Anda di halaman 1dari 3

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 56000997095713025
No. Identitas KTP : 5203175907990006

KTP IJAZAH
Nama : BAIQ URFA JUSTITIASKI BAIQ URFA JUSTITIASKI

Tempat / Tanggal Lahir : SELONG / 19-07-1999 LOMBOK TIMUR / 19-07-1999

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : SMA Negeri 1 Selong

Akreditasi :- Program Studi: -

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT


No. Ijazah / Tahun Lulus : DN-23 Ma/13 0002069 / 2017
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (WANITA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA NUSA TENGGARA BARAT) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : NUSA TENGGARA BARAT
Tgl / Jam Pendaftaran : 24-11-2019 / 11:57:26

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Dokumen digabungkan dalam satu file dengan format


1 [ ]
pdf yang terdiri dari:
a. Ijazah
b. Transkrip Nilai
c. Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah bagi lulusan Luar Negeri atau Pesantren

2 Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah [ ]


Surat lamaran ditujukan Kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta dan
3 [ ]
surat pernyataan diketik menggunakan Komputer, bermaterai Rp. 6000,- dan
ditandatangani dengan pena bertinta hitam (format surat lamaran dan surat
pernyataan dapat diunduh pada laman http://cpns.kemenkumham.go.id) dan kedua dokumen dijadikan/
digabung dalam satu file

4 Tinggi Badan ( Pria minimal : 160 cm / Wanita minimal : 155 cm) [ ]


Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 56000997095713025
No. Identitas KTP : 5203175907990006

KTP IJAZAH
Nama : BAIQ URFA JUSTITIASKI BAIQ URFA JUSTITIASKI

Tempat / Tanggal Lahir : SELONG / 19-07-1999 LOMBOK TIMUR / 19-07-1999

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : SMA Negeri 1 Selong

Akreditasi :- Program Studi: -

Kualifikasi Pendidikan : SLTA/SMA SEDERAJAT


No. Ijazah / Tahun Lulus : DN-23 Ma/13 0002069 / 2017
Formasi Jabatan : PENJAGA TAHANAN (WANITA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA NUSA TENGGARA BARAT) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : NUSA TENGGARA BARAT
Tgl / Jam Pendaftaran : 24-11-2019 / 11:57:26

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

• e-KTP / Surat Keterangan Perekaman Data Kependudukan


5 [ ]

• apabila wilayah Provinsi nya tidak sesuai dengan e-KTP maka pelamar wajib
melampirkan Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Nomor Registrasi 56000997095713025


Nama BAIQ URFA JUSTITIASKI
Jabatan PENJAGA TAHANAN (WANITA) (KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
NUSA TENGGARA BARAT) [ ]