preliminary study
Raymond S. Takiguchi1, Vanessa Satie Fukuhara2,
Juliana Ferreira Sauer3, Ana Assumpção4, Amélia Pasqual Marques5

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO: A fibromialgia é uma síndrome definida por dor crônica generalizada e
de Fisioterapia do Fofito/ em pelo menos 11 dos 18 tender points, pontos dolorosos específicos. Este
FMUSP – Depto. de ensaio clínico randômico visou verificar a eficácia da acupuntura na melhora
Fisioterapia, Fonoaudiologia e da dor, sono e qualidade de vida de pacientes fibromiálgicas. Dentre 20
Terapia Ocupacional da mulheres com média de idade 44 anos, com diagnóstico de fibromialgia
Faculdade de Medicina da segundo critérios do Colégio Americano de Reumatologia, finalizaram o estudo
Universidade de São Paulo, São 12, distribuídas aleatoriamente em dois grupos: A (GA, n=5), que recebeu
Paulo SP, Brasil acupuntura segundo a medicina tradicional chinesa; e B (GB, n=7), que teve
1
Fisioterapeuta acupunturista a inserção de agulhas nos tender points base do occipital, trapézio,
supraespinhoso e epicôndilo lateral. A dor foi avaliada por escala visual
2
Fisioterapeuta analógica e dolorimetria; o sono, pelo Inventário do Sono; e a qualidade de
vida, pelo Questionário de Impacto da Fibromialgia (QIF). Os grupos receberam
3
Fisioterapeuta; mestranda em acupuntura uma vez por semana, durante oito semanas, com inserção de oito
Ciências da Reabilitação no agulhas por 25 minutos. Os dados foram tratados estatisticamente, adotando-
Fofito/FMUSP se o nível de significância α=0,05. No GA, houve melhora estatisticamente
4
significante do sono; e no GB, na dor, limiar de dor nos tender points, no sono
Fisioterapeuta; doutoranda em e nos itens do QIF dor, cansaço matinal, ansiedade e depressão (p<0,05). Os
Fisiopatologia Experimental na resultados sugerem que a acupuntura, especialmente com inserção de agulhas
FMUSP
nos tender points, promove a diminuição da dor e melhora da qualidade de
5
Profa. Dra. Assoc. do Fofito/ vida e do sono em indivíduos com fibromialgia.
FMUSP DESCRITORES: Dor; Fibromialgia/reabilitação; Qualidade de vida; Terapia por
acupuntura
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA ABSTRACT: Fibromyalgia is a syndrome defined by chronic widespread pain and
sensitivity to pressure at at least 11 of 18 tender points. The aim of this random
Raymond S.Takiguchi – Fofito/ blind clinical trial was to assess the effectiveness of acupuncture on pain
FMUSP relief, on quality of sleep and life in fibromyalgia patients. From 20 female
R. Cipotânea 51 Cidade fibromyalgic patients (diagnosed according to the American College of
Universitária
05360-160 São Paulo SP Rheumatology), mean aged 44 years, 12 completed the study, randomly
e-mail: raym.st@gmail.com assigned into two groups: group A (GA, n=5) received acupuncture according
to the traditional Chinese medicine; and group B (GB, n=7) received acupuncture
Este estudo contou com bolsa at eight tender points: at the occiput, trapezius muscle, supraspinatus muscle,
de iniciação científica do and lateral epicondyle. Pain was assessed by a visual analogue scale and by
CNPq dolorimetry; quality of life, by the Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ);
and sleep, by the Post Sleep Inventory. Both groups received acupuncture once
a week for eight weeks, with insertion of eight needles for 25 minutes. Data
were statistically analysed and significance level set at α=0.05. Results show
significant sleep improvement in GA; and, in GB, lesser pain as detected by
VAS, higher pain threshold on tender points, better sleep and improvement in
APRESENTAÇÃO FIQ items pain, morning tiredness, anxiety, and depression (p<0.05). These
fev. 2008 data suggest that acupuncture, especially that with tender point needle insertion,
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO provides pain relief, better quality of life and of sleep in fibromyalgic patients.
set. 2008 KEY WORDS: Acupunture therapy; Fibromyalgia/rehabilitation; Pain; Quality of life

280 Fisioter Pesq. 2008;15( 3):280-4

2008;15(3)
Takiguchi et al.
INTRODUÇÃO
Fibromialgia (FM) é definida como
dor musculoesquelética generalizada
e crônica com sensibilidade dolorosa
em pelo menos 11 dos 18 tender points.
Sintomas associados freqüentes são
depressão, ansiedade, distúrbios do
sono, entre outros, gerando um grande
impacto na qualidade de vida1,2. Afeta
principalmente mulheres1. Apesar de
inúmeras pesquisas sobre sua relação
com distúrbios neurológicos e/ou quí-
micos, a fibromialgia ainda é consi-
derada de etiologia desconhecida,
com diagnóstico essencialmente clí-
nico, sendo o tratamento voltado ao
controle dos sintomas3,4.
A fisioterapia tem sido utilizada
como forma de controle da dor e dos
sintomas, com impacto positivo nas ati-
vidades diárias. Os exercícios físicos,
principalmente aeróbicos de baixa
intensidade, auxiliam o relaxamento
e fortalecimento muscular, reduzindo
a dor e melhorando a qualidade do
sono5. Entre os tratamentos disponíveis,
as terapias alternativas e complemen-
tares são muito utilizadas, com a pro-
cura chegando a 98% dos portadores
em países desenvolvidos, como nos
Estados Unidos da América6.
Dentre essas terapias encontra-se a
acupuntura, que visa o equilíbrio do
corpo por meio do estímulo em pontos
de acúmulo de energia ao longo de
linhas corporais conhecidas como me-
ridianos de acupuntura, na visão clás-
sica. Alguns de seus mecanismos de
ação, como a analgesia, são compro-
vados pela medicina ocidental7.
A hipótese deste estudo é que a
acupuntura nos tender points pode me-
lhorar a dor no local e, conseqüente-
mente, a qualidade de vida; a acupun-
tura realizada seguindo os princípios
da medicina tradicional chinesa pode
melhorar a dor e os demais sintomas,
já a aplicação respeita a localização
de pontos e meridianos. Este estudo
teve pois como objetivo verificar a efi-
cácia da acupuntura na melhora da
dor, sono e qualidade de vida de
pacientes fibromiálgicos.
METODOLOGIA
O estudo foi idealizado como um
ensaio clínico randomizado, realizado
no Ambulatório de Fisioterapia em Fi-
bromialgia do Hospital das Clínicas
(HC) da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. O projeto
foi aprovado pela Comissão de Ética
do Hospital das Clínicas e todos os
participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Foram selecionadas 20 pacientes do
Ambulatório de Reumatologia do HC
com diagnóstico de fibromialgia se-
gundo critérios do Colégio Americano
de Reumatologia1, sendo randomiza-
das em dois grupos: o grupo A recebeu
acupuntura segundo a medicina tra-
dicional chinesa, com a escolha dos
pontos seguindo o diagnóstico próprio
da técnica, baseada nas Síndromes dos
Zang Fu8; o grupo B recebeu a inserção
de agulhas nos seguintes tender points:
base do occipital, trapézio, supraespi-
nhoso e epicôndilo lateral, visando a
supressão da dor. Foram critérios de
inclusão: ter idade entre 35 e 60 anos
e ser do sexo feminino; os critérios de
exclusão foram: presença de outras
doenças reumatológicas, mulheres
durante período gestacional, falta a
três sessões de terapia consecutivas
(caracterizada como “abandono”), fobia
às agulhas, coagulopatias e presença de
infecções próximas ao local de
aplicação das agulhas de acupuntura.
Houve perda amostral. Oito pacien-
tes não completaram o estudo: quatro
faltaram a três sessões consecutivas,
duas interromperam o tratamento por
incompatibilidade de horários, uma
por constatar que estava em período
gestacional, e uma por apresentar
extremo medo de agulhas. Algumas
pacientes desejaram prosseguir com
atendimento da fisioterapia e foram
encaminhadas para o grupo de alon-
gamento do mesmo ambulatório.
Avaliação
A avaliação foi realizada antes e
ao final do tratamento por uma fisiote-
rapeuta, treinada na aplicação dos
questionários e na dolorimetria, que
desconhecia a distribuição das pacien-
tes nos grupos.
Acupuntura na fibromialgia
A dor foi avaliada por uma escala
analógica visual da dor (EVA)9 – uma
reta de 10 centímetros de comprimen-
to desprovida de números com as
indicações “ausência de dor” e “dor
insuportável” nos extremos; e pela do-
lorimetria, que avalia o limiar de dor
dos 18 tender points, utilizando-se o
dolorímetro de Fischer (algômetro de
pressão)10.
A qualidade de vida foi avaliada
pelo Questionário de Impacto da
Fibromialgia (QIF) validado para a
população brasileira11, no qual o maior
escore corresponde ao maior impacto
da fibromialgia na qualidade de vida
relacionada à saúde.
O sono foi avaliado pelo Inventário
do Sono (IS, em versão traduzida e
adaptada para o português do original
de Bonnet e Webb 12); solicita-se ao
paciente graduar cada item em uma
escala analógica visual, somando-se
os pontos para o escore final – que,
quanto mais elevado, indica melhor
qualidade do sono.
Pacientes do grupo A também foram
submetidas ao diagnóstico pulsológico
tradicional da medicina tradicional
chinesa8, que se caracteriza pela veri-
ficação do pulso radial, posicionando
inicialmente o terceiro dedo na artéria
radial na altura do processo estilóide
do rádio e, a seguir, o segundo e o
quarto dedos ao lado do terceiro. Ao
aplicar diferentes pressões sobre a
artéria, é possível sentir o fluxo san-
güíneo e, a partir dele, inferir o fluxo
energético dos diferentes órgãos do
corpo.
Intervenção
Foram utilizadas agulhas de acupun-
tura (0,30 x 50 mm) descartáveis e
estéreis (Dongbang Acupuncture Inc.).
No grupo A foi realizado o diagnóstico
pulsológico para identificar os órgãos
acometidos e determinar os pontos dos
meridianos para a inserção de agulhas;
cada paciente recebeu tratamento per-
sonalizado, em pontos definidos no
diagnóstico realizado. No grupo B
foram inseridas agulhas nos seguintes
tender points bilateralmente: base
occipital, trapézio, supraespinhoso e
epicôndilo lateral. Para padronização
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :280-4 281
 da pesquisa, em ambos os grupos fo-
ram inseridas exatamente oito agulhas
com uma profundidade de aproxima-
damente meia polegada em cada
ponto, exceto onde a descrição de sua
utilização diga o contrário13.
Todas as pacientes permaneceram
em decúbito dorsal e foram orientadas
a evitar movimentação corporal duran-
te os 25 minutos de permanência com
as agulhas. Foram realizadas oito
sessões de acupuntura com freqüência
de uma vez por semana.
Análise estatística
Os dados demográficos são apre-
sentados de forma descritiva (média
Tabela 1 Características da amostra
Grupo A (n=5)
Idade [anos – média (dp)]
Escolaridade
1º Grau incompleto
1º Grau completo
2º Grau incompleto
2º Grau completo
e desvio padrão). As variáveis relativas
aos sintomas foram comparadas pré e
pós-tratamento pelo teste t de Student
pareado. Toda a análise estatística foi
realizada com 5% de significância.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 12
mulheres, divididas em dois grupos:
grupo A (n=5) com idade 45,6±7,06
anos; e grupo B (n=7), idade 44,28±7,22
anos, sem diferença entre os grupos
(p=0,98). Apesar de não estatistica-
mente significante, é possível perce-
ber heterogeneidade no grau de esco-
laridade das participantes (Tabela 1)
– o que não é relevante no caso, pois
Grupo B (n=7) p
45,6 (7,06) 44,28(7,22) 0,98
0,25
2 (40%) 5 (71,43%)
0 0
0 1 (14,29%)
3 (60%) 1 (14,29%)
sempre que necessário suas dúvidas
sobre os questionários eram pronta-
mente esclarecidas.
A Tabela 2 apresenta as pontuações
médias obtidas pela EVA, QIF e Inven-
tário do Sono, antes e após a interven-
ção. Houve melhora da dor nos dois
grupos, porém com diferença estatis-
ticamente significante apenas no
grupo B (p=0,012). Em relação ao QIF
somente o grupo B apresentou diferen-
ça estatisticamente significante nos
itens dor (p=0,025), cansaço (p=0,004),
ansiedade (p=0,018) e depressão
(p=0,021). Quanto ao sono, no grupo
A houve diferença estatisticamente
significante nos quesitos durante a
noite, ao levantar e total (p<0,05). No
grupo B, houve melhora em todos os
itens (p<0,05) – lembrando que no IS,
quanto maior o valor, melhor a quali-
dade do sono.
A Tabela 3 mostra valores de limiar
da dor em cada tender point antes e
após o tratamento. No grupo A, apenas
o ponto do trapézio apresentou dife-
rença estatisticamente significante
(p=0,007); no grupo B, os tender points
cervical baixa, trapézio, segunda arti-

Tabela 2 Escores obtidos da intensidade dos sintomas (média e desvio-padrão) nos três instrumentos, antes e após o
tratamento dos dois grupos

Grupo A (n=5) Grupo B (n=7)

Sintomas Antes Após p Antes Após p
média(dp) média(dp) média(dp) média(dp)
Dor (cm) † 5,88(1,25) 3,3(3,14) 0,08 7,56(2,46) 3,91(2,92) <0,05*
Sono ‡ Total 102,92 (26,8) 174,94 (43,89) <0,05* 91,59 (25,43) 151,36 (57,05) <0,05*
Antes de dormir 25,6 (10,2) 41,12 (14,52) 0,15 21,57 (8,4) 36,04 (16,47) <0,05*
Durante a noite 44,3 (10,32) 81 (27,8) <0,05* 43,77 (7,58) 70,57 (27,22) <0,05*
Ao acordar 33,02 (9,93) 52,82 (9,17) <0,05* 26,24 (13,21) 44,74 (15,71) <0,05*
QIF §
Cap. funcional 16,2 (3,96) 11 (6,78) 0,25 12,43 (7,3) 9,57 (7,61) 0,27
Dor 7,84 (1,61) 4,04 (3,85) 0,19 8,84 (1,82) 6,24 (3,07) <0,05*
Cansaço 8,8 (1,24) 6,08 (3,73) 0,22 9,21 (1,10) 6,04 (1,96) <0,05*
Sono 6,46 (2,58) 5,74 (3,53) 0,77 7,97 (3,20) 6,27 (3,87) 0,08
Rigidez 6,68 (1,59) 4,4 (4,00) 0,38 8,59 (1,55) 6,18 (3,7) 0,08
Ansiedade 5,08 (2,84) 4,54 (3,53) 0,51 8,54 (1,44) 4,91 (3,23) <0,05*
Depressão 5,2 (2,56) 5,62 (4,09) 0,85 7,61 (3,01) 5,39 (3,46) <0,05*
* Valores da comparação antes-depois estatisticamente significantes; † Intensidade da dor avaliada pela escala analógica visual (0-10 cm); ‡
Escores total e por subescalas obtidos no Inventário do Sono; § Escores nos itens do Questionário do Impacto da Fibromialgia: item Capacidade
funcional, pontuação varia de 0 a 30 (valores menores indicam melhor capacidade funcional); os demais itens são aferidos por escala
analógica visual (0-10 cm)

282 Fisioter Pesq. 2008;15(

2008;15(3)
3):280-4
Takiguchi et al. Acupuntura na fibromialgia

Tabela 3 Limiar de dor nos tender points (em kgf – média, desvio padrão e valor de p) dos dois grupos, antes e após o
tratamento
Grupo A (n=5) Grupo B (n=7)
Tender point Antes Após Antes Após
média(dp) média(dp) p média(dp) média(dp) p
Base do occipital † 1,02 (0,64) 1,21 (0,69) 0,315 1,19 (0,5) 1,23 (0,58) 0,851
Cervical baixa 0,91 (0,56) 1,16 (0,42) 0,201 0,66 (0,78) 1,24 (0,54) <0,05*
Trapézio † 1,09 (0,44) 1,95 (0,49) <0,05* 1,21 (0,68) 1,86 (0,57) <0,05*
Supraespinhoso † 1,20 (0,36) 2,22 (1,07) 0,065 1,27 (0,93) 1,75 (0,57) 0,196
Segunda costocondral 0,93 (0,34) 1,27 (0,95) 0,508 0,71 (0,59) 1,39 (0,87) <0,05*
Epicôndilo lateral † 0,78 (0,49) 1,43 (0,63) <0,05* 1,13 (0,90) 1,61 (0,89) 0,146
Glúteos 1,68 (0,55) 2,32 (0,98) 0,287 1,63 (0,66) 1,93 (0,54) 0,078
Trocânter maior 1,51 (0,62) 2,14 (0,76) 0,259 1,97 (0,65) 2,13 (0,48) 0,562
Borda medial do joelho 1,17 (0,32) 1,47 (0,75) 0,490 1,19 (0,42) 1,68 (0,53) 0,063
Média dos tender points 1,14 (0,34) 1,67(0,66) 0,130 1,22 (0,56) 1,65 (0,42) <0,05*
* Valores da comparação antes-depois estatisticamente significantes; † Tender points onde foi aplicada a acupuntura

culação costocondral e a média dos
tender points apresentaram diferença
estatisticamente significante (p<0,05).
DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi verificar
a eficácia da acupuntura na melhora
da dor, sono e qualidade de vida de
pacientes fibromiálgicas. Os resultados
apontam para melhora nas variáveis
nos dois grupos, porém com melhora
acentuada no grupo B, submetido à
acupuntura nos tender points. Apesar
de o grupo A também apresentar me-
lhora, não foram encontradas diferen-
ças significativas na maioria dos esco-
res, após o tratamento.
Estudos com acupuntura e fi-
bromialgia indicam não haver con-
senso a respeito do uso e efeito dessa
terapia. Segundo Deluze et al.14, o tra-
tamento com a eletro-acupuntura
obteve melhora significativa em sete
dos oito parâmetros avaliados. Mas
Assefi et al.15 não obtiveram diferença
significativa entre o grupo submetido
a acupuntura e o grupo controle.
Uma revisão sistemática realizada
por Mathew et al.16 encontrou apenas
cinco artigos, sendo relatados efeitos
positivos da acupuntura em três estu-
dos e indiferentes em dois. No presente
estudo, também foram encontrados
resultados contraditórios, diferentes da
hipótese inicial, em que era esperada
melhora nos dois grupos, porém com
expectativa de melhora acentuada no
grupo A, devido à não-dissociação
entre mente e corpo, segundo os
princípios da energia qi17, conceito que
permeia toda a base da medicina
tradicional chinesa. No grupo B, era
esperada melhora da dor nos tender
points onde foi realizada acupuntura,
sem efeitos em outros sintomas. Os
resultados, porém, apontam resultados
contrários, ou seja, a melhora foi mais
acentuada no grupo B, inclusive com
diminuição da dor em pontos distantes
dos puncionados, menor impacto da
fibromialgia no dia-a-dia, melhora da
dor e da qualidade do sono.
A diminuição do limiar de dor no
grupo B, mesmo em pontos onde não
foi feita a acupuntura, demonstra o
efeito sistêmico da inserção de agu-
lhas, causando alívio da dor mesmo
em locais distantes. Cho et al.18 anali-
saram diversas teorias que utilizaram
tomografia com emissão de pósitrons
e propõem um modelo de integração
no eixo hipotálamo-pituitário-adrenal
que, através de transmissores neurais
e humorais, promovem ativação de
centros corticais, bem como liberação
de substâncias antiinflamatórias e
analgésicas, promovendo os efeitos
encontrados pela estimulação da
acupuntura para aliviar a dor.
A qualidade do sono parece estar
intimamente ligada a sintomas como
a dor crônica, sendo difícil determinar
qual desses dois sintomas seria a causa
e qual a conseqüência19,20. Como no
grupo B não foram puncionados pontos
específicos envolvidos com o sono,
infere-se que o efeito analgésico
obtido, aliado à liberação de subs-
tâncias “semelhantes ao ópio“ no
fluido cérebro-espinhal, conforme visto
por Ho et al.21, foram os mediadores
responsáveis pelo efeito sistêmico das
inserções pontuais em locais de dor,
como a melhora de todos os quesitos
do questionário do sono.
Ainda no tocante à localização dos
pontos, como sugerem Harris et al.22,
o local da punção da agulha parece
não ser significante, sendo encontrada
melhora dos sintomas mesmo com a
punção em locais que não são doloro-
sos nem pertencentes a um meridiano
de acupuntura. O mesmo não foi
observado no presente estudo, uma vez
que o grupo B, que recebeu acupun-
tura nos tender points, teve melhora
mais significativa, enquanto o grupo A
apresentou melhora apenas no sono.
Como a dor e os distúrbios do sono
interferem diretamente na qualidade
de vida23, a melhora desses dois aspec-
tos gerou conseqüente melhora nos
valores observados no QIF, com a di-
minuição do impacto da fibromialgia
na vida desses pacientes.

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :280-4 283

 Na medicina tradicional chinesa,
cada indivíduo deve ser considerado
como único, com suas especificidades
e peculiaridades, o que interfere na
escolha final dos acupontos. Com base
nesse princípio, a não-padronização
dos pontos no grupo A foi intencional,
a fim de promover o melhor atendi-
mento a cada paciente, de acordo
com o quadro apresentado na avalia-
ção inicial.
O número de sujeitos de ambos os
grupos foi abaixo do esperado inicial-
mente, em decorrência do número ele-
vado de pacientes que não continuaram
o tratamento. Como não foi efetuado
cálculo do tamanho amostral, não se
pode afirmar se seria necessário um
número maior de indivíduos para obter
resultados mais conclusivos.
CONCLUSÃO
A acupuntura mostrou-se eficaz na
melhora da dor, sono e qualidade de
vida nos dois grupos, porém com
melhora acentuada no grupo que re-
cebeu acupuntura nos tender points.

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284 Fisioter Pesq. 2008;15(

2008;15(3)
3):280-4
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.285-91, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Efeitos de exercícios aquáticos sobre a aptidão cardiorrespiratória

e a pressão arterial em hipertensas
Effects of aquatic exercise on cardiorespiratory fitness
and blood pressure in hypertensive women
Lisiane Piazza1, Marice Regina Menta1, Cristiano Castoldi2,
José Basileu Caon Reolão3, Rodrigo Schmidt4, Leonardo Calegari4

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO: O estudo visou avaliar a influência de um programa de exercícios
de Fisioterapia da UPF – aquáticos sobre a aptidão cardiorrespiratória e a pressão arterial em mulheres
Universidade de Passo Fundo, hipertensas. Dez hipertensas participaram do programa de exercícios aquáticos
Passo Fundo, RS, Brasil – aeróbicos, de fortalecimento, alongamento e relaxamento – duas vezes por
1
semana durante 7 semanas, totalizando 14 sessões. Foram avaliadas pelo teste
Graduandas em Fisioterapia na de esforço cardiorrespiratório antes e após o desenvolvimento do programa. A
UPF pressão arterial foi mensurada ao repouso e aos 10, 20 e 30 minutos após o
2
Fisioterapeuta exercício em cada sessão. As variáveis cardiorrespiratórias não apresentaram
alterações significativas após o programa, tanto dos valores de limiar de
3
Cardiologista; Prof. Ms. do anaerobiose quanto os do pico de esforço. As pressões arteriais sistólica,
Curso de Fisioterapia da UPF diastólica e média de repouso permaneceram estáveis no decorrer do programa.
Entretanto, no período pós-exercício, os níveis da pressão arterial sistólica
4
Fisioterapeutas; Profs. Ms. do (PAS) e média (PAM) foram significativamente menores, quando comparados
Curso de Fisioterapia da UPF aos valores pré-exercício: houve redução média de 6,43 mmHg da PAS e 3,08
mmHg da PAM aos 30 minutos pós-exercício. Assim, o programa de exercícios
ENDEREÇO PARA aquáticos proposto não promove ganho aeróbico efetivo, mas os resultados
CORRESPONDÊNCIA sugerem que exercícios aquáticos como os propostos, em intensidade próxima
ao limiar de anaerobiose, desencadeiam redução dos níveis de pressão arterial
Lisiane Piazza
R. Rio Branco 1541 Cruzeiro no período pós-exercício, em mulheres hipertensas.
99070-080 Passo Fundo RS DESCRITORES: Hidroterapia; Hipertensão/Terapia por exercício
e-mail:
lisiane_piazza@yahoo.com.br ABSTRACT: The aim of this study was to assess the influence of an aquatic exercise
program on cardiorespiratory fitness and blood pressure in hypertensive women.
A autora 1 participa do Ten hypertensive women took part in the study. The program consisted of aquatic
Programa de Iniciação aerobic, strengthening, and stretching exercises in intensity near the anaerobic
Científica Voluntário da threshold, besides relaxation, twice a week during 7 weeks, totalling 14 sessions.
Universidade de Passo Fundo, They were assessed by cardiorespiratory exercise testing before and after program
sob orientação do Prof. development. Blood pressure was measured at rest before and at 10, 20, and
Leonardo Calegari 30 minutes after exercise, at the end of each session. After the hydrotherapy
program, cardiorespiratory ranges did not show significant changes, neither at
the anaerobic threshold nor at the effort peak. Systolic (SBP), diastolic (DBP),
and mean (MBP) blood pressure at rest remained stable all through the program.
However, SBP and MBP levels at 30-minute rest after exercises, at the end of
the program, were significantly lower when compared to pre-exercise ones:
there was a mean 6,43 mmHg SBP decrease and a 3,08 mmHg MBP decrease.
The hydrotherapy program thus did not promote effective aerobic increase, but
APRESENTAÇÃO results suggest that the proposed exercises, performed at near-anaerobic
abr. 2008 threshold, may reduce post-exercise SBP and MBP levels in hypertensive
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO women.
set. 2008 KEY WORDS: Exercise therapy; Hydrotherapy; Hypertension

Fisioter Pesq. 2008;15(3):285-91 285

 INTRODUÇÃO
Diversos estudos têm mostrado rela-
ção inversa entre condição física, grau
de atividade física e o desenvolvimen-
to de doenças cardiovasculares1,2,3. A
correlação entre níveis pressóricos e
incidência de patologias de alta mor-
bidade e mortalidade indica a necessi-
dade de controle rigoroso dos níveis
pressóricos arteriais. No Brasil, a hiper-
tensão arterial é um problema de
saúde pública4, e a otimização dos re-
cursos terapêuticos, farmacológicos ou
não, devem ser encorajados.
O exercício físico regular vem sen-
do considerado um importante coadju-
vante na prevenção e no tratamento
da hipertensão arterial, contribuindo
para melhoria de outros fatores de risco
cardiovascular 5. Programas de con-
dicionamento físico têm sido freqüente-
mente recomendados como conduta im-
portante no tratamento não-farmacológico
da hipertensão arterial 4. Estudos têm
mostrado que a realização de uma úni-
ca sessão de exercício físico reduz a
pressão arterial no período pós-exercício6
e que sua duração influencia a respos-
ta hipotensora 7 . Entretanto, raros
estudos têm investigado os efeitos de
exercícios realizados em ambiente
aquático sobre a pressão arterial pós-
exercício. Em mulheres pós-menopau-
sa, a prática de exercício físico regular
tem papel primordial para a saúde
cardiovascular, pois nessa faixa etária
ocorre maior incidência de disfunção
endotelial8 e hipertensão9.
A hidroterapia em água aquecida é
um método alternativo no desenvolvi-
mento de exercícios devido às proprie-
dades físicas da água e às respostas
fisiológicas desencadeadas pela imer-
são10. Enquanto a flutuabilidade produz
redução de impactos sobre as articula-
ções, a viscosidade oferece resistência
aos movimentos. Nesse contexto, a
hidroterapia pode ser considerada
favorável à prática de exercícios físi-
cos sem sobrecarga articular11. A imer-
são corporal no nível do manúbrio em
piscina térmica (34 ºC) desencadeia
várias respostas fisiológicas nos siste-
mas cardiovascular e renal, tais como
o aumento do volume sangüíneo torá-
cico, da pressão venosa central, do
débito cardíaco e da diurese12. Essas
286 Fisioter Pesq. 2008;15(
2008;15(3)
3):285-91
respostas fisiológicas à imersão confi-
guram uma situação homeostática dis-
tinta se compararmos com exercícios
realizados em solo.
Nesse sentido, os objetivos do estu-
do foram avaliar o efeito de um progra-
ma de exercícios hidrocinesioterapêu-
ticos sobre a capacidade funcional
aeróbia e a pressão arterial (PA) em
mulheres hipertensas.
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Co-
mitê de Ética em Pesquisa em Seres
Humanos da Universidade de Passo
Fundo. As participantes voluntárias
assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido.
O projeto foi divulgado entre as par-
ticipantes do grupo de terceira idade
da Secretaria Municipal da Saúde de
Passo Fundo; as voluntárias interes-
sadas em participar do presente estudo
foram encaminhadas para uma avalia-
ção cardiológica visando sua liberação
ou não para a prática de exercícios
físicos na água. Após essa triagem, as
17 inicialmente selecionadas foram
submetidas à avaliação fisioterápica
e ao teste de esforço cardiorrespiratório
(TECR).
O TECR foi realizado de acordo com
os pré-requisitos estabelecidos pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia,
incluindo a presença de um médico
cardiologista e os equipamentos neces-
sários para casos de emergência clí-
nica13. O teste visa avaliar a tolerância
ao esforço, bem como diagnosticar
possíveis alterações como isquemia do
miocárdio e/ou patologias cardiovascula-
res associadas, que contra-indicassem a
prática de exercícios físicos. As partici-
pantes foram desafiadas a caminhar
em esteira rolante, monitoradas con-
tinuamente nas derivações eletro-
cardiográficas, utilizando o protocolo
de Bruce modificado14 com análise dos
gases expirados (O2 e CO2) em circuito
aberto (mediante o programa Ergo PC
Elite VO 2000). Foi utilizado pneumo-
tacógrafo de fluxo médio (10 a 120
litros/min) e as medidas foram coleta-
das em tempo fixo a cada 20 segun-
dos. A verificação da pressão arterial
e a quantificação subjetiva da percep-
ção de esforço de Borg15 foram regis-
tradas em intervalos de três minutos.
A pontuação na escala de percepção
de esforço de Borg varia de 6 a 20
pontos e é obtida mediante pergunta
verbal à participante.
O limiar de anaerobiose foi deter-
minado pela técnica ventilatória 16
identificando os pontos mais baixos do
equivalente ventilatório de oxigênio
(VE/VO2) e da fração expirada de O2
antes de esses valores recomeçarem a
subir. Foi calculada a média dos valores
obtidos no limiar de anaerobiose e no
pico do esforço a cada 40 segundos.
A PA foi mensurada após 5 minutos
de repouso, na posição sentada, no
membro superior direito, com aparelho
aneróide (BD), definindo-se as fases I
e IV de Korotkoff para identificação
das pressões arteriais sistólica (PAS) e
diastólica (PAD), respectivamente. A
mensuração da PA seguiu a metodo-
logia proposta pela IV Diretriz Bra-
sileira de Hipertensão Arterial4. Todas
as participantes incluídas no estudo
relataram estar na pós-menopausa, ou
seja, período superior a 12 meses da
amenorréia 17.
Programa de exercícios
O período de intervenção foi de
sete semanas, ocorrendo duas sessões
de exercícios por semana nas terças e
sextas-feiras à tarde, totalizando 14
sessões, com duração de 60 minutos
cada. Nas primeiras sessões foram
realizadas adaptações ao meio aquático,
controle respiratório, familiarização com
os exercícios e com a seqüência de
atividades propostas em cada sessão.
Os exercícios foram realizados em
piscina aquecida (31°C a 33°C) e
cada sessão foi dividida em quatro
etapas, como proposto por Arca et
al.18:
1a Aquecimento e alongamento:
caminhadas para frente e para
trás, realizando turbulência para
aumentar a resistência ao deslo-
camento (duração de 5 minutos)
e alongamento dos principais
grupos musculares (10 minutos).
2a Exercícios aeróbicos: movimen-
tos isotônicos dinâmicos com os
membros superiores e inferiores
Piazza et al. Hidroterapia em mulheres hipertensas

(saltitando no mesmo lugar com post-hoc de Tukey. Valores de p<0,05 pouso foi em média 65,1±6,2 bpm e
o joelho em direção contralateral foram considerados significantes. PAS e PAD foram em média 135,3±16,2
ao cotovelo, “esqui cross-country”, mmHg e 77,4±3,4 mmHg, respectiva-
movimentos como “andar de bi- mente. Quanto ao tratamento farma-
cicleta” apoiando-se nas barras), RESULTADOS cológico, cinco mulheres utilizavam
totalizando 20 minutos, com in- diuréticos associados a beta-bloquea-
tervalo de um minuto entre um Foram excluídas das análises cinco dores; três, diuréticos associados a
exercício e outro. Para controlar participantes que apresentaram as- inibidores da enzima conversora de
a intensidade dos exercícios aeró- siduidade inferior a 80% das sessões angiotensina II (ECA); uma usava
bicos foi mantido monitoramento e duas por não comparecerem para as beta-bloqueador; e uma, inibidor da
da freqüência cardíaca por meio avaliações finais. A amostra final foi ECA. Quando questionadas sobre a
de palpação da artéria radial e constituída por dez mulheres com ida- presença de antecedentes familiares,
pela escala de percepção do es- de média de 64,6±5,9 anos, em trata- todas as participantes relataram ter
forço de Borg: as participantes mento farmacológico em média há pais ou irmãos hipertensos.
foram orientadas a manter a 13,3±8,6 anos, índice médio de massa
corpórea 28,58±4,47 kg/m2 e circunfe- Na Tabela 1, pode-se observar os
freqüência cardíaca no valor es-
rência abdominal média de 98,9±10,4 valores medidos no limiar de anaero-
tabelecido para o limiar de anae-
cm. A freqüência cardíaca (FC) em re- biose e, na Tabela 2, os mensurados
robiose e abaixo da percepção
de cansaço (número 13 da escala
de Borg). Tabela 1 Valores (média±desvio padrão) obtidos no TECR na intensidade
correspondente ao limiar de anaerobiose, pré e pós-intervenção
3a Fortalecimento: movimentos em
diagonal com a utilização de Variáveis Pré-Intervenção Pós-Intervenção p
flutuadores nos membros superiores Potência (W) 110,9±24,4 119,3±38,9 0,50
e inferiores. Foram realizadas 2 a
3 séries de 10 repetições com Tempo (seg) 589,2±61,7 603,3±100,1 0,53
duração aproximada de 10 minutos. FC (bpm) 105,6±13,9 109,1±12,4 0,15
4a Alongamento e relaxamento: RC (bpm) 35,1±12 36,3±14 0,73
alongamento de grandes grupos Escala de Borg 9,1±2,1 10,1±2,4 0,39
musculares mantidos por 30 VE (l.min-1) 23,6±4,5 25,1±3,9 0,25
segundos. Relaxamento utilizan-
VO2 (l.min-1) 1,10±0,28 1,07±0,18 0,74
do flutuadores cervicais e nos
membros inferiores em posição VO2Pico (ml.min-1.kg-1) 15,8±3,3 16,6±2,3 0,87
de supino durante 10 minutos. VCO2 (l.min-1) 0,93±0,22 0,92±0,18 0,73
TECR = Teste de esforço cardiorrespiratório; FC = freqüência cardíaca; RC = reserva
Previamente às sessões, o grupo se
cronotrópica; VE = volume minuto expirado; VO2 = captação pulmonar de oxigênio; VCO2 =
reunia em uma sala de aula ao lado liberação pulmonar de dióxido de carbono
da piscina para mensurar a PA ao
repouso. Após as sessões, o grupo retor- Tabela 2 Valores (média±desvio padrão) obtidos no TECR no pico do esforço,
nava à sala para mensurar a PA aos pré e pós-intervenção
10, 20 e 30 minutos pós-exercícios
aquáticos. A pressão arterial média Variáveis Pré-Intervenção Pós-Intervenção p
(PAM) foi calculada segundo Leite 14 Potência (W) 225,4±39,9 235,9±61,6 0,53
pela fórmula PAM=[(2PAD)+ PAS]/3. Tempo (seg) 804,6±83 825,8±94,9 0,30
Após as sete semanas de interven- PAS (mmHg) 157,7±15 155,5±16 0,71
ção, as voluntárias foram novamente PAD (mmHg) 88,5±9,7 86±11,5 0,65
submetidas à avaliação pelo TERC.
FC (bpm) 130±19,7 133,8±18,2 0,44
RC (bpm) 59,5±18,3 61,03±18,8 0,67
Análise estatística
Escala de Borg 11,46±2,2 11,58±2,72 0,90
Os dados foram tabulados utilizando- VE (l.min-1) 34,02±7,2 37,15±4,6 0,07
se o programa Excel e analisados pelo
programa Statistica versão 6.0. Os
VO2 (l.min-1) 1,45±0,33 1,42±0,22 0,62
dados referentes ao TECR foram ana- VO2Pico (ml.min-1.kg-1) 21,02±3,8 20,86±3,4 0,85
-1
lisados pelo teste t de Student para VCO2 (l.min ) 1,31±0,31 1,36±0,22 0,43
amostras dependentes. Análise de TECR = Teste de esforço cardiorrespiratório; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão
variância (Anova) para medidas repe- arterial diastólica; FC = freqüência cardíaca; RC = reserva cronotrópica; VE = volume minuto
tidas foi usada para comparar os efeitos expirado; VO2 = captação pulmonar de oxigênio; VCO2 = liberação pulmonar de dióxido de
do exercício sobre a PA com o teste carbono

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :285-91 287

 160 de exercícios em piscina aquecida
pode trazer algumas vantagens devido
140 aos efeitos das propriedades físicas da
água, de reduzir o impacto articular
120 PAS durante atividades aeróbias.
PAD
mmHg

PAM Estudos indicam que o aumento da

100 PAD é linearmente proporcional à
circunferência abdominal 21. Neste
80 estudo, foi observada elevada circun-
ferência abdominal (média de 98 cm),
60 sendo que os valores de normalidade1
são ≤80 cm2, sugerindo obesidade. A
40 hipertensão e a obesidade abdominal
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª fazem parte de uma constelação de
Semanas fatores de risco cardiovasculares e
Gráfico 1 Evolução da média da pressão arterial de repouso antes dos poderiam ser evitadas pela promoção
exercícios durante as sete semanas de intervenção de hábitos saudáveis22. Em relação ao
tratamento farmacológico, as prin-
cipais classes de drogas utilizadas pe-
no pico do esforço máximo, pré e pós- ticos. A Tabela 3 traz as médias obti- las participantes eram diuréticos, beta-
intervenção. Em ambas as situações das de todas as sessões nos quatro bloqueadores e inibidores da ECA,
(limiar de anaerobiose e pico do momentos. A Anova para medidas sendo que a associação entre diurético
esforço), o teste t de Student não in- repetidas revelou que os níveis de PAS e beta-bloqueador foi encontrada em
dicou diferenças estatisticamente e PAM aos 20 e 30 minutos no período metade das prescrições. Dessa forma,
significativas entre as médias pré e pós-exercício foram significativamen- a conduta clínica está de acordo com
pós-intervenção. te menores quando comparados aos as IV Diretrizes Brasileiras de Hiper-
A pressão arterial em repouso antes valores basais. Observou-se redução tensão Arterial (2004)4.
dos exercícios foi medida em todas média da PAS de 6,12 mmHg (p<0,001)
As variáveis cardiorrespiratórias
as sessões durante as sete semanas de aos 20 minutos e de 6,43 mmHg
mensuradas no TECR não apresentaram
intervenção. Foi calculada a média se- (p<0,001) aos 30 minutos pós-exercício;
alterações estatisticamente significan-
manal, ou seja, dos valores obtidos nas e redução média da PAM de 3,05
tes após o desenvolvimento do progra-
duas sessões semanais. Os valores mmHg (p=0,007) aos 20 minutos e de
ma de exercícios aquáticos, tanto dos
médios da PAS, PAD e PAM das sete 3,08 mmHg (p=0,006) aos 30 minutos
valores no limiar de anaerobiose
semanas são apresentados no Gráfico após os exercícios. As análises da PAD
(Tabela 1) quanto nos do pico do es-
1. A Anova para medidas repetidas não não revelaram resultados estatistica-
forço (Tabela 2). Embora esses resul-
indicou diferenças significativas para mente significantes.
tados não indiquem ganho aeróbico
PAS (p=0,31) nem PAM (p=0,10) ao efetivo, o volume semanal de ativi-
longo do programa, enquanto para a
PAD indicou tendência à relevância DISCUSSÃO dades físicas realizadas manteve a
aptidão cardiorrespiratória em nível
estatística (p=0,053). Entretanto, o A prática regular de exercícios fí- regular, segundo a American Heart
teste de Tukey não revelou diferenças sico em mulheres pós-menopausa tem Association23. Entretanto, se compara-
entre as médias. se mostrado uma intervenção com po- dos os valores de VO2Pico previstos com
Além da PA em repouso antes dos tencial preventivo, reduzindo o risco os obtidos após a intervenção, observa-
exercícios, também foram tiradas me- de desenvolver resistência à insulina19 se um deficit aeróbico funcional
didas em três momentos (aos 10, 20 e e de doenças cardiovasculares20. Em médio de 22,4%. Corroborando esses
30 minutos) após os exercícios aquá- situações de sobrepeso, a utilização achados, Mercuro et al. 24 relataram
que mulheres na pós-menopausa apre-
sentam redução da aptidão cardior-
Tabela 3 Valores (em mmHg, média±desvio padrão) da pressão arterial em respiratória.
repouso sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM) antes, e 10, Laterza et al. 25 relataram que o
20 e 30 minutos após os exercícios aquáticos treinamento em cicloergômetro na
Pressão arterial intensidade relativa ao limiar de anae-
(mmHg) Pré-exercício 10 min após 20 min após 30 min após robiose, três vezes por semana durante
PAS 131,85±17,08 130,38±15,33 125,73±14,61* 125,41±14,37* quatro meses, produziu aumento no
consumo de oxigênio em hipertensos.
PAD 75,16±5,6 75,76±5,3 73,64±5,89 73,76±5,95
Esses resultados não concordam com
PAM 94,06±8,88 93,97±7,81 91,01±8,13* 90,98±8,1* os observados no presente estudo. É

288 Fisioter Pesq. 2008;15(

2008;15(3)
3):285-91
Piazza et al.
possível que o volume de exercícios
(em duas sessões por semana durante
sete semanas) tenha sido insuficiente
para produzir alterações metabólicas,
e não a intensidade do treinamento.
O aumento progressivo da FC du-
rante o TECR alcançou em média
133,8 bpm no pico do esforço, com
reserva cronotrópica (RC) de 61 bpm,
quando analisados os valores pós-
intervenção. Alguns fatores podem
atenuar o aumento da FC durante o
exercício físico, como a utilização de
fármacos que têm ação cronotrópica
negativa. Neste estudo, 60% da
amostra utilizavam beta-bloqueadores,
o que pode ter influenciado essa
resposta. Silva et al. 26 relataram
maiores RC e FCMáx em mulheres
idosas submetidas ao protocolo de
Bruce modificado, que não utilizavam
essa classe de medicamento.
Para avaliação da reserva funcional
do organismo ao exercício físico, ha-
bitualmente são utilizados valores
obtidos no esforço máximo. Entretanto,
poucos pacientes conseguem atingir
tal intensidade; dessa forma, os valo-
res obtidos em níveis submáximos,
como o limiar de anaerobiose, são
úteis na mensuração do estresse
metabólico e cardiovascular imposto
pelo exercício16. Nesse sentido, obser-
vamos que o consumo de oxigênio
nessa intensidade ocorreu em média
a 75% do VO 2Pico e a freqüência
cardíaca, a 81% da FCMáx. Porcentagens
semelhantes foram encontradas por
Modesti et al.27, ao utilizarem o pro-
tocolo de Bruce modificado em
homens hipertensos.
Após sete semanas de exercícios
aquáticos com duas sessões semanais,
foi encontrado que a PAS, PAD e PAM
de repouso permaneceram estáveis
(Gráfico 1). No entanto, Arca et al.18
relataram reduções na PAS e PAD após
um programa de 10 semanas de exercícios
aquáticos em mulheres hipertensas,
sugerindo a indicação de hidroterapia
como recurso fisioterápico para esse
grupo de pacientes. Seals et al. 28
mostraram que um programa de 12
semanas de caminhadas em solo com 3
sessões semanais de intensidade mode-
rada produziram reduções importantes na
PA de repouso em mulheres pós-
menopausa com níveis de PA iniciais
elevados. Esses estudos, com períodos
de intervenção iguais ou superiores a
dez semanas em meio aquático18 e
no solo28, mostraram reduções na PA
de repouso, em contraste com o pre-
sente estudo, em que sete semanas de
intervenção não foram suficientes para
produzir reduções significativas na PA
de repouso.
Embora o programa de exercício
proposto não tenha produzido ganho
aeróbico efetivo nem influências sobre
a PA de repouso, foram encontrados
resultados significativos sobre a PAS
e a PAM no período pós-exercício. O
efeito hipotensor pós-exercício (HPE)
vem sendo freqüentemente investi-
gado nos exercícios realizados em
solo6,29,30. Em elegante estudo, Rondon
et al.30 relataram que uma única sessão
de exercícios com baixa intensidade
(50% VO2pico) em bicicleta ergométri-
ca durante 45 minutos promoveram
efeito HPE em idosos, e os níveis de
pressão arterial permaneceram reduzi-
dos 22 horas após o exercício.
A literatura científica mostra que a
imersão produz respostas fisiológicas
favoráveis aos portadores de hiperten-
são, como por exemplo o aumento da
eliminação de sódio12 e a inibição do sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona31.
Nesse contexto, a hidroterapia apre-
senta evidências para sua utilização
em pacientes portadores de hiperten-
são. Sabe-se que a imersão altera o
gradiente hidrostático promovendo
hipervolemia torácica 12 , fato que
promove aumento nas concentrações
plasmáticas do peptídeo natriurético
atrial31, conseqüentemente natriurese
e diurese. Larochelle et al. 31 investi-
garam os efeitos da imersão sobre a
função renal de pacientes hipertensos,
relatando inibição dos fatores que
retêm sódio (aldosterona e renina plas-
mática), enquanto aumentam os fato-
res que eliminam sódio (peptídeo
natriurético atrial). Além disso, esse
estudo31 mostrou aumento nas concen-
trações plasmáticas de monofostato
cíclico de guanosina induzido pela
imersão, possivelmente estimulado
Hidroterapia em mulheres hipertensas
pelo óxido nítrico. Esses mecanismos
fisiológicos envolvidos no efeito HPE,
desencadeados pela imersão em
pacientes hipertensos, merecem
maiores investigações.
Alguns fatores podem estar envolvi-
dos na ocorrência, na magnitude e na
duração da hipotensão pós-exercício.
Por exemplo, os níveis iniciais de PA
observados no presente estudo apre-
sentam valores moderados (em média
<140/90 mmHg), sugerindo que em
portadores de hipertensão descontro-
lada esse fenômeno pode ser melhor
visualizado. Esses resultados apóiam
evidências de que intensidades mode-
radas potencializam os benefícios e
minimizam os riscos inerentes ao exer-
cício, mesmo na ausência de ganho
aeróbico efetivo28.
No entanto, este estudo não teve
grupo controle. O modelo ideal de
pesquisa deveria incluir dois grupos,
intervenção e controle, alocados por
meio de randomização, visando con-
trolar o fator de interesse32. Embora o
delineamento experimental não seja
o mais adequado, a amostra de 10
participantes mostrou perfil homo-
gêneo e os resultados apresentam um
padrão semelhante no grupo. Em
estudos futuros, deverão ser alteradas
a duração e/ou freqüência e tipo de
exercícios aquáticos, a fim de inves-
tigar eventuais alterações na PA de
repouso nessa população.
CONCLUSÃO
O meio aquático parece ser uma
alternativa segura e atraente para a
prática de exercícios em pacientes
portadores de hipertensão arterial. Os
presentes resultados mostram que o
programa de hidroterapia proposto não
melhorou a aptidão cardiorrespiratória
de mulheres hipertensas. Os exer-
cícios aquáticos aeróbicos, de fortale-
cimento, alongamento e relaxamento
como os aqui propostos, feitos em
intensidade próxima ao limiar de
anaerobiose, promoveram redução dos
níveis da pressão arterial sistólica e
média aos 30 minutos pós-exercício
em mulheres hipertensas.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :285-91 289
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Agradecimentos: À enfermeira Beatriz Jungues pelo
auxílio no processo de recrutamento da amostra e ao
Prof. Dr. Hugo Tourinho Filho pelas sugestões estatísticas.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :285-91 291
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.292-7, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Relação entre desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral e qualidade

de vida relacionada à saúde de seus cuidadores
Relationship between functional performance of children with cerebral palsy and
health-related quality of life of their caregivers
Ana Paula Rocha1, Daniella Romany Viana Afonso1, Rosane Luzia de Souza Morais2

Estudo desenvolvido no Depto. RESUMO: Cuidadores de crianças com paralisia cerebral (PC), ao lidar com as
de Fisioterapia da Faculdade de incapacidades da criança, são suscetíveis a detrimento de sua saúde física e
Ciências Biológicas e da Saúde bem-estar psicológico, o que pode ter impacto em sua qualidade de vida
da UFVJM – Universidade relacionada à saúde (QV). O objetivo deste estudo foi verificar se há correlação
Federal dos Vales do entre o desempenho funcional de crianças com PC e a QV de seus cuidadores,
Jequitinhonha e Mucuri, verificando também eventual correlação entre o nível de função motora e o
campus II, Diamantina, MG, desempenho funcional em crianças com PC. A QV de 17 cuidadores de crianças
Brasil com PC foi avaliada pelo questionário Short-Form Health Survey (SF-36); a
1
Graduandas em Fisioterapia na função motora e o desempenho funcional das respectivas crianças foram
UFVJM avaliados pelo Gross Motor Function Classification System (GMFCS) e pelo
Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção (PEDI). Os dados foram tratados
2
Profas. Ms. Assistentes do estatisticamente. Nenhuma correlação significativa foi encontrada entre a
Depto. de Fisioterapia da classificação no GMFCS ou o escore no PEDI e os escores dos cuidadores no
UFVJM SF-36. Foi encontrada forte correlação negativa entre os escores das crianças
no PEDI e os níveis do GMFCS. A qualidade de vida de cuidadores de crianças
ENDEREÇO PARA com PC não foi pois influenciada pelo grau de limitação funcional de suas
CORRESPONDÊNCIA crianças. No entanto, o GMFCS mostrou-se um bom preditor de funcionalidade
em crianças com paralisia cerebral.
Rosane L.S. Morais
R.Grupiara 147A bairro DESCRITORES: Criança; Cuidadores; Paralisia cerebral; Qualidade de vida
Purquéria
39100-000 Diamantina MG ABSTRACT: When dealing with the child’s disabilities, caregivers of children with
e-mail: cerebral palsy (CP) are likely to experience physical or psychological suffering,
rosanemorais@gmail.com which may impact their health-related quality of life (QoL). This study searched
for a correlation between CP children’s functional performance and their
caregivers‘ QoL, also looking for a correlation between gross motor functional
level and functional performance in children with CP. The QoL of 17 caregivers
of children with CP was assessed by the Short-Form Health Survey (SF-36);
children’s functional performance was evaluated by means of the Gross Motor
Function Classification System (GMFCS) and the Pediatric Evaluation of
Disability Inventory (PEDI). Data were statistically analysed. No significant
correlation was found between children’s GMFCS classification or PEDI scores
and their caregivers scores in SF-36. A negative, strong correlation was found
between scores at PEDI and GMFCS. The quality of life of caregivers of children
APRESENTAÇÃO with CP was hence not influenced by the children’s level of functional
jul. 2008 limitation. GMFCS has shown to be a good predictor of functional performance
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO in children with cerebral palsy.
set. 2008 KEY WORDS: Caregivers; Cerebral palsy; Child; Quality of life

292 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15( 3): 292-7
2008;15(3)
Rocha et al.
INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é uma das
mais comuns desordens infantis, com
uma incidência de 2 a 2,5:1000
nascidos vivos nos países desenvol-
vidos1. No Brasil não existe pesquisa
específica a respeito da incidência de
portadores de deficiência física, sen-
sorial ou mental2. Porém, Piovesana et
al.3 relatam que, em países subdesen-
volvidos, em cada 1.000 crianças, 7
são portadoras de PC.
Essa doença consiste em uma desor-
dem do movimento, tônus e postura.
Não é de caráter progressivo, mas alte-
rações físicas e psicológicas podem
ser observadas durante todo o seu cur-
so. Prejuízos sensoriais, cognitivos e
de linguagem aparecem em adição a
dificuldades do aprendizado e proble-
mas de comportamento4. Comprome-
timentos como espasticidade, fraqueza
muscular e instabilidade postural resul-
tam em dificuldades na marcha em
90% das crianças com PC. Além dos
comprometimentos supracitados,
algumas crianças também podem ter
complexas limitações de mobilidade
e autocuidado, tais como as relativas
a alimentação, vestuário e higiene1,5.
Segundo Raina et al.1, os cuidado-
res de crianças com PC geralmente
têm múltiplas responsabilidades na
abordagem das incapacidades da
criança. Um dos principais desafios
para os pais é abordar efetivamente
seus problemas crônicos de saúde, en-
quanto mantêm as exigências da vida
diária. Em alguns casos, esses cuida-
dos podem trazer detrimento à saúde
física e bem-estar psicológico dos pais,
com impacto nos rendimentos e nas
funções da família. Em alguns casos,
o principal cuidador da criança com
PC não é nenhum dos pais mas pessoas
próximas, como por exemplo avó ou
babá. Dessa forma, Tuna et al.6 defi-
nem cuidador principal como aquela
pessoa responsável pelo cuidado direto
e diário da criança, podendo ser a
mãe, pai, avó, ou qualquer outra
pessoa que exerça esse papel.
Qualidade de vida é definida pela
Organização Mundial de Saúde como
a percepção do indivíduo de sua posi-
ção na vida, contexto e valores cul-
turais nos quais vive, e a relação com
suas metas, objetivos e expectativas.
É um amplo conceito que incorpora a
saúde física da pessoa, status psicoló-
gico, nível de independência, relacio-
namento, inserção social e sua relação
com as características do ambiente7.
Qualidade de vida relacionada à
saúde (QVRS) refere-se à saúde e ao
bem-estar do indivíduo nos domínios
físico, psicológico, social e espiritual8.
Estudos têm focalizado a relação
da qualidade de vida de pais e cuida-
dores com as deficiências e a função
motora grossa de suas respectivas
crianças 4,6,9,10. Utilizam o Sistema de
Classificação Funcional de Função
Motora Ampla (Gross Motor Function
Classification System, GMFCS) para
verificação da função motora grossa,
mas poucos estudos, de fato, verificam
a relação entre QVRS de cuidadores
e desempenho funcional em crianças
com PC por meio de instrumentos
padronizados. Além disso, na literatura
pesquisada não existem estudos com
população brasileira estabelecendo
relação entre a qualidade de vida de
cuidadores de PC com a limitação
funcional de suas crianças.
O objetivo do estudo foi pois verifi-
car se há relação entre desempenho
funcional de crianças com PC e QVRS
de seus cuidadores, residentes em uma
cidade no interior do Brasil (Diaman-
tina, MG).
METODOLOGIA
Este é um estudo de tipo transversal.
Participaram do estudo todas as crian-
ças com PC cadastradas nos sete
núcleos do PSF – Programa Saúde da
Família e no Núcleo de Reabilitação
Nossa Senhora da Saúde de Diaman-
tina, MG, bem como seus respectivos
cuidadores. O critério de inclusão do
participante adulto foi ser cuidador
principal de uma criança de 6 meses
a 12 anos de idade com diagnóstico
médico de PC estabelecido e regis-
trado em prontuário, residente na sede
do município de Diamantina.
Para caracterização da amostra, os
cuidadores forneceram dados de iden-
tificação: nome, endereço, idade, sexo
Qualidade de vida de cuidadores de crianças com PC
e outras informações como parentesco
com a criança, grau de escolaridade
e ocupação. As características socioe-
conômicas dos cuidadores foram defi-
nidas conforme critério proposto pela
Associação Brasileira de Institutos de
Pesquisa de Mercado, utilizando cate-
gorias que variam de A, indicando
nível socioeconômico elevado, a E,
indicando nível socioeconômico mui-
to baixo, sendo as intermediárias – B,
C e D – indicativas de níveis médio-
alto, médio e médio-baixo11.
Instrumentos
Os instrumentos usados na pesquisa
foram o Inventário de Avaliação Pediá-
trica de Disfunção (PEDI – Pediatric
Evaluation of Disability Inventory) 12,
para avaliar desempenho funcional; o
questionário conhecido como SF-36,
Medical Outcomes Study 36-item
Short-Form Health Survey 13 , para
avaliação da QVRS; e o GMFCS14, para
avaliação da função motora grossa.
O PEDI é uma escala pediátrica
norte-americana traduzida para o por-
tuguês e adaptada para contemplar as
especificidades socioculturais do
Brasil12. Trata-se de um teste padroni-
zado baseado em julgamento, realiza-
do por meio de entrevista estruturada
com os pais ou responsáveis que pos-
sam informar sobre o desempenho
funcional em atividades da rotina
diária da criança, e visa caracterizar
aspectos funcionais na faixa entre seis
meses e sete anos e meio de idade12.
Estudos confirmam que o PEDI é uma
avaliação válida e confiável das ati-
vidades diárias de crianças com inca-
pacidade 15. Esse teste é dividido em
três partes, que informam sobre três
áreas de desempenho funcional. A
primeira parte documenta as habilida-
des funcionais da criança nas escalas
de autocuidado, mobilidade e função
social; a somatória dos escores obtidos
em cada escala resulta em um escore
total bruto para cada uma das três
áreas de habilidades funcionais. No
entanto, para os objetivos do estudo,
conforme instruções do manual, o es-
core bruto foi convertido em escore
contínuo. Para este estudo foi utilizada
apenas a primeira parte.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :292-7 293
 O SF-36 é um questionário genérico
de avaliação da qualidade de vida tra-
duzido e adaptado para a população
brasileira 13. Nesse questionário, que
pode ser respondido por pessoas a partir
de 12 anos de idade, são mensurados
oito domínios: função física, função
social, limitações em papéis sociais
devido a problemas físicos e a proble-
mas emocionais, saúde mental, energia/
vitalidade, dor e percepção de saúde
mental16. Apresenta um escore final de
0 a 100, no qual zero corresponde ao
pior estado geral e 100 à percepção
de melhor qualidade de vida relacio-
nada à saúde16,17.
Também foi utilizado o GMFCS,
que é um sistema de classificação da
função motora ampla proposto por
Palisano et al. 14 e é especificamente
usado para crianças com PC até 12
anos4. A gravidade do comprometimen-
to neuromotor é descrita, principalmen-
te, na forma da locomoção utilizada
pela criança com PC. As crianças são
classificadas em cinco níveis: os níveis
I e II são atribuídos a crianças que
andam sem restrições; o nível III,
àquelas que andam com auxílio ou
suporte; no nível IV, a criança utiliza
tecnologia assistiva para mover-se; e,
no nível V, é gravemente limitada na
mobilidade, mesmo com o uso de
tecnologia assistiva18. Devido ao fato
de as funções motoras em crianças
dependerem da idade, essas foram
definidas de acordo com quatro dife-
rentes grupos: menor que 2 anos, entre
2 e 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos4.
Procedimentos
Os participantes foram recrutados
por meio da consulta às fichas ca-
dastrais em todos os núcleos do PSF e
no Núcleo de Reabilitação Nossa
Senhora da Saúde. Os dados de todos
os pacientes com necessidades es-
peciais foram coletados e, dentre estes,
foram selecionadas todas as famílias
que possuíam crianças entre 6 meses
e 12 anos com diagnóstico de PC
estabelecido.
As famílias selecionadas (do PSF e
do Núcleo de Reabilitação) foram vi-
sitadas em suas respectivas residências
para esclarecimento quanto ao objeti-
vo da pesquisa, procedimentos, bene-
fícios e riscos. Todos os responsáveis
pelas crianças autorizaram a participa-
ção e assinaram o Termo de Consenti-
mento Livre e Esclarecido (TCLE).
Cada cuidador também autorizou sua
própria participação assinando o TCLE
e preenchendo a ficha dos dados de
identificação. Posteriormente, em uma
nova visita, foram aplicados os instru-
mentos GMFCS, PEDI e o questionário
SF-36. Os instrumentos foram aplica-
dos por pesquisadoras devidamente
treinadas, sendo que uma aplicava o
PEDI e a outra, o SF-36 e o GMFCS.
Os dois primeiros foram aplicados por
entrevista com o cuidador principal;
a classificação do GMFCS foi obtida
pela observação do comportamento
motor da criança. Este estudo foi apro-
vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal dos Vales do
Jequitinhonha e Mucuri.
Análise de dados
Para a análise dos dados foi utilizado
o pacote estatístico SPSS (versão 15.0).
Foi feita análise descritiva para carac-
terização da amostra. Inicialmente, as

Tabela 1 Características das crianças (n=17) Tabela 2 Características das/os cuidadoras/es (n=17)

Criança Sexo Idade GMFCS Co-morbidades Cuidador Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Nível S-E
1 M 11 I 1 F 51 Avó PI Diarista D
2 F 06 I RM/Outros 2 F 39 Mãe PC Cozinheira D
3 M 11 IV RM 3 F 54 Mãe PI Do lar E
4 F 02 V RM 4 F 28 Mãe EMI Do lar C
5 F 10 V 5 F 14 Babá GC Estudante/Babá C
6 M 08 V RM /Outros 6 F 31 Mãe GI Do lar E
7 M 08 II Epilepsia/ RM 7 F 25 Mãe GI Do lar E
8 M 09 V 8 F 15 Irmã EMI Estudante D
9 F 08 V RM /Outros 9 F 29 Mãe GI Do lar D
10 F 11 V RM /Outros 10 F 45 Mãe GI Diarista C
11 F 26 Mãe A Do lar E
11 M 06 II
12 F 20 Babá EMI Estudante/Babá D
12 F 04 V RM /Outros
13 M 81 Pai PC Aposentado D
13 F 04 IV RM /Outros
Mãe
14 M 12 IV RM 14 F 39 adotiva GI Do lar E
15 M 11 V Epilepsia/ RM 15 F 29 Mãe EMC Doméstica D
16 F 11 IV RM 16 F 45 Mãe GI Do lar C
17 M 04 V 17 F 29 Mãe GC Do lar C
F = Feminino; M = Masculino; GMFCS = Nível no Gross F = Feminino; M = Masculino; A = Analfabeto; PI = Primário incompleto; PC =
Motor Function Classification System; RM = Retardo Primário completo; GI = Ginasial incompleto; GC = Ginasial completo; EMI =
mental; Outros = Deficit visual e/ou auditivo Ensino médio incompleto; EMC= Ensino médio completo; Nível S-E = Nível
socioeconômico: C = médio; D = médio-baixo; E = pobre

294 Fisioter Pesq. 2008;15(3)

2008;15( 3):292-7
Rocha et al.
variáveis foram analisadas quanto à
normalidade (pelo teste Shapiro-Wilk)
e à homogeneidade de variância
(Levine). Apenas três das onze variáveis
analisadas apresentavam distribuição
normal. Portanto, deu-se seguimento
à análise inferencial com a correlação
não-paramétrica de Spearman. O nível
de significância adotado foi de α=0,05.
RESULTADOS
Participaram do estudo 17 crianças
e seus principais cuidadores. Nove
crianças (53%) eram do sexo mascu-
lino e oito (47%) do sexo feminino,
com idades variando de 2 a 12
(8±3,14) anos. Quanto à classificação
no GMFCS, duas crianças se encon-
travam no nível I e duas no nível II;
quatro crianças foram classificadas no
nível IV e nove no nível V. Essas infor-
mações, mais a indicação da presen-
ça de comorbidades associadas, po-
dem ser visualizadas na Tabela 1.
A maioria das cuidadoras (64,7%)
eram mães biológicas e apenas uma
adotiva. A Tabela 2 mostra a idade, sexo
e nível socioeconômico das cuidadoras.
A Tabela 3 apresenta os resultados
da análise de correlação entre a QVRS
dos cuidadores (domínios do SF-36) e
o desempenho funcional das crianças
(escores nas escalas do PEDI). Não
houve correlação significativa.
Também foi verificado se havia cor-
relação entre a classificação funcio-
nal das crianças (no GMFCS) e os es-
cores dos cuidadores no SF-36 (Tabela
Tabela 3 Correlação entre os escores dos cuidadores nos domínios do SF-36 e
os escores das crianças nas escalas do PEDI
Escores dos Escores das
cuidadores nos Autocuidado
domínios do SF-36 r p
Capacidade funcional 0,057 0,829
Aspecto físico -0,288 0,262
Dor -0,116 0,659
Estado geral de saúde 0,172 0,510
Vitalidade 0,346 0,174
Aspectos sociais -0,174 0,504
Aspectos emocionais -0,237 0,361
Saúde mental 0,002 0,993
4). Não foi encontrada correlação
significativa.
Finalmente, quanto à correlação
entre função motora ampla (avaliada
pelo GMFCS) e desempenho funcional
da criança (nas escalas do PEDI), foi
encontrada uma forte correlação
negativa: com a escala de autocuidado,
r=–0,874 (p=0,000); com a escala de
mobilidade, r=–0,911 (p=0,000); e, com
a de função social, r=–0,797 (p=0,000).
DISCUSSÃO
A QVRS tem sido cada vez mais
utilizada para avaliação da eficácia
de intervenção. Isso reflete a crescente
valorização da importância de conhe-
cer como os pacientes se sentem e o
quão satisfeitos estão com o tratamen-
to19. No caso da pediatria, é importante
avaliar a QVRS dos pais ou cuidadores
considerando o papel que exercem na
vida das crianças. Segundo Ones et
al.4, a participação e a atuação direta
da família são vitais para resultados
satisfatórios na reabilitação da criança
com PC. No entanto, o cuidador prin-
cipal, geralmente a mãe, pode sofrer
estresse emocional e social.
Tuna et al. 6 realizaram um estudo
para investigar a QVRS de 40 cuida-
dores de crianças com PC em compa-
ração com cuidadores de crianças
com desenvolvimento típico, usando
o SF-36. Os resultados demonstraram
que os cuidadores de crianças com PC
apresentaram escores do SF-36 signifi-
cativamente mais baixos do que os
crianças nas escalas do PEDI
Mobilidade Função social
r p r p
-0,226 0,384 -0,166 0,523
-0,323 0,207 -0,446 0,072
-0,324 0,205 -0,273 0,289
0,341 0,180 0,273 0,289
0,212 0,415 0,124 0,636
-0,155 0,552 -0,196 0,451
-0,269 0,297 -0,347 0,173
-0,231 0,372 -0,165 0,528
Qualidade de vida de cuidadores de crianças com PC
Tabela 4 Correlação entre os escores
dos cuidadores nos domínios
do SF-36 e a classificação
das crianças segundo o
GMFCS
GMFCS
Domínio do SF-36 r p
Capacidade funcional 0,269 0,297
Aspecto físico 0,474 0,054
Dor 0,369 0,145
Estado geral de saúde - 0,147 0,574
Vitalidade - 0,199 0,443
Aspectos sociais 0,244 0,345
Aspectos emocionais 0,378 0,134
Saúde mental 0,179 0,492
cuidadores de crianças com desenvol-
vimento típico.
Segundo Brehaut et al.20, mães de
crianças com incapacidades físicas e
psicológicas relatam mais queixa na
saúde física quando comparadas às
mães de crianças sem incapacidades.
Além disso, os autores salientam que
as mães dessas crianças estão expostas
aos mesmos acontecimentos de vida
e às eventuais pequenas perturbações
do dia-a-dia que as outras famílias21.
Por essas razões, as mães das crianças
com PC poderão, comparativamente
às mães de crianças sem deficiência,
apresentar risco mais elevado de apre-
sentar variações no nível da saúde
mental e do bem-estar psicológico21.
No entanto, no presente estudo não
foi encontrada correlação significativa
entre o nível de funcionalidade de
crianças com PC, avaliado pelo PEDI
e pelo GMFCS, e a QVRS de seus cui-
dadores, a partir do SF-36. No estudo
de Tuna et al.6, o nível de função mo-
tora foi investigado como um possível
fator negativo de impacto na QVRS
em 40 cuidadores de crianças com PC.
No entanto, os autores também não
encontraram correlação significativa
entre desempenho motor (GMFCS) e
QVRS (SF-36) dos cuidadores de crian-
ças com PC. Ones et al.4 também não
encontraram correlação entre a qua-
lidade de vida de 46 mães de crian-
ças com PC e os escores do GMFCS.
Essa falta de correlação significante
sugere que um desempenho funcional
inferior não piora a qualidade de vida
das mães de crianças com PC. Segundo
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :292-7 295
 os autores, é possível que a correlação
tenha sido comprometida por uma
distribuição heterogênea das crianças
nos níveis do GMFCS, pois a maioria
foi classificada nos níveis III e IV. Essa
explicação poderia ser aplicada ao
presente estudo, em que mais de 75%
das crianças foram classificadas nos
níveis IV e V.
Schneider et al.10 também investi-
garam a correlação entre QVRS de 30
cuidadores de crianças com PC e o
desempenho funcional destas; no
entanto, usaram o instrumento funcio-
nal WeeFIM, que mensura restrições
ou incapacidades para realização de
tarefas funcionais. Os autores encon-
traram uma fraca correlação positiva
entre os construtos analisados (r=0,460).
Qualidade de vida é um conceito
multidimensional que pode ser defi-
nido como a percepção do indivíduo
de sua posição na vida, no contexto
da cultura e dos sistemas de valores
nos quais vive e na relação com seus
objetivos, expectativas, padrões e
interesses19. Segundo Mugno et al.7, o
nível de prejuízo na qualidade de vida
das famílias de crianças com condições
crônicas severas pode ser influenciado
por vários fatores, tais como status
socioeconômico, suporte social, carac-
terísticas dos pais e das crianças e
capacidade de enfrentamento de
problemas.
King et al.9 avaliaram diversos fato-
res relacionados ao bem-estar de 166
pais de crianças com alterações neuro-
lógicas diversas, inclusive PC, e en-
contraram que o nível de escolaridade
dos pais, a incapacidade e problemas
de comportamento da criança, a fun-
ção familiar, a satisfação com o apoio
social e as estratégias de enfrentamen-
to de problemas estão relacionados
com a percepção de bem-estar dos
pais.
Assim, é compreensível a falta de
relação entre QVRS de cuidadores e
desempenho funcional de suas crian-
ças, encontrada no presente e em
outros estudos, devido ao caráter
multifatorial da qualidade de vida de
um indivíduo. Além disso, Tuna et al.6
sugerem que, em vista do caráter ca-
tastrófico do nascimento de uma crian-
ça com PC, o grau de severidade da
paralisia parece adquirir menor impor-
tância aos olhos de seus cuidadores.
Um outro achado do presente estu-
do foi a forte correlação positiva en-
contrada entre os escores do PEDI e
os níveis do GMFCS, mostrando que
a função motora grossa está relacio-
nada com as atividades funcionais
dessas crianças. Ostensjo et al.22 pro-
curaram verificar a correlação entre
os níveis do GMFCS e as três escalas
do PEDI em uma amostra de 95 crian-
ças com PC. Tal como no presente
estudo, encontraram correlação positiva
entre a gravidade da incapacidade
motora grossa (medida pelo GMFCS) e
funcionalidade nas atividades diárias
das crianças (medida pelo PEDI). Os
autores concluíram que o GMFCS é
um ótimo preditor de funcionalidade
em crianças com PC. O GMFCS e o
PEDI representam aspectos diferentes,
porém diretamente relacionados, da
funcionalidade diária da criança com
PC.
Uma das limitações deste estudo é
ter sido realizado com uma apenas 17
crianças, apesar de este representar o
número total de crianças com PC, de
2 a 12 anos, registradas nas instituições
pesquisadas do município de Diaman-
tina. A literatura sugere a necessidade
de se estudarem amostras populacionais
em vez de centros específicos tais
como clínicas e hospitais4,8,20.
CONCLUSÃO
Apesar de as crianças com paralisia
cerebral demandarem mais recursos de
seus cuidadores, não foi encontrada
correlação entre a qualidade de vida
destes e o grau de desempenho funcio-
nal das crianças, sugerindo que a qua-
lidade de vida relacionada à saúde
pode ser influenciada por diversos
fatores. A forte correlação negativa
entre o GMFCS e o PEDI confirma e
respalda a utilização do GMFCS para
avaliar funcionalidade de crianças
com PC e mostra como a função mo-
tora grossa está intimamente relacio-
nada às atividades funcionais dessas
crianças.

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 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.298-303, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Terapia de movimento induzido pela restrição

na hemiplegia: um estudo de caso único
Constraint-induced movement therapy in hemiplegia: a single-subject study
Daniela Virgínia Vaz1, Rafaela Fernandes Alvarenga2, Marisa Cotta Mancini3,
Tatiana Pessoa da Silva Pinto4, Sheyla Rossana Cavalcanti Furtado1, Marcella Guimarães Assis Tirado3

Estudo desenvolvido no Depto. RESUMO: A terapia de movimento induzido por restrição (TMIR) tem mostrado
de Fisioterapia da EEFFTO/ resultados positivos em indivíduos hemiparéticos após acidente vascular
UFMG – Escola de Educação cerebral; consiste na contenção do membro superior não-afetado e treinamento
Física, Fisioterapia e Terapia intensivo do membro afetado. Este estudo visou documentar longitudinalmente
Ocupacional da Universidade os efeitos da TMIR na funcionalidade do membro superior de um indivíduo
Federal de Minas Gerais, Belo com hemiparesia esquerda crônica. Neste estudo de caso único tipo ABA, as
Horizonte, MG, Brasil fases linha de base (A) duraram duas semanas e a intervenção (B) compreendeu
1
Profas. Ms. Assistentes do a contenção do membro sadio com um splint e cinco sessões semanais de 3
Depto. de Fisioterapia da horas de treino do membro superior afetado, durante duas semanas. As medidas
EEFFTO/UFMG de funcionalidade Action Research Arm (ARA) e de qualidade de movimento
e destreza Wolf Motor Function Test (WMFT) foram coletadas cinco vezes por
2
Terapeuta ocupacional semana, e a medida de qualidade e freqüência de uso do membro superior,
Motor Activity Log (MAL), uma vez por semana por seis semanas. Os dados
3
Profas. Dras. Adjuntas do coletados foram tratados estatisticamente. Os resultados mostram ganhos
Depto. de Terapia Ocupacional significativos na qualidade de movimento (WMFT) durante a intervenção
da EEFFTO/UFMG (p<0,05), mantidos no follow-up (p>0,05). Quanto à destreza (WMFT) e
4 funcionalidade (ARA), foram detectadas tendências significativas de ganho
Profa. Assistente do Depto. de durante as quatro primeiras semanas; após a intervenção, houve estabilização
Fisioterapia da Universidade
Fumec, Belo Horizonte, MG do desempenho (p<0,05). A análise do MAL acusou efeitos sem relevância
clínica. Os resultados mostram que a TMIR propiciou ganhos de desempenho
ENDEREÇO PARA motor do paciente com hemiparesia crônica.
CORRESPONDÊNCIA DESCRITORES: Acidente cerebral vascular; Extremidade superior; Hemiplegia/
reabilitação; Terapia por exercício
Daniela Virgínia Vaz
Depto. de Fisioterapia, ABSTRACT: Constraint-induced movement therapy (CIMT) consists of restraining
EEFFTO/ UFMG movement of the non-affected arm while providing intensive training of the
Av. Antônio Carlos 6627 affected upper extremity. Positive results have been reported after CIMT in
Pampulha individuals with hemiparesis due to stroke. This study is a longitudinal, ABA-
31270-901 Belo Horizonte design documentation of the effects of CIMT on upper extremity function of an
MG individual with chronic left hemiparesis. Baseline phases (A) lasted two weeks
e-mail: danielavvaz@gmail.com
and intervention (B) involved restrain of the non-affected arm with a splint and
five three-hour weekly sessions of training of the affected arm, for two weeks.
During the six study weeks upper extremity function was assessed by means of
the Action Research Arm (ARA) and movement quality and dexterity were
assessed with the Wolf Motor Function Test (WMFT), five times a week. Quality
and frequency of use of the upper extremity were assessed by the Motor Activity
Log (MAL) once a week. Collected data were statistically analysed. Results
showed significant gains in quality of movement (WMFT) during intervention
(p<0.05), which were maintained during follow-up (p>0.05). As to dexterity
(WMFT) and functioning (ARA), significant gain trends were detected during
the first four weeks, performance having stabilised thereafter (p>0.05). MAL
analysis did not detect any clinically relevant change. This study thus
APRESENTAÇÃO documented motor performance gains after CIMT in a patient with chronic
jan. 2008 hemiparesis.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Exercise therapy; Hemiplegia/rehabilitation; Stroke; Upper
ago. 2008 extremity

298 Fisioter Pesq. 2008;15(3)

2008;15(3): 298-303
Vaz et al.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC)
é uma condição clínica caracterizada
por um deficit neurológico decorrente
de um distúrbio na circulação cere-
bral, podendo resultar em incapacida-
de e morte1. As manifestações clínicas
secundárias ao AVC envolvem altera-
ções motoras, sensitivas, cognitivas e
emocionais2. A hemiparesia é o deficit
mais comum, afetando mais de 80%
dos pacientes na fase aguda e mais
de 40% deles cronicamente3.
Dentre as técnicas preconizadas
para reabilitação do membro parético
encontram-se o biofeedback, o trata-
mento neuroevolutivo, o treinamento
bimanual e, mais recentemente, a te-
rapia de movimento induzido por
restrição (TMIR)4.
A terapia de movimento induzido por
restrição (constraint-induced movement
therapy) é caracterizada pela restrição
do membro superior não-afetado, as-
sociada a um programa intensivo de
treinamento do membro afetado e à
utilização do shaping 5, uma técnica
comportamental. A técnica envolve a
seleção de atividades específicas para
as dificuldades individuais do pacien-
te, auxílio do terapeuta nas tarefas que
o indivíduo é incapaz de realizar inde-
pendentemente e recompensas verbais
para quaisquer ganhos que ocorrerem6.
A TMIR baseia-se em dois mecanis-
mos: o fenômeno de desuso aprendido
e a reorganização uso-dependente7. O
“desuso aprendido” é definido como
o uso diminuído da extremidade afeta-
da em relação ao potencial motor que
o indivíduo possui8. Após uma lesão
cerebral, o indivíduo que apresenta di-
ficuldade no uso do membro afetado
aprenderá rapidamente a utilizar estra-
tégias compensatórias, fazendo uso
apenas da extremidade não-afetada9-11.
Assim, a falta de uso espontâneo do
membro afetado pode não decorrer es-
sencialmente de danos estruturais ou
impossibilidade de realização de mo-
vimentos funcionais, mas de mecanis-
mos comportamentais originados de
tentativas fracassadas de uso da extre-
midade afetada e conseqüente frus-
tração12. O segundo mecanismo que
fundamenta a TMIR, o fenômeno de
reorganização uso-dependente, tem
sido evidenciado por estudos recentes,
que descrevem aumentos significati-
vos das áreas de representação cortical
de segmentos corporais submetidos a
treinamento intensivo. A hipótese de
que a TMIR produziria uma ampla reor-
ganização uso-dependente em pacien-
tes com hemiparesia crônica secundária
ao AVC foi empiricamente testada e
confirmada por diversos estudos13-18.
Apesar de vários estudos demonstra-
rem efeitos positivos da TMIR na fun-
ção do membro superior de pacientes
hemiparéticos, uma documentação
longitudinal sistemática dos efeitos
dessa terapia ainda não foi realizada.
Enquanto desenhos experimentais tra-
dicionais informam sobre a presença
de efeitos conseqüentes de uma inter-
venção, o desenho experimental de
caso único19 oferece informações sobre
o padrão de mudanças longitudinais
no desempenho do paciente subme-
tido a essa terapia. Tal informação é
de grande relevância para a prática
clínica, uma vez que detalha o pro-
gresso individual durante o tratamen-
to, revelando a temporalidade do perfil
de mudanças e a manutenção ou não
dos efeitos após a suspensão da terapia.
Nesse sentido, o objetivo deste estudo
foi documentar longitudinalmente os
efeitos da TMIR na funcionalidade do
membro superior afetado de um indi-
víduo com hemiparesia, pela metodo-
logia experimental de caso único.
METODOLOGIA
O presente estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Um indivíduo destro, do sexo mas-
culino, com 47 anos e com hemipa-
resia esquerda em conseqüência de
um AVC sofrido 23 meses antes do
início do estudo, concordou em ser
submetido aos procedimentos da pes-
quisa e assinou o termo de consenti-
mento livre e esclarecido. O paciente
preenchia os critérios de inclusão co-
mumente estabelecidos na literatura
sobre a TMIR: idade superior a 18 anos,
diagnóstico de hemiparesia crônica
devida a AVC (acidente há mais de
um ano); capacidade de extensão
ativa de punho de 20º e extensão ativa
Terapia de restrição na hemiplegia
de 10º de dedos a partir da posição de
repouso na mão afetada; capacidade
cognitiva para compreensão de ordens
simples e execução de atividades
realizadas na intervenção6. O paciente
não apresentava deficit de equilíbrio
que pudessem ser agravados pela imo-
bilização do membro superior não-
afetado, e não havia sido submetido
a cirurgias no membro superior ou
estava fazendo uso de medicações
que influenciassem a função motora.
Anteriormente ao período do estudo,
o paciente foi submetido a interven-
ções de fisioterapia e terapia ocupacio-
nal durante os seis primeiros meses
após o AVC, enquanto esteve inter-
nado em um hospital de reabilitação.
Durante o estudo, o participante não
foi submetido a quaisquer outras te-
rapias voltadas para a função do
membro superior.
O desenho experimental de caso
único tem dois elementos fundamentais:
avaliações repetidas e o desenho de
fases. O desenho ABA consiste de três
fases: linha de base anterior ao
tratamento (A); intervenção (B); e a
segunda linha de base (A), após a fase
de tratamento. Nas três fases são feitas
mensurações sistemáticas a intervalos
regulares. O estudo durou seis sema-
nas, tendo cada fase duração de duas
semanas. O número total de mensu-
rações realizadas neste estudo foi de
30, sendo 10 na linha de base inicial,
10 na fase de intervenção, e 10 na
segunda linha de base.
Avaliações
O paciente foi avaliado pelos testes
Action Research Arm Test (ARA) e Wolf
Motor Function Test (WMFT) cinco
vezes por semana. O ARA, utilizado
para avaliar função motora do mem-
bro superior, é composto por 19 itens
com o foco na preensão de objetos de
diferentes formas e tamanhos e em
movimentos amplos realizados nos
planos horizontal e vertical. O desem-
penho em cada tarefa motora é pontua-
do em uma escala de quatro pontos,
variando de zero (nenhum movimento
possível) a três (movimento desempe-
nhado normalmente)20. A pontuação
total é dada pela soma dos pontos em
cada item. O WMFT consiste em 17
Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 298- 303 299
 tarefas seqüenciadas de acordo com
as articulações envolvidas (do ombro
até interfalangeanas) e nível de difi-
culdade (de habilidades motoras
amplas para finas). Para a avaliação
de destreza, em cada tarefa a velo-
cidade de desempenho é cronome-
trada, sendo 120 segundos o tempo
máximo permitido para o desempenho
de cada tarefa. A pontuação total da
avaliação de destreza é dada pelo
tempo total em minutos gasto para
completar todas as tarefas. A quali-
dade do movimento desempenhado
também é documentada em cada
tarefa por uma escala que varia de
zero a cinco pontos 21. A pontuação
total para a qualidade de movimento
é dada pela média das pontuações de
cada tarefa. Ambos os testes foram
filmados e os escores atribuídos por
duas fisioterapeutas cegas em relação
à condição da avaliação.
O paciente foi ainda avaliado pelo
Motor Activity Log (MAL) uma vez por
semana, durante as seis semanas de
duração do estudo. O MAL consiste
em uma entrevista semi-estruturada
com o participante acerca de 26 ati-
vidades funcionais do membro su-
perior. Durante a aplicação do teste
são obtidas informações sobre a
qualidade e quantidade do uso do
membro afetado nas atividades da
vida diária, avaliadas em uma escala
de zero a cinco pontos22. A pontua-
ção total é dada pela soma das
pontuações de cada item.
simples para as mais complexas, e em
alguns momentos o paciente era
auxiliado pela terapeuta a realizar
etapas da atividade que não conseguia
completar sozinho, sendo fornecido
feedback verbal a cada melhora no
desempenho da tarefa. Foram realiza-
das atividades de destreza manual
(como jogos de encaixe, massa de
modelar, quebra cabeça e desenho
com blocos), jogos de tabuleiro e de
cartas, atividades motoras globais e
atividades funcionais de alimentação.
Durante todo o período de intervenção,
houve restrição da extremidade não-
afetada por um splint de posiciona-
mento ventral e tipóia para imobili-
zação do ombro e cotovelo (Figura 1).
Análise dos dados
Foram usados os métodos estatísti-
cos celeration line (CL) e banda de dois
desvios padrão. A CL é utilizada para
estimar tendência em uma série de
dados 19 , indicando a direção da
mudança (estacionária, aceleração ou
desaceleração) dos dados de uma fase
em relação à fase subseqüente, por
meio de uma linha de tendência. Dife-
renças entre uma fase e a subseqüente
na proporção de pontos abaixo e aci-
ma da linha de tendência são testadas
com o teste binomial, com nível de
significância estabelecido em 0,05.
Diferenças significativas indicam
alteração na tendência de mudança do
desempenho. Pelo método banda de
dois desvios padrão (BDDP) determina-
se a variabilidade dos dados da fase
de linha de base e compara-se com a
distribuição dos dados da fase seguin-
te. Mudanças são consideradas estatis-
ticamente significativas se pelo me-
nos dois pontos consecutivos da fase
subseqüente se apresentarem acima
ou abaixo da faixa de dois desvios
padrão da fase anterior, uma vez que
a probabilidade de tal evento ocorrer
é menor do que 5%19.

Intervenção
Na terceira e quarta semanas ocor-
reu a intervenção, que consistiu em
treinamento da extremidade afetada
por meio de atividades funcionais,
utilizando o método shaping, durante
três horas diárias, cinco vezes por se-
mana. O shaping consiste na gradua-
ção progressiva da complexidade da
movimentação do membro superior
afetado 6 . Os princípios do shaping
foram definidos e implementados em
tarefas funcionais considerando os mo-
vimentos articulares que apresentavam
défices mais pronunciados e maior
potencial de ganhos. As demandas de
movimentação exigidas nas tarefas
Figura 1 Ilustração da imobilização utilizada durante a intervenção
funcionais foram graduadas das etapas

300 Fisioter Pesq. 2008;15(3)

2008;15(3): 298-303
Vaz et al. Terapia de restrição na hemiplegia

Para a análise de cada variável, a Função motora

escolha entre os dois métodos (CL e 40
BDDP) foi feita segundo uma explo- 35
ração preliminar dos dados, para de-
30
tectar a presença de tendências no
perfil longitudinal dos dados, por meio 25

Escores
da Estatística C. Uma vez que a CL. 20
ao contrário da BDDP, é o método 15
apropriado para a análise de dados não-
10
estáveis, todas as variáveis em que a
Estatística C detectou tendências foram 5
analisadas com a CL; as demais variáveis 0
foram analisadas com a BDDP23. 0 5 10 15 20 25 30
Medições nas três fases
RESULTADOS Figura 4 Escores no ARA (função motora) nas três fases (linha de base,
intervenção e pós-intervenção). Linha sólida: celeration line, linha de
De acordo com a análise por BDDP, tendência; linha pontilhada: prolongamento da linha de tendência da
foram encontrados ganhos significati- fase anterior
vos na qualidade de movimento (me- dida pelo WMFT) quando a interven-
ção foi comparada à linha de base
Qualidade de movimento
4 inicial (p<0,05). Os ganhos foram
mantidos nas duas semanas após a
3,5
intervenção, uma vez que não houve
3 diferenças entre a intervenção e a
2,5 segunda linha de base (p>0,05), como
Escores

mostra a Figura 2.
2

1,5 Em relação à destreza (aferida pelo

WMFT) e funcionalidade (pelo ARA),
1
foram detectadas tendências de ganho
0,5 durante a linha de base e a interven-
0 ção, de acordo com a Estatística C. A
0 5 10 15 20 25 30 linha de tendência não detectou dife-
Medições nas três fases renças significativas entre as duas
Figura 2 Escores no WMFT (qualidade de movimento) nas três fases (linha de fases. Após a intervenção, houve esta-
base, intervenção e pós-intervenção); linha sólida: média da fase; bilização do desempenho, acusada
linha pontilhada: banda de dois desvios padrão por diferenças significativas (p<0,05)
na CL, indicando desaceleração dos
Destreza ganhos no pós-intervenção em compa-
10 ração com a tendência de ganhos da
intervenção. A evolução de desempe-
9
nho nessas variáveis pode ser observa-
8 da nas Figuras 3 e 4.
7
A análise qualitativa do MAL acusou
6 mudanças sem relevância clínica
Escores

5 durante a intervenção (variação de 0,4

4 pontos na qualidade e 0,64 pontos na
freqüência). A análise estatística não
3
detectou mudanças significativas.
2
1
0 DISCUSSÃO
0 5 10 15 20 25 30 O presente estudo teve como obje-
Medições nas três fases tivo documentar longitudinalmente os
Figura 3 Tempo (em minutos) de realização das tarefas no WMFT (destreza) efeitos da TMIR na funcionalidade do
nas três fases (linha de base, intervenção e pós-intervenção). Linha membro superior afetado de um indi-
sólida: celeration line, linha de tendência; linha pontilhada: víduo com hemiparesia. A diferença
prolongamento da linha de tendência da fase anterior significativa entre a primeira linha de

Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 298- 303 301

 base e a intervenção demonstrou que
a TMIR foi capaz de promover ganhos
significativos na qualidade de movi-
mento do membro superior afetado e,
ainda, que esses ganhos foram manti-
dos por duas semanas após a suspensão
da intervenção. Em relação à destreza
e funcionalidade, foram detectadas
tendências de melhora de desempenho
já na linha de base, antes do início da
intervenção. Esses resultados indicam
que o desempenho nos testes de des-
treza e funcionalidade pode melhorar
em decorrência do aprendizado pela
repetição dos testes (dez avaliações
na linha de base inicial). Quando o
protocolo da TMIR foi iniciado, o
paciente continuou apresentando ga-
nhos de destreza e funcionalidade,
mantendo a mesma tendência que já
vinha sendo observada na fase anterior.
Houve, no entanto, uma desaceleração
dos ganhos após a suspensão da
intervenção, indicando que possivel-
mente a intervenção tinha papel
importante para manter a tendência
de ganhos de desempenho. Caso o pro-
tocolo de TMIR tivesse sido estendido,
o paciente poderia ter continuado a
demonstrar melhoras de destreza e
funcionalidade. Os resultados positivos
em relação ao desempenho mensura-
do pelos testes WMFT e ARA foram
semelhantes aos encontrados por
outros estudos5,9,10,24-26.
Apesar dos ganhos observados em
testes realizados em ambiente clínico,
não foi observada mudança relevante
quanto à freqüência de uso e à quali-
dade de movimento do membro paré-
tico em atividades funcionais da rotina
diária do paciente, avaliadas pelo
MAL. Esse resultado é conflitante com
achados da literatura, que evidenciam
ganhos significativos na quantidade e
302 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
2008;15(3): 298-303
qualidade de uso do membro afetado
na rotina diária de pacientes subme-
tidos à TMIR5,9,24-26. Tal fato pode ser
associado ao menor tempo de conten-
ção e treinamento. Neste estudo, foi
utilizado um protocolo de três horas
de treino funcional com uso da con-
tenção somente durante o treinamen-
to, em contraste com estudos que
analisaram o protocolo tradicional de
seis horas diárias de treino associado
à contenção por 90% do tempo que o
paciente passava acordado. Sterr e
colaboradores5 compararam os efeitos
do tempo das sessões de treinamento
funcional na TMIR, realizando sessões
de três e seis horas de treinamento
diário, com contenção em 90% do
período de vigília. Os resultados
demonstraram ganhos funcionais no
MAL e no WMFT, mas os efeitos foram
mais expressivos no grupo que subme-
tido a 6 h de treinamento5. Os resulta-
dos referentes ao MAL no presente
estudo sugerem que o tempo de treino
e de uso da contenção podem interferir
na generalização dos ganhos obtidos
na terapia para as tarefas da rotina
diária. Além disso, o participante des-
te estudo apresentava grande limita-
ção na amplitude de movimento ativo
do ombro, o que possivelmente inter-
feriu tanto no treinamento quanto na
transferência dos ganhos obtidos para
as atividades diárias. As limitações na
generalização dos ganhos evidenciam
a necessidade de documentação espe-
cífica tanto de aspectos de capacida-
de funcional, em testes aplicados no
ambiente clínico, quanto do desem-
penho em tarefas diárias do contexto
real do paciente.
Durante as sessões de treinamento
observaram-se momentos de grande
frustração do paciente frente a suas
limitações motoras e à necessidade de
auxílio para realizar algumas tarefas.
A decisão de utilizar a contenção
apenas durante o treinamento foi to-
mada para evitar aumento desse
sentimento de frustração, uma vez que
no ambiente domiciliar o paciente
não podia contar com cuidador para
oferecer auxílio nos momentos de
dificuldade. No entanto, durante a
intervenção o paciente assistiu aos
vídeos dos testes e pôde verificar seus
ganhos de desempenho em compara-
ção com as primeiras avaliações. Essa
estratégia foi útil para aumentar a mo-
tivação do paciente e controlar seu
nível de frustração.
Na literatura internacional, os pro-
tocolos tradicionais da TMIR têm apre-
sentado resultados significativos em
termos de ganhos na funcionalidade
do membro superior parético em
pacientes crônicos 5,7,9,24-26, porém há
grandes diferenças na estrutura dos sis-
temas de reabilitação entre países
desenvolvidos e países em desenvolvi-
mento, como é o caso do Brasil. Assim,
estudos que analisem a aplicabilidade
da técnica na população brasileira são
fundamentais para a avaliação da
exeqüibilidade dessa técnica em nossa
realidade sociocultural.
CONCLUSÃO
O presente estudo exemplifica a
aplicação clínica de um protocolo de
intervenção modificado e sugere que
a terapia de movimento induzido pela
restrição pode ser utilizada para pro-
mover ganhos no desempenho motor
de pacientes com hemiparesia crônica
secundária a um acidente vascular
cerebral.
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 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.3, p.304-8, jul./set. 2008 ISSN 1809-2950

Controle postural em indivíduos portadores da síndrome

de Down: revisão de literatura
Postural control in individuals with Down syndrome: a review
Regiane Luz Carvalho1, Gil Lúcio Almeida2

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO: Este trabalho consistiu numa revisão da literatura sobre controle postural
de Fisioterapia da PUC-Minas – em indivíduos portadores da síndrome de Down, por meio de consulta às bases
Pontifícia Universidade de dados Medline, Lilacs e Web of Science. Dentre os artigos publicados nos
Católica de Minas Gerais, últimos 16 anos, selecionaram-se 30, dos quais 7 focalizam a natureza dos
campus de Poços de Caldas, défices no sistema de controle postural, como alterações neurobiológicas e
MG, Brasil biomecânicas, e 23 enfocam o controle postural no período de desenvolvimento
(11 artigos) e em adolescentes e adultos (12 artigos) portadores da síndrome.
1 Profa. Dra. do Curso de Discutem-se os marcos teóricos que conformam a compreensão do
Fisioterapia da PUC-Minas –
campus de Poços de Caldas desenvolvimento postural e seus défices, bem como as implicações dessa
compreensão para a prática da fisioterapia.
2 Prof. Dr. diretor dos programas DESCRITORES: Atividade motora; Deficiências do desenvolvimento; Síndrome de
do New York Institute of Down/reabilitação; Postura
Technology no Brasil, São
Paulo, SP ABSTRACT: This is a review of literature on postural control in individuals with the
Down syndrome, by searching in Medline, Lilacs and Web of Science data
ENDEREÇO PARA bases. Among articles published in the last 16 years, 30 were selected, of
CORRESPONDÊNCIA
which 7 focus on postural control system deficits, such as neurobiological and
Regiane L. Carvalho biomechanical alterations, and 23 focus postural control development (11
Curso de Fisioterapia/PUC- articles) and in adolescents and adults (12 articles) with the Down syndrome.
Minas The theoretic bases for understanding posture control development and deficits
Av. Padre Francis Cletus Cox are discussed, in view of their implications for physical therapy practice.
1661 Jd Country Club KEY WORDS: Developmental disabilities; Down syndrome/rehabilitation; Motor
37701-355 Poços de Caldas activity; Posture
MG
e-mail: regiluz@pucpcaldas.br/

APRESENTAÇÃO
abr. 2007
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
abr. 2008

304 Fisioter Pesq. 2008;15(

2008;15(3)
3): 304-8
Carvalho & Almeida
INTRODUÇÃO
A síndrome de Down (SD) é a mais
freqüente anormalidade cromossômi-
ca associada ao retardo mental, com
incidência aproximada de 1 em cada
700 nascidos vivos. A desordem gené-
tica é atribuída a trissomia (92 a 95%
dos casos), mosaico (2 a 4%) e trans-
locação (3 a 4%) do cromossomo 21.
Os fatores mais aceitos como predis-
ponentes são exposição a radiações,
infecções e idade materna1.
O fenótipo é variável, afetando dife-
rentes sistemas e tecidos. Dentre as alte-
rações musculoesqueléticas destacam-se
a irregularidade da densidade óssea,
hipoplasia da cartilagem, baixa estatura
e frouxidão ligamentar2. Em relação ao
sistema nervoso central, observam-se
menor volume total do cerebelo, alte-
rações celulares na região do hipo-
campo e redução das sinapses no
córtex temporal3. Alterações motoras
e perceptivas que afetam o controle
postural são freqüentes4.
Este artigo efetua uma revisão da
literatura disponível sobre o controle
postural de indivíduos portadores de
SD, buscando implicações para a
prática da fisioterapia.
METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado com
base em levantamento bibliográfico de
trabalhos publicados nos últimos 16
anos (1993-2008), com exceção de
dois estudos clássicos da década de
19805,6. Foram consultadas as bases de
dados Medline, Lilacs e Web of Science
com as seguintes expressões (no idio-
ma inglês): Down syndrome em
associação com postural control, motor
strategy, development e sensorial
system. Além disso, as listas de refe-
rências bibliográficas dos artigos
selecionados foram examinadas para
obtenção de trabalhos adicionais.
Dentre os 30 estudos localizados e
considerados relevantes, 7 focalizam
alterações morfológicas e 23 o desen-
volvimento do controle postural, dis-
tribuídos quase igualmente entre os
que enfocam crianças (11) e adoles-
centes e adultos (12 artigos).
RESULTADOS
O desenvolvimento do controle
postural de crianças portadoras de SD
parece progredir de maneira seme-
lhante ao de crianças neurologica-
mente normais. No entanto, há uma
defasagem cronológica na aquisição
dos principais marcos motores. Palisano
et al. 7 descreveram um atraso de 6
meses na aquisição do sentar indepen-
dente e 9 meses no engatinhar. Ulrich
et al.8 observaram atraso no aprendizado
da marcha.
Shumway-Cook e Woollacott5 ana-
lisaram as respostas posturais automá-
ticas em crianças portadoras de SD de
4 a 6 anos durante perturbações
externas geradas por plataforma móvel
(translação). Padrões normais de res-
postas posturais foram observados, mas
a latência para o início da resposta
foi muito grande, resultando em
aumento da oscilação corporal e,
algumas vezes, em perda do equi-
líbrio. Outras características descritas
foram défices na adaptação às mu-
danças do ambiente e dificuldade de
utilização das reações antecipatórias.
Algumas dificuldades no relaciona-
mento percepção-ação também têm
sido apontadas devido à grande difi-
culdade de manutenção do equilíbrio
na presença de informações sensoriais
incongruentes6. Por exemplo, Wade et
al.9 verificaram que crianças portado-
ras de SD foram mais influenciadas
pelos movimentos de uma sala móvel
do que crianças neurologicamente
normais (NN). Os achados desses
autores foram similares aos descritos
por Polastri e Barela10 para bebês e por
Shumway-Cook e Woollacott 6 para
crianças de 10 anos. Este último estudo
mostrou que, mesmo aos 10 anos de
idade, os portadores de SD dependem
muito da visão, ao passo que crianças
NN já apresentam controle multimo-
dal. Apesar da ausência do controle
multimodal, esses autores não pude-
ram determinar se o desenvolvimento
do processo de organização de con-
flito sensorial está ausente ou simples-
mente atrasado nessas crianças, já que
esse processo se desenvolve normal-
mente dos 7 aos 10 anos.
Controle postural na síndrome de Down
Os achados de Polastri e Barela 10
favorecem a idéia de atraso no desen-
volvimento do processo de organiza-
ção sensorial e sua relação com a ação
motora. Verificaram a importância da
experiência na relação percepção-
ação ao avaliar a oscilação corporal
na posição sentada em uma sala
móvel, tendo observado resposta se-
melhante entre bebês portadores de SD
e NN, com experiência no sentar inde-
pendente de respectivamente 7,2 e 1,5
meses. Por outro lado, bebês com SD
novatos no sentar (1,6 meses) apre-
sentaram comportamento diferente
dos NN, indicando a necessidade de
um tempo maior de experiência por
parte dos portadores de SD para
ajustarem a relação percepção-ação.
Defendendo a mesma idéia, Ulrich
et al. 11 explicam o atraso do desen-
volvimento postural pela dificuldade
de percepção das respostas posturais,
o que prejudica a sensação do movi-
mento e de suas conseqüências.
Uyanik et al. 12 sugerem a disfunção
de integração sensorial como resultado
da limitada experiência sensorial.
Controle postural em
adolescentes e adultos
As dificuldades motoras e os défices
posturais parecem persistir ao longo
da vida dos portadores de SD. Aruin e
Almeida 13 analisaram as respostas
posturais geradas por movimentos
rápidos de flexão e extensão bilateral
dos ombros. Modelos diferentes de
respostas posturais antecipatórias
precedendo movimentos voluntários
foram observados. Os adultos porta-
dores de SD apresentaram grande
deslocamento do centro de pressão,
padrão eletromiográfico de contração
simultânea entre os pares de músculos
agonista e antagonista envolvidos no
controle postural (co-ativação) e mo-
vimentos de flexão do quadril e
extensão do joelho. Já o grupo NN
apresentou padrão alternado de
ativação muscular com movimentos
de extensão do quadril e flexão do
joelho. A estratégia utilizada pelos
portadores de SD foi menos universal
e de menor eficiência em relação ao
gasto energético, entretanto foi su-
ficiente para assegurar o equilíbrio.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) : 304- 8 305
 Estudos sobre a manutenção da
postura em superfícies estáveis têm
mostrado uma maior velocidade de
oscilação postural medida pelo des-
locamento do centro de pressão tanto
em adultos (2,00±0,5 cm/s)14 quanto
em adolescentes 15 portadores de SD
(2,4±1 cm/s) em relação a adultos (1,42±0,1
cm/s) e adolescentes NN (1,5±0,7 cm/s).
O aumento da oscilação parece ser
uma característica geral da postura
desses indivíduos, da infância à vida
adulta16. Com o aumento da oscilação,
os movimentos realizados sobre uma
base de suporte instável tornam-se
mais difíceis de ser controlados15.
Outra característica marcante do
comportamento motor é o padrão de
co-contração muscular que foi descrito
durante caminhada de baixa e alta
velocidade em esteira 17 , em anteci-
pação a perturbações geradas por
movimentos rápidos de extensão e
flexão dos ombros 13, com ativação
simultânea entre os músculos: sóleo e
tibial anterior; bíceps e reto femoral;
reto abdominal e eretor espinhal; e,
também, em reações pré-programadas
durante perturbações na articulação do
cotovelo 18.
DISCUSSÃO
A literatura consultada descreve as
principais características do controle
postural em indivíduos portadores da
síndrome de Down desde seu desen-
volvimento (atraso na aquisição de
marcos motores, lentidão na elabora-
ção de respostas posturais, grande
oscilação postural5,7,10) até a vida adul-
ta (adoção de estratégia motora menos
universal, instabilidade, dificuldade
de adaptação às alterações ambientais
e co-contração) 14,15,17,18 . Os artigos
selecionados avaliam o controle
postural em plataformas fixas e
móveis, assim como durante distúrbios
gerados por movimentos corporais
com e sem manipulação das informa-
ções sensoriais (salas móveis, restrição
da visão). A maioria dos trabalhos
consultados focaliza a descrição das
alterações posturais em várias situa-
ções e fases da vida, sendo que as
razões específicas dessas alterações
são pouco exploradas e não são total-
mente identificadas.
306 Fisioter Pesq. 2008;15(
2008;15(3)
3): 304-8
Algumas teorias tentam explicar
certas alterações, como por exemplo
o padrão de co-contração. Virji-Babul
e Brown19 sugerem que a co-contração
é decorrente da dificuldade de gerar
forças adequadas. Ulrich et al.17 pro-
põem uma compensação para a frou-
xidão ligamentar. Latash e Anson 20
alegam que a co-contração é uma
característica geral do movimento,
utilizada em situações inesperadas
para aperfeiçoar a segurança e a esta-
bilidade. Para esses autores, uma res-
posta pré-programada de padrão
recíproco, ativada de forma errônea,
acentuaria o distúrbio. Por outro lado,
a co-contração atenuaria os efeitos da
perturbação, independentemente da
direção do distúrbio. Um achado
interessante é o de que, com a prática
extensiva, esses indivíduos são capa-
zes de adotar um padrão trifásico de
ativação21, favorecendo a idéia de que
a co-contração é uma escolha feita
pelo sistema nervoso tendo em vista
sua flexibilidade e adaptabilidade.
Embora seja uma escolha mecanica-
mente sub-ótima, a co-contração
oferece mais segurança e reflete a in-
segurança do sistema em gerar rea-
ções posturais universais. Por outro
lado, os altos níveis de co-contração
descritos acima 13,17,18 não condizem
com a caracterização de baixo tônus
e baixa capacidade de gerar força, em
adolescentes portadores de SD. Existe
portanto uma inconsistência entre a
avaliação clínica do tônus nessa popu-
lação e os achados acima citados, per-
manecendo a relação entre hipotonia
e co-contração pouco compreendida.
Para Webber et al. 14 e Vuillerme et
al.15, a avaliação do tônus sobre con-
dições passivas pode fornecer infor-
mações limitadas sobre as estratégias
utilizadas pelo sistema nervoso
central.
Outros aspectos dos défices de
controle postural podem ser explicados
por alterações biomecânicas, como
diferença na densidade óssea, hipo-
plasia da cartilagem, alterações nas
propriedades dos ligamentos2. Essas
alterações podem influenciar a capa-
cidade de gerar torque articular e
força em contrações isocinéticas 22 .
Para Shields e Dodd23, a fraqueza mus-
cular também pode influenciar a ha-
bilidade de realizar tarefas diárias,
como a manutenção do equilíbrio e a
marcha.
As alterações neurobiológicas tam-
bém devem ser consideradas. No nível
central, o cerebelo seria um bom can-
didato a causador, devido a seu papel
na coordenação muscular 24 e seu
baixo peso em indivíduos portadores
de SD25. Sabe-se que défices cerebe-
lares prejudicam a ativação sinérgica
dos músculos, contribuindo para a len-
tidão dos movimentos. Outro fato inte-
ressante é a semelhança no padrão de
marcha adotado por indivíduos porta-
dores de disfunção cerebelar e de SD
em esteira26.
No nível periférico, as alterações
podem estar ligadas ao sistema soma-
tossensorial. Brandt e Rosen27 mostra-
ram baixa amplitude do potencial de
ação devido à estimulação do polegar,
sugerindo função somatossensorial
deficitária. Por outro lado, Shumway-
Cook e Woollacott5 mostraram latências
normais dos reflexos de estiramento
monossinápticos durante perturbações
geradas por plataforma de força. Além
de reflexos normais, o padrão adotado
durante movimentos planares do braço
em portadores de SD diferiu do
observado em indivíduos com neuro-
patia periférica28.
Com base nos achados de Sainburg28
e de Shumway-Cook e Woollacott 5 ,
acreditamos que os défices observados
nos portadores de SD estejam mais
relacionados a comprometimentos em
níveis centrais do que periféricos, cor-
roborando a idéia de disfunção de
integração sensorial, com conseqüen-
te deficit de percepção das respostas
posturais, do movimento e de suas
conseqüências11.
Apesar da importância do conheci-
mento das alterações biomecânicas e
neurobiológicas para a compreensão
dos déficits posturais, características
como contexto ambiental, experiência
e prática têm grande influência sobre
esses défices. Os efeitos positivos da
prática têm sido demonstrados. A
exposição repetida de bebês à sala
móvel (situação ilusória) levou a um
acoplamento mais coerente e estável
entre a informação visual e a oscila-
ção corporal10. A redução da rigidez
Carvalho & Almeida Controle postural na síndrome de Down

muscular ao longo das tentativas du-
rante a manutenção de postura estáti-
ca sinalizou a capacidade de adultos
modularem sua rigidez muscular com
a prática 14 . Similarmente, Smith et
al.29 verificaram a redução dos valores
de rigidez muscular em pré-adoles-
centes com SD após o treino de cami-
nhada em esteira, embora os padrões
cinemáticos adotados antes e após o
treino tenham diferido dos padrões
observados em indivíduos NN.
Implicações para a reabilitação
O melhor conhecimento sobre os
aspectos biomecânicos, neurológicos
e ambientais envolvidos no controle
postural, assim como as adaptações
observadas em várias situações faci-
litam a compreensão dos défices de
equilíbrio, norteando a reabilitação.
Tem sido debatido na literatura se
a reabilitação deve enfatizar a alte-
ração do padrão motor (co-contração,
lentidão etc.) caracterizado como sub-
ótimo. Segundo Latash e Anson20, esse
padrão aparentemente anormal deve
ser visto como um sinal de que o sis-
tema nervoso central está reorgani-
zando suas prioridades para alcançar
uma solução motora, dentre as várias
permitidas pela redundância do sis-
tema motor. Assumindo a estratégia uti-
lizada pelos portadores de SD como
uma resposta adaptativa (seja a défices
biomecânicos, no sistema nervoso cen-
tral, ou mesmo à limitada experiência
sensorial), deveria o fisioterapeuta ten-
tar incorporar a estratégia utilizada
pelos indivíduos NN na realidade dos
SD? Muitas vezes, os terapeutas optam
por treinar seus pacientes a adotar um
modelo mais próximo possível do
observado na população em geral. Por
exemplo, pode-se treinar a marcha de
portadores de SD com marcadores no
chão, para que aumentem o comprimen-
to do passo e se aproximem do padrão
normal, ou simplesmente estimulá-los
a andar e a descobrir suas próprias estra-
tégias em várias superfícies, com e
sem estímulos sensoriais – o que nos
parece mais eficiente. Tentativas de
corrigir ajustes compensatórios sem
entender as causas primárias desses
ajustes podem prejudicar os movimen-
tos. Winter et al.30 apresentaram uma
análise biomecânica da marcha e
concluíram que muitas características
atípicas eram resultantes de adapta-
ções e não poderiam ser consideradas
patológicas.
Não questionamos aqui o efeito
benéfico da prática que tem sido obser-
vada em bebês10, pré-adolescentes29 e
adultos14 portadores de SD. Pelo contrário,
concordamos com Polastri e Barela10, que
sugerem o início precoce da interven-
ção devido a seu impacto na aquisição
e refinamento das habilidades moto-
ras. Entretanto, embasados nos estudos
disponíveis na literatura, defendemos
que essa prática seja voltada para a
função e não para a correção de ajus-
tes compensatórios, já que o sistema
nervoso central pode adotar inúmeros
padrões motores capazes de acompa-
nhar com sucesso as tarefas motoras
(variabilidade normal).
CONCLUSÕES
De uma forma geral, os estudos de
controle motor em portadores de SD
indicam défices nos mecanismos en-
volvidos no controle postural. A aqui-
sição desse controle é atrasada e os
mecanismos posturais parecem estar
organizados de forma a maximizar a
estabilidade, adaptando-se pela lenti-
dão e pobreza das respostas às altera-
ções imprevisíveis do ambiente. A
conseqüência funcional desse prin-
cípio é a redução da velocidade e da
coordenação dos movimentos, que se
tornam desajeitados. Embora restrita
em condições laboratoriais, a prática
tem influenciado de forma positiva o
controle postural.

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28 Sainburg RL, Ghilardi MF, Poizner H, Chez C. Control
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Características psicométricas dos instrumentos usados para avaliar

a qualidade de vida na esclerose múltipla: uma revisão bibliográfica
Psychometric characteristics of the instruments used
to assess quality of life in multiple sclerosis: a literature review
Luísa Maria Reis Pedro1, José Luís Pais-Ribeiro2

RESUMO: A esclerose múltipla (EM) é a doença crônica neurológica que mais

Estudo desenvolvido na ESTESL afeta adultos jovens; em 80% dos casos, a doença progride para situações de
– Escola Superior de Tecnologia
da Saúde de Lisboa, Lisboa, níveis variados de incapacidade, o que torna necessário avaliar a qualidade
Portugal de vida (QV) desses indivíduos. O objetivo desta revisão foi localizar estudos
que avaliam a QV em indivíduos com EM, identificando os instrumentos
1
Profa. Dra. Adjunta da ESTESL utilizados e suas características psicométricas. Foram consultadas as bases
Psycinfo, Psycarticles, Psycbooks, Psychology & Behavioral Science Collection,
2
Prof. Dr. Associado da EJS E-Journal, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database
Faculdade de Psicologia e of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Medline,
Ciências da Educação, e Academic Search Complete, utilizando os descritores multiple sclerosis e
Universidade do Porto, Porto, quality of life, para localizar artigos publicados no período 1997-2007. Foram
Portugal selecionados 1.376 artigos e, após a leitura dos resumos, excluídos os referentes
a instrumentos que não tinham boas características psicométricas e/ou eram
ENDEREÇO PARA pouco referenciados. Foram encontrados 461 artigos, dos quais 267 usaram
CORRESPONDÊNCIA
instrumentos genéricos e 194, específicos para a EM. Dos 7 instrumentos (2
Luísa M. R. Pedro genéricos, 5 específicos) com boas características psicométricas utilizados
Politécnico de Lisboa (ESTESL) pelos estudos consultados, o mais usado é o SF-36 (em 237 estudos). Todos os
Av. D. João II, Lote 4.69.01 - instrumentos têm validade verificada e apresentam grau elevado de
1990 – confiabilidade, podendo ser utilizados para avaliação da qualidade de vida
096 Lisboa Portugal de pacientes com EM tanto em pesquisa quanto na clínica.
e-mail: DESCRITORES: Esclerose múltipla; Estudos de validação como assunto;
luisa.pedro@estesl.ipl.pt; Qualidade de vida
jlpr@fpce.up.pt
ABSTRACT: Multiple sclerosis (MS) is the chronic neurological disease that most
affects young adults; 80% of patients experience a transition towards persistent
disability, hence the need to assess their quality of life (QoL). The aim of the
study was to review studies that assess QoL in patients with multiple sclerosis,
inquiring on the instruments used and their psychometric features. Articles
published from 1997 through 2007 were searched for by means of key words
“multiple sclerosis” and “quality of life” in databases Psycinfo, Psycarticles,
Psycbooks, Psychology & Behavioral Science Collection, EJS E-Journal,
Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic
Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Medline, and Academic
Search Complete. From the 1,376 studies found, after abstract reading those
that reported on instruments with poor psychometric properties and/or were
little referred were excluded. A total of 461 articles were selected, of which
267 reported using generic instruments and 194, MS-specific ones. Among the
7 instruments reported by the studies as having good psychometric
characteristics (2 generic, five MS-specific), the most used is the SF-36 (by
APRESENTAÇÃO 237 studies). All instruments have shown adequate psychometric properties
abr. 2008 and a high degree of reliability, hence may be used to assess QoL in subjects
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO with multiple sclerosis both in clinic and research.
set. 2008 KEY WORDS: Multiple sclerosis; Quality of life; Validity studies as topic

Fisioter Pesq. 2008;15(3) :309-14 309

 INTRODUÇÃO
O conceito de qualidade de vida
remonta aos anos 1960, mais especi-
ficamente a um relatório do governo
dos EUA que continha um conjunto de
indicadores sociais e ambientais de
qualidade de vida, estabelecidos
como objetivos concretos para o povo
americano. Tal conceito tem sido alvo
de muitos estudos, alguns dos quais
bastante controversos. É baseado em
inúmeros indicadores relacionados ao
indivíduo. No campo da saúde esse
conceito é recente e ainda está em
fase de clarificação, aceitação e inte-
gração; por isso, é freqüente encontrar
diversas conceitualizações conforme
a interpretação que cada investigador
dá ao conceito. É também freqüente
encontrar alusões à qualidade de vida
relacionada à saúde, sem referência
a seu significado1. Apesar de ser um
termo muito utilizado, poucos traba-
lhos definem claramente seu signifi-
cado2,3.
De modo sistemático, os conceitos
de qualidade de vida podem ser clas-
sificados em definições globais, defi-
nições por componentes, definições
focalizadas, combinação de defini-
ções ou, ainda, definições estrutura-
das. Essa classificação é importante
não só para fundamentar o conceito
do ponto de vista estrutural, mas tam-
bém para auxiliar o entendimento dos
vários estudos sobre qualidade de vida
quanto a sua base conceitual4.
Quando a qualidade de vida é
definida a partir dos aspectos relacio-
nados à saúde, os mais referidos são:
a) qualidade de vida como completo
bem-estar físico, mental e social e não
meramente ausência de doença; b)
qualidade de vida como percepção
subjetiva de satisfação e felicidade
com a vida, em domínios importantes
para o indivíduo; c) qualidade de vida
como sensação pessoal de bem-estar,
potenciada pela satisfação ou insatis-
fação, em áreas da vida que são impor-
tantes para o indivíduo; d) qualidade
de vida como diferença entre as ex-
pectativas pessoais e experiência
atual; e) qualidade de vida como
percepção individual da pessoa relati-
vamente à sua posição na vida, no
contexto cultural e sistema de valores
310 2008;15(3)
Fisioter Pesq. 2008;15( 3):309-14
em que vive, em relação a seus objeti-
vos, expectativas, normas e preocupa-
ções. Resumindo, essas definições
incluem conceitos como bem-estar,
satisfação, felicidade, expectativas ou
funcionalidade5-7.
A esclerose múltipla é uma doença
crônica do foro neurológico que incide
principalmente em indivíduos entre os
15 e 40 anos e do sexo feminino8; tem
sido, nas últimas décadas, uma doen-
ça com diagnóstico cada vez mais
precoce e objeto de intervenção dos
fisioterapeutas. Por esse motivo, é im-
portante compreender os mecanismos
inerentes à doença e os meios de
avaliação da qualidade de vida de
seus portadores.
Segundo a Sociedade Norte-Americana
de Esclerose Múltipla (National Multiple
Sclerosis Society)9, com base nos dados
disponíveis sobre o número de casos
registrados nos serviços de saúde de
vários países, a doença afeta cerca de
uma pessoa em mil, havendo em torno
de 2,5 milhões de indivíduos com
esclerose múltipla em todo o mundo.
No Reino Unido são 85 mil, na Europa
continental, 350 mil, no Canadá, 50
mil e, nos Estados Unidos, 350 mil
pessoas com EM. Estima-se que
África, América do Sul e Ásia sejam
as regiões com mais baixa freqüência
(5 em cada 100.000 pessoas) de casos
de EM.
Pode ser considerada como a doen-
ça crônica neurológica que mais afeta
os adultos jovens. Em 80% dos casos,
a doença progride para situações de
níveis variados de incapacidade, le-
vando esses indivíduos a recorrer com
muita freqüência a programas de
reabilitação física e funcional, bem
como a necessitar de apoio de equipes
multidisciplinares de reinserção social10.
Apesar da falta de evidência cien-
tífica de um fator responsável pela
doença, crê-se cada vez mais que a
esclerose múltipla seja causada por
uma combinação de vários fatores.
Supõe-se que fatores hereditários, na
presença de fatores ambientais desco-
nhecidos mas facilitadores da doença,
e em situações emocionais adversas,
favoreçam a ativação do sistema
imunológico no sentido de este não
reconhecer seus próprios tecidos e ati-
var um processo inflamatório na
substância branca do sistema nervoso
central (reação auto-imune), iniciando
desse modo o processo da esclerose
múltipla 8.
A esclerose múltipla apresenta gran-
des variações de sinais e sintomas, con-
forme a zona cerebral mais afetada
pela desmielinização; os encontrados
com mais freqüência são: astenia,
fadiga, inflamação do nervo óptico e
perda de força muscular, que pode
ocorrer não só em surtos temporários,
mas também em surtos recorrentes, ou
num processo gradual e progressivo11.
A progressão da esclerose múltipla
depende da gravidade da inflamação
e do ritmo da desmielinização. A mul-
tiplicidade de sintomas que podem
emergir significa que as conseqüências
físicas, cognitivas e psicossociais
dessa doença são freqüentemente
muito abrangentes, variáveis e com-
plexas. A doença evolui de forma pro-
gressiva, prolongada e irreversível12.
Nos doentes com esclerose múlti-
pla, o bem-estar não pode ser avaliado
somente segundo critérios de incapa-
cidade e/ou deficiência. Há uma forte
correlação entre saúde e qualidade de
vida, relacionando-se a saúde com o
impacto da doença na saúde física,
mas também nos aspectos emocionais,
sociais e ocupacionais do indivíduo,
bem como na capacidade de este
adaptar-se à doença13. Para sua avalia-
ção utilizam-se instrumentos genéricos
– que avaliam a qualidade de vida
relacionada à saúde em geral – e espe-
cíficos, para avaliá-la em indivíduos
com EM. Em estudo de Pais-Ribeiro5 é
feita referência à diferença na utili-
zação de instrumentos específicos ou
genéricos de avaliação da qualidade
de vida em indivíduos com doença
crônica, bem como os benefícios e
limitações inerentes à sua aplicação.
Considerando que os aspectos físicos,
cognitivos e psicossociais presentes na
EM acarretam um grande comprome-
timento na qualidade de vida, este
estudo teve como objetivo identificar
os instrumentos genéricos e específi-
cos – com suas características psico-
métricas – que avaliam a qualidade
de vida de indivíduos com esclerose
múltipla.
Pedro & Ribeiro
METODOLOGIA
Foi feita consulta às bases de dados
Psycinfo, Psycarticles, Psycbooks,
Psychology & Behavioral Sciences
Collection, EJS E-Journal, Cochrane
Central Register of Controlled Trials,
Cochrane Database of Systematic
Reviews, Database of Abstracts of
Reviews of Effects, Medline e Academic
Search Complete, mediante as palavras-
chave multiple sclerosis e quality of life,
para localizar estudos publicados no
período compreendido entre 1997 e
2007.
Na primeira busca foram encon-
trados 1.376 artigos e utilizados os
seguintes critérios de exclusão: a)
artigos que não tinham utilizado
instrumentos de avaliação da quali-
dade de vida; b) instrumento que foi
utilizado em menos de 10 artigos; c)
instrumentos que não apresentavam
boas características psicométricas. Foi
definido como boa característica
psicométrica: apresentação de cri-
térios de validação (de conteúdo, cons-
truto e critério) e confiabilidade (alfa
de Cronbach e teste-reteste).
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
Após a leitura dos resumos foram
selecionados 461 artigos, dos quais
237 utilizaram instrumentos genéricos
e 194, específicos para a EM. Sete ins-
trumentos com boas características
psicométricas foram usados na avalia-
ção da qualidade de vida de indi-
víduos com esclerose múltipla. Por
último, foi feita análise dos domínios e
um estudo das características psico-
métricas de cada um desses instru-
mentos, utilizando os critérios: domínios
abrangentes, número de itens, valida-
ção, confiabilidade e tempo de aplica-
ção do instrumento.
Os instrumentos mais utilizados
pelos investigadores, relativamente à
qualidade de vida dos indivíduos com
esclerose múltipla, bem como a fre-
qüência com que são utilizados, são
apresentados no Quadro 1.
O SF-36 foi o instrumento genérico
mais utilizado na investigação, sendo
Quadro 1 Instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida na esclerose
múltipla e o número de artigos em que se relata sua utilização
Nome
Short-Form-36 (SF-36)
Functional Assessment Multiple Sclerosis (FAMS)
Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54)
Sickness Impact Profile (SIP)
Disability & Impact Profile (DIP)
Multiple Sclerosis Impact Scale – 29 (MSIS-29)
Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI)
citado em 237 artigos (mais de 50%
dos selecionados), o que lhe confere
um elevado grau de confiança em
estudos sobre qualidade de vida. Esse
instrumento contém 36 itens dis-
tribuídos em oito domínios (funciona-
lidade física, desempenho físico, dor
corporal, saúde em geral, vitalidade,
funcionalidade social, desempenho
emocional e saúde mental). É aplicado
em estudos de qualidade de vida em
população saudável comparativamen-
te a populações com esclerose múlti-
pla, bem como em estudos compara-
tivos (da qualidade de vida) entre
populações com doenças crônicas
variadas.
O Functional Assessment of
Multiple Sclerosis (FAMS) aparece
como o instrumento específico mais
utilizado para a valiar a qualidade de
vida em indivíduos com esclerose
múltipla, seguido do Multiple Sclerosis
Quality of Life-54 (MSQOL-54). Esses
instrumentos têm muitas semelhanças,
contendo itens gerais de qualidade de
vida e itens específicos relativos à
sintomatologia da esclerose múltipla.
O MSQOL-54 é constituído pelos 36
itens do SF-36, mais 18 itens específi-
cos para a esclerose múltipla.
Os demais questionários foram
citados em apenas 87 artigos, o que
corresponde a aproximadamente 18%
do total de artigos encontrados.
As dimensões da qualidade de vida
variam segundo a conceitualização e
o âmbito a que são referidos, de modo
mais genérico ou mais específico, da
saúde e da doença. Na primeira con-
cepção de qualidade de vida, desen-
volvida pela Commission on National
Goals dos Estados Unidos em 1963,
Qualidade de vida na esclerose múltipla
Tipo Nº artigos
Genérico 237
Especifíco 96
Especifíco 41
Genérico 30
Especifíco 26
Especifíco 17
Especifíco 14
foram definidas 12 dimensões para
avaliá-la (saúde, casamento, vida fa-
miliar, governo, amizades, habitação,
emprego, comunidade, fé religiosa,
lazer, situação financeira e organiza-
ções). Mais recentemente, a Organi-
zação Mundial de Saúde definiu a
qualidade de vida contendo seis do-
mínios, cada um com várias facetas
(saúde física, saúde psicológica, nível
de independência, relações sociais,
ambiente e espiritualidade/religião/
crenças pessoais)6.
Desse modo, houve a necessidade
desenvolver instrumentos que pudes-
sem avaliar a qualidade de vida dos
indivíduos em situação de doença,
mais nomeadamente no caso de doen-
ça crônica. Assim, os instrumentos que
avaliam a qualidade de vida relacio-
nada à saúde ganharam importância
nas últimas décadas, porque permitem
avaliar não só os resultados da inter-
venção do sistema de saúde – como
monitorar a evolução da doença e a
eficácia dos tratamentos – mas, tam-
bém, atender à crescente necessidade
de monitorar aspectos relacionados às
dimensões de funcionalidade física,
psicológica, social e de bem-estar
geral dos pacientes7.
Após a etapa de identificação dos
questionários, foi feita análise dos
artigos de validação de cada um des-
ses instrumentos. Procedeu-se à verifi-
cação das propriedades psicométricas
dos instrumentos, utilizando critérios
de avaliação relativos à abrangência dos
domínios, número de itens, critérios de
validação (conteúdo, construto e critério),
confiabilidade (alfas de Cronbach e teste-
reteste) e tempo de aplicação do
instrumento. O Quadro 2 sintetiza
essas propriedades dos instrumentos.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) :309-14 311
 Quadro 2 Propriedades psicométricas dos instrumentos referidos pelos estudos consultados que avaliam a qualidade de
vida na esclerose múltipla
Nome Domínios
SF-36
Físico, emocional, social, dor,
Short-Form-36
15 vitalidade, saúde em geral
FAMS
Functional Físico, emocional, social,
assessment of comunicação, bem-estar e
multiple
fadiga
sclerosis16
Físico, emocional, social, dor,
MSQOL-54
vitalidade, saúde em geral,
Multiple
cognitivo, sexual, nível de
sclerosis quality
estresse, controle de
of life 17 esfíncteres e percepção de QV
SIP Trabalho, dormir, gestão dia-
a-dia, mobilidade física e
Sickness impact
cuidados com corpo, social,
profile 18 emocional e comunicação
DIP Físico, emocional, social,
comunicação, sexual,
Disability &
controle dos esfíncteres e
impact profile19 sensorial
MSIS-29 Físico, emocional, social,
Multiple sclerosis cognitivo, fadiga, controle
impact scale 20 dos esfíncteres
MSQLI Físico, emocional, social, dor,
Multiple sclerosis vitalidade, saúde em geral,
quality of life fadiga, sexual, esfíncteres e
inventory 21 percepção de deficiência
A análise dos resultados permite
considerar que os artigos que utilizam
instrumentos genéricos têm como
objetivo fazer comparações entre
indivíduos com esclerose múltipla e
populações com outras patologias;
aqueles que usam instrumentos espe-
cíficos avaliam somente indivíduos
com esclerose múltipla, dando
informações mais detalhadas sobre as
condições desses doentes.
A diferença fundamental entre
avaliação da qualidade de vida gené-
rica e qualidade de vida relacionada
à saúde (específica para uma doença)
é que, enquanto na primeira o concei-
to é abrangente ao indivíduo saudável
e não-saudável, na segunda refere-se
aos indivíduos com uma doença espe-
cífica, e os componentes para avaliar
a qualidade de vida são específicos
para aquela condição particular de es-
312 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
2008;15(3):309-14
N de Tempo de
itens Validação Confiabilidade aplicação
Alfas entre 0,69 e 0,96 exceto
na função física (0,58)
Verificada a
36 Teste-reteste r<0,60 física, 9 min
validade de c-c-c social e emocional, r<0,70
vitalidade e saúde em geral
Verificada a
Alfas entre 0,82 e 0,96 exceto
validade de c-c-c. na mobilidade (0,78 e 0,39)
59 20 min
Correlação com o
MSIS-29 e o SF-36 Teste-reteste entre 0,85 e 0,91
É constituído pelo Alfas entre 0,75 e 0,96 exceto
na função social (0,68)
SF-36 mais 18
54 Teste-reteste acima de 0,70, 15 min
itens específicos
exceto na percepção de saúde
para EM em geral, que é de 0,69
Verificada a
validade de c-c-c. Alfas entre 0,70 e 0,85
136 30 min
Correlação com o exceto para emocional e
MSQLI e o SF-36 sono, com r<0,70
Verificada a Alfas entre 0,61 e 0,92
78 25 min
validade de c-c-c Teste-reteste entre 0,61 e 0,87
Verificada a
validade de c-c-c. Alfas entre 0,89 e 0,91
29 15 min
Correlação com o Teste-retest entre 0,65 e 0,90
SF-36 e o FAMS
Verificada a Alfas entre 0,67 e 0,97
81 30 m
validade de c-c-c Teste-reteste entre 0,75 e 0,94
tado de doença, inerente aos sintomas concordando com Pais-Ribeiro6. Além
particulares e aos tratamentos es- disso, a esclerose múltipla tem sinto-
pecíficos7. Os instrumentos que avaliam matologia específica associada a seu
a qualidade de vida indicam o impac- caráter progressivo10,12,13.
to da doença e inquirem sobre as áreas
em que mais incide a doenca, nomea- Relativamente aos domínios, todos
damente incapacidade física, fadiga, esses instrumentos têm domínios físi-
alterações no controle dos esfíncteres, cos, emocionais e sociais que deter-
alterações cognitivas e problemas de minam a qualidade de vida na escle-
integração social. É pois importante rose múltipla, diferenciando-se somen-
conhecer os instrumentos tanto genéri- te em alguns aspectos mais específi-
cos quanto específicos que avaliam a cos, como por exemplo controle dos
esfíncteres, fadiga, disfunções sexuais
qualidade de vida de indivíduos com
(Quadro 2).
esclerose múltipla, para melhor
avaliar o impacto da doença na vida
Na análise dos domínios verifica-se
desses pacientes14.
que os componentes físicos, emocionais
Desse modo, parece mais apropria- e sociais estão presentes em todos os
do, em estudos da qualidade de vida instrumentos, com critérios de confia-
só de doentes com esclerose múltipla, bilidade e validação aceitáveis, pre-
utilizar instrumentos específicos e, em dizendo que a associação desses três
estudos que englobam várias pato- aspectos são determinantes para
logias, os instrumentos genéricos, avaliar a qualidade de vida dos indi-
Pedro & Ribeiro Qualidade de vida na esclerose múltipla

víduos. Resultados semelhantes foram
descritos por Mitchell10 e Nortvedt et al.14.
Quanto ao número de itens, são
muito variados, havendo instrumentos
com um número reduzido (MSIS-29,
29 itens) e outros com número muito
elevado (SIP, com 136 itens). Pelos
dados obtidos, pode-se inferir que os
instrumentos que têm menor número
de itens são preferencialmente mais
utilizados que os instrumentos com
maior número de itens. Porém, ao
observar o tempo médio de aplicação,
vê-se que alguns instrumentos com
menor número de itens (MSQLI, com
81), têm tempo médio semelhante ao
SIP, que tem 136 itens. Talvez isso
possa ser explicado por que neste
último as questões se referem mais a
elementos do cotidiano como traba-
lho, sono, cuidados com o corpo etc.
Em relação à validação, todos os
instrumentos têm validação de
conteúdo, de construto e de critério.
Além disso, alguns dos instrumentos
analisados apresentam um elevado
índice de correlação entre si, como é
o caso do MSIS-29, que tem uma cor-
relação elevada com o SF-36 e o FAMS
(Quadro 2). Quanto à confiabilidade
dos instrumentos, todos têm valores de
Cronbach entre 0,60 e 0,90, revelando
boas características psicométricas; quanto
ao teste-reteste, também foram
encontrados valores aceitáveis, entre 0,69
e 0,94, demonstrando boa
confiabilidade dos instrumentos
(Quadro 2). Todos os instrumentos
apresentam bons critérios de validade
e confiabilidade, ou seja, boas carac-
terísticas psicométricas, o que sem
dúvida explica sua vasta utilização
nas pesquisas, como constatado por
esta revisão, podendo-se assim aplicá-
los com confiança na avaliação da
qualidade de vida na esclerose múl-
tipla.
Pelo número de artigos localizados
pelo presente estudo, pode-se inferir
que a qualidade de vida na esclerose
múltipla tem sido objeto de preocupa-
ção da comunidade científica – o que
reforça a justificativa deste estudo,
que identificou os instrumentos mais
utilizados em estudos científicos. Ape-
sar de esses instrumentos serem utili-
zados por todos os profissionais da
saúde, salienta-se sua grande rele-
vância para a fisioterapia, tanto para
a realização de pesquisas como na
prática clínica, para avaliar o progres-
so de pacientes após uma intervenção.
CONCLUSÕES
Os resultados mostram que, dos sete
instrumentos utilizados mais freqüente-
mente pelos pesquisadores para
avaliação da qualidade de vida na
esclerose múltipla, dois são genéricos
e os demais, específicos. O mais utili-
zado é o SF-36, genérico, especial-
mente em estudos que comparam a
qualidade de vida entre indivíduos
com esclerose múltipla e indivíduos
portadores de uma outra doença crô-
nica e/ou população saudável. Quanto
às propriedades psicométricas, todos
os instrumentos apresentam grau
elevado de confiabilidade para serem
utilizados tanto em pesquisa quanto
na clínica.

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314 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
2008;15(3):309-14
19 Lankhorst GJ, Jelles F, Smits RCF, Polman CH, Kuik
DJ, Pfennings LEMA, et al. Quality of life in multiple
sclerosis: the disability and impact profile (DIP). J
Neurol. 1996;243:469-74
20 Hobart J, Lamping D, Fitzpatrick R, Riazi A,
Thompson A. The multiple sclerosis impact scale
(MSIS-29): a new patient-based outcome measure.
Brain. 2001;124:962-73.
21 Fischer J, Larocca N, Miller D, Ritvo P, Andrews H,
Paty D. Recent developments in the assessment of
quality of life in multiple sclerosis. Mult Scler.
1999;5:251-9.

A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo
Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publi-
cação de pesquisas originais, cujos resultados possam ser
replicados, publicando também ensaios de revisão siste-
mática ou crítica de literatura, relatos de casos e cartas
ao editor.
Os manuscritos apresentados à Revista devem ser origi-
nais, redigidos em português. Caso uma versão semelhan-
te, em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviada
a outro veículo, essa informação deve constar da folha de
rosto, para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre
a pertinência de sua publicação.
Processo de julgamento
Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E PESQUI-
SA é examinado pelo Conselho Editorial, para considera-
ção de sua adequação às normas e à política editorial da
Revista. Os manuscritos que não estiverem de acordo com
estas normas serão devolvidos aos autores para adequa-
ção antes de serem submetidos à apreciação dos pares.
Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristas
de reconhecida competência na temática abordada, ga-
rantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Depen-
dendo dos pareceres recebidos, os autores podem ser soli-
citados a fazer ajustes (no prazo de um mês), que serão
examinados para aceitação. Uma vez aceito, o manuscri-
to é submetido à edição de texto, podendo ocorrer nova
solicitação de ajustes formais – nesse caso, os autores têm
o prazo máximo de duas semanas para efetuá-los. O não-
cumprimento dos prazos de ajuste será considerado desis-
tência, sendo o artigo retirado da pauta da Revista. Os
manuscritos aprovados são publicados de acordo com a
ordem cronológica do aceite na secretaria da Revista.
Responsabilidade e ética
O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira res-
ponsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisa envol-
vendo sujeitos humanos devem indicar, na seção Meto-
dologia, sua expressa concordância com os padrões éticos
e com o devido consentimento livre e esclarecido dos
participantes (de acordo com a Resolução 196/96 do Con-
selho Nacional de Saúde, que trata do Código de Ética
para Pesquisa em Seres Humanos). As pesquisas com hu-
manos devem trazer na folha de rosto o número do pare-
cer de aprovação pela respectiva Comissão de Ética em
Pesquisa, que deve estar registrada no Conselho Nacional
de Saúde. Estudos envolvendo animais devem explicitar
o acordo com os princípios éticos internacionais e instru-
ções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/
34) que regulamentam pesquisas com animais.
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de
propriedade privada deve ser acompanhada da indicação
de seus fabricantes. A reprodução de imagens ou outros
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
elementos de autoria de terceiros, que já tiverem sido
publicados, deve vir acompanhada da autorização de re-
produção pelos detentores dos direitos autorais; se não
acompanhados dessa indicação, tais elementos serão con-
siderados originais do/s autor/es do manuscrito.
Autoria
Deve ser feita explícita distinção entre autor/es e cola-
borador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a quem
preencher os três requisitos: (1) deu contribuição substan-
tiva à concepção, desenho ou coleta de dados da pesqui-
sa, ou à análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ou
procedeu à revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3)
deu sua aprovação final à versão a ser publicada.
No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vá-
rios centros, devem ser identificados os indivíduos que
assumem inteira responsabilidade pelo manuscrito (que
devem preencher os três critérios acima e serão conside-
rados autores). Os nomes dos demais integrantes do grupo
serão listados como colaboradores. A ordem de indicação
de autoria é decisão conjunta dos co-autores. Em qual-
quer caso, deve ser indicado o endereço para correspon-
dência do autor principal. A carta que acompanha o en-
vio dos manuscritos deve ser assinada por todos os auto-
res, tal como acima definidos.
Envio dos manuscritos
Os manuscritos devem ser submetidos por via eletrôni-
ca pelo site www.mdpesquisa.com.br/FP. Ao submeter um
manuscrito para publicação os autores devem enviar:
ƒ Declaração de responsabilidade, de conflitos de in-
teresse e de autoria do conteúdo do artigo. Os auto-
res devem declarar a existência ou não de eventuais
conflitos de interesse (profissionais, financeiros e
benefícios diretos e indiretos) que possam influenci-
ar os resultados da pesquisa e a responsabilidade do(s)
autor(es) pelo conteúdo do manuscrito. Ver modelo
no site www.mdpesquisa.com.br/FP.
ƒ Declaração de transferência de direitos autorais
(copyright) para Fisioterapia e Pesquisa, assinada por
todos os autores, com os respectivos números de CPF,
caso o artigo venha a ser aceito para publicação
(modelo também no site acima).
ƒ No caso de ensaio clínico, informar o número de re-
gistro validado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) e International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no
site do ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf.
Preparação dos manuscritos
1 Apresentação – O texto deve ser digitado em
processador de texto Word ou compatível, em tamanho
A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que
permitam plena legibilidade. O texto completo, incluin-
do páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas
Fisioter Pesq. 2008;15(3) 315
 de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com
espaços.
2 A página de rosto deve conter:
a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão
para o inglês;
b) título condensado (máximo de 50 caracteres)
c) nome completo dos autores, com números sobrescri-
tos remetendo à afiliação institucional e vínculo;
d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o
estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clí-
nica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e
país;
e) afiliação institucional dos autores (com respectivos
números sobrescritos); no caso de docência, informar
título; se em instituição diferente da que sediou o
estudo, fornecer informação completa, como em
“d)”; no caso de não-inserção institucional atual, in-
dicar área de formação e eventual título (a Revista
não indica em quê nem em qual instituição o título
foi obtido);
d) endereços postal e eletrônico do autor principal;
e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o
estudo, se for o caso;
f) indicação de eventual apresentação em evento cien-
tífico;
g) no caso de estudos com seres humanos, indicação
do parecer de aprovação pelo comitê de ética; no
caso de ensaio clínico, o número de registro interna-
cional.
3 Resumo, abstract, descritores e key words – A se-
gunda página deve conter os resumos do conteúdo em
português e inglês. O resumo em português deve ocupar o
máximo de 1.500 caracteres com espaços (cerca de 220 a
230 palavras). Resumo e abstract devem ser redigidos em
um único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão e
concisão; seu conteúdo deve seguir a estrutura formal do
texto, ou seja, indicar objetivo, procedimentos básicos,
resultados mais importantes e principais conclusões. São
seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores
e key words (sugere-se a consulta aos DeCS – Descritores
em Ciências da Saúde da Biblioteca Virtual em Saúde do
Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH – Medical Subject
Headings do Medline (www.nlm.nih.gov/mesh/
MBrowser.html).
4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos se-
jam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a)
Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justifican-
do sua relevância frente ao estado atual em que se encon-
tra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever
em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e ma-
teriais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos
resultados, além dos métodos usados na análise estatísti-
ca – lembrando que apoiar-se unicamente nos testes esta-
tísticos (como no valor de p) pode levar a negligenciar
importantes informações quantitativas; c) os Resultados
são a sucinta exposição factual da observação, em se-
qüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos
316 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
–cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente a
estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos
elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados
mais importantes, discutindo os resultados alcançados
comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclu-
são sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos
Resultados e Discussão.
5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – são
considerados elementos gráficos. Só serão apreciados ma-
nuscritos contendo no máximo cinco desses elementos.
Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e
pertinência, bem como rigor e precisão nos títulos. Note
que os gráficos só se justificam para permitir rápida apre-
ensão do comportamento de variáveis complexas, e não
para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis.
Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-
se neste marcas indicando os pontos de sua inserção ideal.
As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas
no próprio processador de texto e numeradas (em arábi-
cos) na ordem de menção no texto; decimais são separa-
dos por vírgula; eventuais abreviações devem ser
explicitadas por extenso, em legenda.
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os tí-
tulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados
(em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras
informações vêm em legenda, a seguir ao título.
6 Remissões e referências bibliográficas – Para as re-
missões no texto a obras de outros autores adota-se o siste-
ma de numeração seqüencial, por ordem de menção no
texto. Assim, a lista de referências ao final não vem em
ordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacio-
nais de indexação, para apresentação das referências a
Revista adota a norma conhecida como de Vancouver, ela-
borada pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas
Médicas (www.icmje.org), também disponível em http://
www.icmje.org/index.html#references. Alguns exemplos:
Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade.
São Paulo: Edusp; 1992.
Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP,
editor. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes
Médicas; 1996. p.64-85.
Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de
medicamentos em região do Estado de São Paulo
(Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8.
Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo
DD, Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training
in patients with COPD: effect on dyspnea and
exercise performance. Chest. 2001;120:748–56.
[nomear até seis autores antes de “et al”]
Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência
hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev
Saude Publica [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar
1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp.
Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas
disfunções da articulação temporomandibular e suas
relações com idade, sexo e perdas dentais
[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia,
Universidade de São Paulo; 1991.
 Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC.
Avaliação biomecânica de parâmetros
antropométricos e dinâmicos durante a marcha em
crianças obesas. In: VII Congresso Brasileiro de
Biomecânica, Campinas, 28-30 maio 1997. Anais.
Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52.
7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a
pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração
do trabalho, são apresentados ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deve-
rá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pare-
ceristas, para o quê terá o prazo de quatro semanas (findo
esse prazo, se a versão final não tiver sido enviada à Re-
vista, será considerada desistência). A versão final será
ainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitar
novos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo
para os ajustes será de apenas duas semanas.
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
• use fonte comum, simples; use itálico apenas para
títulos de obras e palavras em língua estrangeira; o
negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramen-
te diferenciados;
• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla
“tab”, apenas recursos de formatação do processador
de texto;
• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;
• use o próprio processador de texto (e não planilhas)
para elaborar tabelas;
• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)
para elaborar diagramas simples, organogramas etc.
(não insira figuras ou organogramas do Microsoft
PowerPoint®);
• inversamente, use programa apropriado (como
Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o re-
curso “Gráficos” do processador de texto;
• no caso de gráficos ou diagramas elaborados por
softwares específicos, devem ser convertidos (expor-
tados) em formatos que possam ser abertos por progra-
mas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que
podem ser abertos no Adobe Photoshop®, para figuras
em escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos,
ou no Excel® ou Origin®, para gráficos), para permitir
eventuais ajustes, adequação de fonte etc.;
• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolu-
ção mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;
• em qualquer caso, forneça simultaneamente um ar-
quivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir
visualização e conferência.
Envio dos arquivos
Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilus-
trações devem ser enviados em arquivos separados. Os
dados devem ser acompanhados da informação precisa
de todos os programas utilizados, inclusive de compres-
são, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivos
sejam curtos e permitam rápida identificação (por exem-
plo, “sobrenome do autor fig1....”).
Exemplares dos autores
Serão enviados ao autor principal dois exemplares do
número da Revista em que seu artigo for publicado, mais
um exemplar para cada co-autor.
***
No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIA
E PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo so-
frer alterações. Para informação atualizada, sugere-se a con-
sulta ao site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/
revista.php) ou às instruções do último número publicado. Para
contato com a secretaria da Revista, use revfisio@usp.br.
O endereço completo da Revista encontra-se na terceira
capa, a seguir.
Fisioter Pesq. 2008;15(3) 317
318 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
 Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto com um
cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo de
depósito no Banespa (banco 033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista:
<http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

FICHA DE ASSINATURA

Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _____________________

Nome: _______________________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________

CEP: _____________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______

e-mail: _______________________________________________________________________________________

Instituição (opcional): _________________________________________________________________________

Fisioter Pesq. 2008;15(3) 319

320 Fisioter Pesq. 2008;15(3)
Fisioterapia e Pesquisa Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitora SECRETARIA
Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Patrícia Pereira Alfredo
Vice-Reitor
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
Prof. Dr. Franco Maria Lajolo
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
Faculdade de Medicina e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br

Diretor EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Prof. Dr. Marcos Boulos Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional IMPRESSÃO
Chefe Gráfica UNINOVE
Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade
Tiragem: 800 exemplares
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Silvia Maria Amado João

FISIOTERAPIA E PESQUISA
Curso de Fisioterapia
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
05360-160 São Paulo SP
e-mail: revfisio@edu.usp.br
Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.3, jul./set. 2008 http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
Telefone: 55 xx 11 3091 8416
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008 ASSOCIAÇÃO DE FACULDADE DE MEDICINA
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL DE RIBEIRÃO PRETO / USP
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950 APOIO

1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo

Filiada à

FACULDADE DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
 ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 – número 3 Julho – Setembro 2008