BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Identitas Pasien N No.Rujukan : 09323

Nama : ASNARTI Usia : 61 TH
No. Peserta : 0001923248316 Pekerjaan :
Alamat : JL. JEND. M. YUSUF RT. 015 Tgl Rujukan : 26/12/2019
No. RM : 02.93.23 Tgl Sjp : 27/12/2019
Rujukan Asal: PKM SEBULU
2. Anamnesis
Keluhan Saat Masuk :

Riwayat Penyakit : Diabetes Melitus Jantung Lain-lain: ……………………………..

Hipertensi Hemodialisa
3. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : ……………..mmHg Gula darah :………………mg/dl
OD OS
Visual Aquity :………………PH……………. …………………PH…………………..
Tonometri :……………..mmHg …………..mmHg
4. Pemeriksaan Panjang
- Slit Lamp :…………………………………………………………………………………………………………………….
- Fundus copy Indirect /Kontak :……………………………………………………………………………………………………
- OCT : ……………………………………………………………………………………………………………………
- USG : ……………………………………………………………………………………………………………………
- Fotofundus : ……………………………………………………………………………………………………………………
- Humprey : ……………………………………………………………………………………………………………………
- Biometri : .....................................................................................................................
5. Diagnosa (TulisHurufKapital)
Primer :…………………………………………………………………………………………………………………….
Sekunder :…………………………………………………………………………………………………………………….
6. RencanaTindakan
- Teraphy / Obat yang Diberikan
:…………x sehari………..tetes/ tab/ cap/ bks/ cth/ app/ OD/OS
:…………x sehari………..tetes/ tab/ cap/ bks/ cth/ app/ OD/OS
:…………x sehari………..tetes/ tab/ cap/ bks/ cth/ app/ OD/OS
:…………x sehari………..tetes/ tab/ cap/ bks/ cth/ app/ OD/OS
:…………x sehari………..tetes/ tab/ cap/ bks/ cth/ app/ OD/OS
:…………x sehari………..tetes/ tab/ cap/ bks/ cth/ app/ OD/OS
- Nama Operasi/ Tindakan : ………………………………………………………………………………………………………
- Anjuran : ……………………………………………………………………………………………………….

Samarinda, …………………………….

Pasien Dokter Penanggung Jawab Pasien

(……………………………………..) (………………………………………………………………..)
Cat: Mohon diisi Diagnosa & Hasil Pemeriksaan / Tindakan dengan lengkap