KELENGKAPAN DOKUMEN

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT (STR)

Nama : NIRA :
No. Persyaratan Ada Tidak
Ada
1 NIRA
2 STR Asli dan Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3 Surat Keterangan sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4 Foto copy Ijazah yang Terleagalisir
5 Pas Foto ukuran 4x6 cm latar belakang merah 3 lembar
Pas Foto ukuran 3x4 cm latar belakang merah 2 lembar
6 Bukti yang bersangkutan telah memenuhi syarat kecukupan SKP
7 Bukti pengalaman kerja mengelola pasien
8 Bukti sebagai dosen / pembimbing klinik
9 Bukti sebagai pengelola pelayanan Keperawatan (KaBid, KaTim, Supervisor,
Kepala Puskes, Ketua Komite Kep)
10 .......................
11 .......................
12 .......................
13 .......................
.......................
.......................

KELENGKAPAN DOKUMEN
SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT (STR)

Nama : NIRA :
No. Persyaratan Ada Tidak
Ada
1 NIRA
2 STR Asli dan Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3 Surat Keterangan sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4 Foto copy Ijazah yang Terleagalisir
5 Pas Foto ukuran 4x6 cm latar belakang merah 3 lembar
Pas Foto ukuran 3x4 cm latar belakang merah 2 lembar
6 Bukti yang bersangkutan telah memenuhi syarat kecukupan SKP
7 Bukti pengalaman kerja mengelola pasien
8 Bukti sebagai dosen / pembimbing klinik
9 Bukti sebagai pengelola pelayanan Keperawatan (KaBid, KaTim, Supervisor,
Kepala Puskes, Ketua Komite Kep)
10 .......................
11 .......................
12 .......................
13 .......................
.......................
.......................
 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN / KOTA

Kepada Yth
Ketua DPD PPNI Kab / Kota ........................................
DI
TEMPAT

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat Ulang

Sebagai bahan pertimbangan , terlampir :

1. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Foto copy Ijazah Perawat
3. Foto copy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
5. Laporan Evaluasi Diri Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan dan Bukti-Bukti Fisiknya

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.

....................., ..........................
Pemohon

................................................