FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY

Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Brawijayat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian : Ruang/Kelas/Kamar :

Tanggal Masuk RS : Nomor Rekam Medis :

Jam Masuk RS : Diagnosa Medis :

IDENTITAS BAYI
Nama :

Tempat,Tanggal Lahir :

Umur

Jenis Kelamin :
 Laki-Laki  Perempuan
Alamat :

Agama :

Golongan Darah :

IDENTITAS IBU
Nama :

Tempat,Tanggal Lahir

Umur :

Alamat :

Agama :

Kultur/Suku

Pendidikan :

Pekerjaan :

Nomor Telepon

Golongan Darah :

IDENTITAS AYAH
Nama :

Tempat,Tanggal Lahir

Umur :

Alamat :

Agama :

Kultur/Suku

Pendidikan :
 Pekerjaan :

Nomor Telepon :

Golongan darah :

DATA ALERGI
Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan

Bukan Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan

 Tidak Diketahui

DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP

Kasus Kepolisian :  Tidak  Ya,karena

Pasien masuk dari :  IGD  Poliklinik

Datang dengan :  Berjalan  Kursi Roda  Brankar

Kondisi saat masuk :  Baik  Tampak Kesakitan  Sesak Nafas

 Pucat  Lemah  Lainnya,

Rawat sebelumnya :  Tidak  Ya

Membawa obat sendiri  Tidak  Ya

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Dahulu :

PENGKAJIAN NYERI

A. NEONATAL IFANT PAIN SCALE (NIPS)

NIPS

Ekspresi Wajah
  0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
 1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)

Tangisan
 0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
 1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
 2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus

Pola Nafas
 0 – Relaks Bernafas Biasa
 1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak

Lengan
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku

Tungkai
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku

Kesadaran
 0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
 1 – Gelisah Sadar atau gelisah

Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen

Tanggal

Jam
Komponen Penilaian

Usia <3 Tahun  4  4  4  4  4

3-7 Tahun  3  3  3  3  3

7-13 Tahun  2  2  2  2  2

 13 Tahun  1  1  1  1  1

Jenis Kelamin Laki-Laki  2  2  2  2  2

Perempuan  1  1  1  1  1

Diagnosis Diagnosis Neurologi  4  4  4  4  4

Perubahan oksigenasi (Diagnosis  3  3  3  3  3

respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
 Gangguan Perilaku/psikiatri  2  2  2  2  2

Diagnosis lainnya  1  1  1  1  1

Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya  3  3  3  3  3

Lupa akan adanya keterbatasan  2  2  2  2  2

Orientasi baik terhadap diri sendiri  1  1  1  1  1

Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di  4  4  4  4  4

tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi  3  3  3  3  3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur  2  2  2  2  2

Area di luar rumah sakit  1  1  1  1  1

Respon Terhadap:

1. Pembedahan/ Dalam 24 jam  3  3  3  3  3

Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam  2  2  2  2  2

>48 jam atau tidak menjalani  1  1  1  1  1

pembedahan/sedasi/anestasi

2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat  3  3  3  3  3

Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas  2  2  2  2  2

Penggunaan medikasi ainnya/ tidak  1  1  1  1  1

ada medikasi

SKOR

Humpty Dumpty Fall Scale :

Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh :  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,

Orang Terdekat dengan anak  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,

Pembawaan umum pengasuh :  Periang  Penyendiri  Pemalu  Pemberani  Lainnya,

Temperamen Pengasuh :  Pemarah  Ramah  Lainnya,

Perilaku unik pengasuh :  Tidak  Ada, Jelaskan

3. Kebutuhan Edukasi Keluarga

Penerima Edukasi :  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya

Bahasa sehari-hari :  Indonesia aktif/pasif  Lainnya

Budaya (sebutkan keinginan khusus :

keluarga dan pasien)

Perlu Penerjemah :  Ya  Tidak

Bahasa Isyarat :  Ya  Tidak

Cara Belajar yang disukai :  Menulis  Diskusi  Audio/visual  Demonstrasi

Tingkat Pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Sarjana

Hambatan : Emosional

 Ada  Tidak Ada

Fisik

 Ada  Tidak Ada

Kognitif

 Ada  Tidak Ada

Kebutuhan Edukasi :  Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit

 Penggunaan obat-obatan
 Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
 Diet dan Nutrisi
 Manajemen Nyeri
 Teknik Rehabilitasi
 Lain-lain,

Kesediaan menerima edukasi :  Bersedia  Tidak Bersedia

4. Riwayat Sosial
Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu

Menyentuh  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Memeluk  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Berbicara  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Berkunjung  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan
 Kontak Mata  Tidak ada  Tidak ada
 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

b. Anak yang lain

Jenis Riwayat Riwayat Riwayat BB saat Keluhan Masalah
Kelamin Persalinan Imunisasi Kesehatan lahir selama hamil kelahiran
Anak

5. Genogram

Keterangan Simbol:

Jelaskan :

Masalah :  Disfungsi Proses Keluarga  Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga)  Gangguan Proses Keluarga  Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)

 Ketegangan peran pemberi asuhan  Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)

(Nan.297)
 Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
 Penurunan Koping Keluarga
 (Nan.351)  Kesiapan Meningkatkan
Pengetahuan (Nan.275)
 Ketidakefektifan Hubungan
(Nan.314)
 ............................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
a. Jumlah Kunjungan :

b. Bidan/dokter :

c. Penkes yang didapat :

d. HPHT :

e. Kenaikan BB selama hamil :

f. Komplikasi obat :

g. Obat – obatan yang didapat :

h. Riwayat hospitalisasi :

i. Golongan darah ibu :  A  B  AB  O

j. Riwayat penyakit :  Rubela  GO  Hepatitis

 CMV  HIV  Herpes

 Lainnya,

2. Natal
a. Tempat melahirkan :

b. Awal persalinan :

c. Lama persalinan :

d. Komplikasi persalinan :

e. Terapi yang diberikan :

f. Tipe persalinan :

g. Penolong persalinan :

h. Usia gestasi :

3. Postnatal
a. Usaha nafas :  Bantuan  Tanpa Bantuan

b. Pemeriksaan Fisik
o
Suhu : C Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit

SpO2 : % Berat badan : Kg PB/TB : cm

Lingkar kepala : cm Lingkar dada : Cm

LILA : cm Lingkar perut : Cm

c. Kebutuhan Resusitasi

1) Jenis dan lamanya :

2) Skor APGAR

0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’

Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung

Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan

Lemah Sedang Baik Tonus Otot

Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang

Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna

Nilai Total

d. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

e. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

f. Interaksi ibu dan bayi :

1) Kualitas :

2) Lamanya

g. Trauma Lahir :  Ada  Tidak ada

h. Narkosis :  Ada  Tidak ada

i. Keluarnya urin :  Ada  Tidak ada

j. Keluarnya feces :  Ada  Tidak ada

k. Status Imunisasi

Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

Hepatitis

BCG

DPT (I, II, III)

Polio (I, II, III, IV)

Campak
ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK
Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan : kg Panjang/Tinggi Badan : cm

Lingkar Kepala : cm Lingkar dada : cm

Lingkar Perut : cm Lingkar lengan atas : cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : bulan

Gigi tanggal usia : bulan

Jumlah gigi : buah

3. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri : bulan

Duduk : bulan Berjalan : bulan

Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun

Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan : tahun

4. Untuk semua usia

a. Klien pernah mengalami penyakit :

b. Usia sakit :

c. Obat diberikan oleh :

d. Riwayat kecelakaan :

e. Riwayat mengonsumsi obat-obatan :

berbahya tanpa anjuran dokter
f. Mengonsumsi zat/substansi kimia :
berbahaya
g. Perkembangan anak dibanding :
saudara-saudaranya

REFLEKS

1 Moro

2 Babinski

3 Rooting

4 Swallowing

5 Sucking

6 Grasping
7 Tonus Neck

8 Swimming

9 Stepping
 FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
VIRGINIA HENDERSON (Anak dan Neonatus)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

1. PERNAFASAN DAN SIRKULASI

ANAMNESIS

 Sesak napas  Mengi  Sekret

 Nyeri dada  Batuk  Sputum bernoda darah (Hemoptisis)

Merokok
:  Aktif  Pasif, siapa....

 Tuberkulosis (TB)  Patent Ductus Arteriosus (PDA)

 Asthma  Tetralogy of Fallot (TF)

 Lainnya,

Obat Pernapasan yang dikonsumsi

a.

b.

c.

Obat Jantung
a.

b.

c.

PEMERIKSAAN UMUM
a. Tekanan darah : mmHg

b. Frekuensi nadi : x/menit

c. Irama Nadi :  Reguler  Irreguler

d. Sianosis :  Ya  Tidak

e. Capillary Refill Time : detik

f. Akral :  Hangat  Dingin

 PEMERIKSAAN FISIK DADA
Inspeksi
a. Bentuk dada :  Simetris  Asimetris

 Funnel Chest  Barrel Chest

 Flail Chest  Deformitas

 Flat chest  Pigeon Chest

b. Jejas :  Ada  Tidak

c. Luka :  Ada  Tidak

d. Pergerakan dinding dada :  Simetris  Tidak Simetris

e. Tipe Pernapasan :  Dada  Perut

f. Pola Pernapasan :  Normal  Apneu

 Takipnea  Hiperventilasi

 Kussmaul’s  Air Trapping

 Bradipnea  Cheyne-Stokes
g. Retraksi Ruang Sela Iga :  Ada  Tidak
h. Frekuensi Napas : x/menit

i. Irama Napas :  Reguler  Irreguler

Palpasi
a. Nyeri Tekan :  Ada  Tidak
b. Ekspansi dinding dada :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan kiri
c. Vokal Fremitus :  Sama kanan-kiri  Tidak sama kanan-kiri
d. Massa :  Ada  Tidak

Perkusi
a. Suara Paru :  Resonan/Sonor  Hipersonor

b. Batas Paru
 Atas :

 Bawah :

 Kanan :

 Kiri :

Auskultasi
a. Suara Paru :  Vesikuler  Bronkovesikuler

 Ronchi  Rales/Crackles

 Wheezing  Gargling

 Bronkial  Stridor
b. Bunyi suara tambahan terdengar di : Lingkari bagian

Penjelasan:

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

a. Ictus Cordis :  Tidak tampak  Tampak

 Teraba  Tidak teraba

 Letaknya tepat  Letaknya bergeser ke kanan

 Letaknya bergeser ke kiri

b. Batas Jantung

 Atas :

 Bawah :

 Kanan :

 Kiri :

c. Pelebaran :  Tidak ada  Ada

Jantung
 Kanan  Kiri
Frekuensi Jantung : x/menit

Keterangan Kuat Lemah Tidak ada

Brachial kanan   
 Brachial kiri   
Femoral kanan   
Femoral kiri   
Bunyi Jantung :  S1  S3

 S2  S4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Sputum (BTA)

 Analisis Gas Darah

 Rontgen Thoraks

 Uji Fungsi Pulmonal (Spirometri)

 Elektrokardiogram (EKG)

 Lainnya,

Hasil:

PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS

 Tidak   Ya

 Inhaler  Nasal Kanul (Kanul

Binasal)

 Nebulizer  Rebreathing Mask

 Non-Rebreathing Mask  CPAP

Aliran: Liter/menit

TERAPI YANG DIDAPAT

No Nama Obat Frekuensi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Dosis dan Rute

1
 2

Masalah  Ketidakefektifan Bersihan Jalan  Risiko Penurunan Perfusi Jaringan

Keperawatan: Napas (Nan: 406) Jantung (Nan: 251)
(Sirkulasi &
Pernafasan)  Ketidakefektifan Pola Napas  Risiko Gangguan Fungsi
(Nan: 243) Kardiovaskuler (Nan: 247)

 Gangguan Pertukaran Gas (Nan:  Risiko Ketidakefektifan Perfusi

220) Jaringan Otak (Nan: 252)

 Gangguan Ventilasi Spontan  Risiko Ketidakefektifan Perfusi

(Nan: 250)
 Gastrointestinal (Nan: 248)

 Disfungsi Respons Penyapihan  Risiko Ketidakefektifan Perfusi

Ventilator (Nan: 255) Ginjal (Nan: 249)

 Penurunan Curah Jantung (Nan:  Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

244) Perifer (Nan: 253)

 Risiko Penurunan Curah Jantung  Risiko Ketidakefektifan Perfusi

(Nan: 246) Jaringan Perifer (Nan:254)

2. MAKAN DAN MINUM

ANAMNESIS
Kebutuhan dan pemenuhan makan
Tempat Frekuensi Kuantitas Kualitas

Saat di rumah

Saat di rumah sakit

Nafsu Makan :  Ada  Tidak ada

Makanan disukai :

Suplemen :

Keluhan makan :  Mual  Muntah  Sendawa  Cegukan

 Nyeri perut  Anoreksia  Intoleransi laktosa

Gangguan makan :  Menelan  Pencernaan  Atresia Bilier  DM

 Labioschiziz  Palatoschiziz  Labiopalatoschiziz

Riwayat ASI :  Ya  Tidak

Jika ya, berapa lama,

Penggunaan alat  NGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:

bantu pemberian
nutrisi  OGT, dipasang tanggal, Jenis asupan:

 Infus, dipasang tanggal, Cairan infus:

Susu Formula
Alasan Pemberian :

Jumlah Pemberian :

Cara Pemberian :  Botol  Sendok  Gelas  Lainnya

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Sklera :  Bersih  Keruh  Kuning
Konjungtiva :  Pink  Merah  Anemis
Turgor kulit :  Kembali  Kembali  Kembali sangat
segera lambat lambat (>2detik)
Jaundice/Ikterik : Derajat Jaundice Sesuai Luas
 0 – Tidak ada jaundice
 1 – Hanya wajah dan leher
 2 – Dada dan punggung
 3 – Perut dibawah umbilikus
hingga lutut
 4 – Kedua lengan dan kedua
tungkai dibawah lutut
 5 – Kedua tangan dan kaki

Klasifikasi derajat ikterus apabila

ditemukan satu atau lebih tanda
dan gejala yang didapatkan
IKTERUS BERAT
 Timbul kuning pada hari
pertama (<24jam) setelah lahir,
ATAU
 Kuning ditemukan pada umur
lebih dari 14 hari, ATAU
 Kuning sampai telapak
tangan/telapak kaki, ATAU
 Tinja berwarna pucat, ATAU
IKTERUS
 Timbul kuning pada umur 24 jam sampai 14 hari dan tidak sampai
telapak tangan/telapak kaki
TIDAK ADA IKTERUS
 Tidak kuning

PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

INSPEKSI
Permukan :  Flat  Rounded  Protuberant
abdomen
 Scaphoid  Simetris  Tonjolan Asimetris

Pergerakan dinding :  Simetris  Asimetris

Sebaran rambut :  Rata  Sedikit

Pigmentasi :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Luka/scar :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Hernia umbilikal :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Ascites :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Pelebaran vena  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Spider navi :  Tidak ada  Ada, *Jelaskan
Umbilikus :  Bersih  Tanda Inflamasi
Pulsasi aorta :  Terlihat  Tidak Terlihat
*Jelaskan lokasi dan ukuran

AUSKULTASI
Bising usus : x/menit
  Ireguler  Gurgling  Borborygmy
Bruits :  Aorta  Arteri  Arteri  Arteri
renal Iliaka femoral

PERKUSI
Perkusi epar : Ukuran hepar garis midsternum Cm

Jarak antara batas atas dan bawah Cm

Perkusi lien :  Timpani  Dullness

Ascites - Shifting :  Timpani  Dullness
Dullness

Ascites – Fluid :  Getaran  Getaran

Wave positif negatif
Perkusi ginjal :  Nyeri  Tidak nyeri
PALPASI
Palpasi hepar :  Nyeri  Halus  Pembesaran

Palpasi lien :  Nyeri  Halus  Pembesaran

Palpasi ginjal :  Nyeri  Halus  Pembesaran

Palpasi vesika :  Nyeri  Distensi

urinaria
Pulsasi aorta :  Terasa  Tidak terasa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : SGOT : Chorida : mmol/L
mg/dl Iu
Albumin : SGPT : Natrium : mmol/L
mg/dl Iu
Hemoglobin : Bilirubin : Kalium : mmol/L
g/dl mg/dl
Pemeriksaan lainnya :

Masalah  Ketidakcukupan Asi (Nan: 171)  Kesiapan Meningkatkan Nutrisi

Keperawatan: (Nan: 178)
(Makan & Minum)  Ketidakefektifan Pemberian Asi  Obesitas (Nan: 179)
(Nan: 172)
 Diskontinuitas Pemberian Asi  Berat Badan Berlebih (Nan: 181)
(Nan: 174)
 Kesiapan Meningkatkan  Risiko Berat Badan Berlebih
Pemberian Asi (Nan: 175)
 (Nan: 183)

 Ketidakefektifan Pola Makan Bayi  Gangguan Menelan (Nan: 185)

(Nan: 176)
 Ketidakseimbangan Nutrisi:  .....................................................
Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(Nan: 177)

3. ELIMINASI
ANAMNESIS
Buang Air Besar
Frekuensi : kali/hari

Konsistensi :  Cair  Lunak  Keras  Berbusa  Berlendir

Warna :  Merah  Hitam  Normal  Dempul

Keluhan :  Kembung  Sebah  Konstipasi  Diare

Peristaltik : kali/menit
usus
 Flatus
Alat bantu :  Colostomy  Ileustomy
Cara BAB :  Duduk  Jongkok  Diapers
Buang Air Kecil
Frekuensi : kali/hari

:  Incontinensia  Retensi  Disuria  Anuria

 Polyuria  Oliguri
(>1500cc/24 jam) (<400cc/24 jam)
Jumlah : ml/hari

Warna urine :  Jernih  Merah  Kekuningan  Keruh

Alat bantu :  Kondom  Chateter  Nefrostomy  Urostomy  Cystotomy
Kateter Urine
Cara BAK :  Berdiri  Jongkok  Diapers

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi
Anus :  Paten  Atresia Ani
Meatus :  Ditengah  Hipospadia  Epispadia
urinarius
Skrotum :  Normal  Bengkak  Ulkus
 Kemerahan  Nodular  Eskoriasi
Palpasi
Penis :  Nyeri  Benjolan
 Skrotum :  Ukuran  Bentuk  Bentuk
normal bulat asimetris
 Elastis  Licin  Benjolan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit : Eosinofil : % Monosit : %
mm3
Lekosit : Neutrofil : % Eritrosit : %
%
Basofil : Limfosit : %
%
Kultur Urin :

Kultur Feses :

Masalah  Inkontinensia Defekasi (Nan: 219)  Kesiapan Meningkatkan

Keperawatan: Eliminasi Urine (Nan: 200)
(Eliminasi)  Konstipasi (Nan: 208)  Inkontinensia Urinarius
Fungsional (Nan: 201)

 Risiko Konstipasi (Nan: 210)  Inkontinensia Urinarius Aliran

Berlebih (Nan: 202)

 Persepsi Konstipasi (Nan: 215)  Inkontinensia Urinarius Refleks

(Nan: 203)

 Konstipasi Fungsional Kronis  Inkontinensia Urinarius Stres

(Nan: 212) (Nan: 204)

 Risiko Konstipasi Fungsional  Inkontinensia Urinarius Dorongan

Kronis (Nan: 214) (Nan: 205)

 Diare (Nan: 216)  Risiko Inkontinensia Urinarius

Dorongan (Nan: 206)

 Disfungsi Motilitas  Retensi Urine (Nan: 207)

Gastrointestinal (Nan: 217)
 Risiko Disfungsi Motilitas  Risiko Cedera Saluran Kemih
Gastrointestinal (Nan: 218) (Nan: 416)

 Gangguan Eliminasi Urin (Nan:  .......................................................

199) .

4. SUHU TUBUH
0C
Suhu Tubuh :

Interpretasi
Dewasa&anak :  Hipotermi  Hipotermi  Hipotermi  Hipertermi
ringan sedang berat
(32-350C) (32-350C) (<300C)
Neonatus :  Hipotermi  Hipotermi  Hipertermi
tingkat 1 tingkat 2
(36-350C) (35-35,90C)
  Hipotermi  Hipotermi
tingkat 3 tingkat 4
(34-34,90C) (<340C)
Rabaan kulit :  Teraba  Teraba  Normal
hangat dingin
Obat penurun  Tidak  Y,
demam

Masalah  Risiko Ketidakseimbangan Suhu  Risiko Hipotermia (Nan: 460)

Keperawatan: Tubuh (Nan: 456)
(Suhu Tubuh)
 Hipertermia (Nan: 457)  Risiko Hipotermia Perioperative
(Nan: 462)

 Hipotermia (Nan: 458)  Ketidakefektifan Termoregulasi

(Nan: 463)

5. KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER
a. Bentuk kepala :  Normal  Mikrosefali

 Mikrosefali  Anensefali

b. Fontanel anterior :  Lunak  Tegas

 Datar  Menonjol

 Cekung

c. Sutura sagitalis :  Tepat  Terpisah

 Menjauh
d. Gambaran wajah :  Simetris  Asimetris
e. Molding :  Caput suksadenum  Chephalohematoma

RAMBUT
a. Penyebaran :  Merata  Tidak merata

b. Bau :  Tidak  Ya

c. Rontok :  Tidak  Ya
d. Alopesia (botak) :  Tidak  Ya
e. Hirsutisme :  Tidak  Ya

f. Warna :  Hitam  Merah  Putih

TELINGA
1) Bentuk :  Normal  Abnormal
2) Ukuran :  Sama  Tidak sama

3) Warna :  Merah muda  Hitam  Kemerahan

4) Lesi :  Tidak  Ada

5) Nyeri tekan :  Tidak  Ya
6) Peradangan :  Tidak  Ada

7) Penumpukan serum :  Tidak  Ya

8) Perdarahan :  Tidak  Ada

9) Perforasi :  Tidak  Ada

10) Uji Kemampuan Telinga

 Dengan Bisikan :  Normal  Ada Gangguan

 Dengan Arloji :  Normal  Ada Gangguan

 Uji Weber :  Normal  Ada Gangguan

 Uji Rinne :  Normal  Ada Gangguan

 Uji Swabach :  Normal  Ada Gangguan

HIDUNG
1) Bentuk :  Normal  Tidak

2) Septum nasi  Normal  Tidak

3) Meatus :  Normal  Perdarahan

 Kotoran  Lainnya,

 Pembesaran (Polip)

4) Mukosa hidung :  Lembab  Tidak

 Iritasi  Sekret

 Kemerahan  Polip
5) Luka :  Tidak  Ya, Jelaskan

MULUT
1) Bentuk :  Normal  Labioseisis

 Palatoseisis  Labiopalatoseisis
2) Warna bibir :  Merah  Pucat

3) Lesi :  Tidak  Ada

4) Massa :  Tidak  Ada

5) Mukosa :  Lembab  Kering

 Sariawan  Luka

 Jamur  Lainnya,

6) Caries gigi :  Tidak  Ada

7) Gingivitis :  Tidak  Ada
8) Warna lidah :  Pink  Merah  Ungu  Kuning

 Coklat  Biru  Hitam  Putih

9) Perdarahan :  Tidak  Ada
10) Abses :  Tidak  Ada

11) Bau mulut :  Ya  Tidak

12) Uvula :  Simetris  Tidak Simetris

13) Tonsil :  Ukuran Normal

 Pembesaran tidak sampai garis tengah

 Pembesaran sampai garis tengah

 Pembesaran melewati garis Tengah

 Sudah di operasi
14) Suara :  Ada perubahan  Tidak ada

15) Lendir :  Tidak ada  Ada

16) Benda Asing :  Tidak ada  Ada

KUKU
1) Bentuk :  Normal  Cekung  Cembung
2) Warna :  Merah muda  Pucat

 Kuning  Kebiruan

3) Lesi :  Tidak ada  Ada

4) Keadaan :  Rapi  Panjang

5)  Bersih  Kotor

KULIT
1) Warna Kulit :  Merah muda  Kuning langsat

 Kecoklatan  Hitam

 Pucat  Kemerahan

2) Kelembapan :  Lembab  Kering

3) Mengelupas :  Tidak  Ya

4) Lesi :  Tidak  Ya
5) Turgor kulit : Detik

6) Kebiasaan
a. Mandi :  1 x/hari  2 x/hari  3 x/hari
b. Cuci Rambut :  1 x/mg  2 x/mg  3 x/mg  4 x/mg
c. Sikat Gigi :  1 x/hari  2 x/hari  3 x/hari  4 x/hari

Masalah  Risiko Cedera Kornea (Nan:  Kerusakan Integritas Kulit (Nan: 425)
Keperawatan: 413)
 Kerusakan Gigi (Nan: 417)  Risiko Kerusakan Integritas Kulit
(Kebersihan dan (Nan: 426)
Keutuhan Kulit)
 Risiko Mata Kering (Nan: )  Risiko Cedera Termal (Nan: 415)

 Kerusakan Membrane  Kerusakan Integritas Jaringan (Nan:

Mukosa Oral (Nan: 418) 431)

 Risiko Kerusakan Membrane  Risiko Kerusakan Integritas Jaringan

Mukosa Oral (Nan: 420) (Nan: 432)

 Risiko Decubitus (Nan: 422)  Risiko Trauma Vaskuler (Nan: 435)

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY
Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Brawijayat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183

Tanggal Pengkajian : Ruang/Kelas/Kamar :

Tanggal Masuk RS : Nomor Rekam Medis :

Jam Masuk RS : Diagnosa Medis :

IDENTITAS ANAK/BAYI
Nama :

Tempat,Tanggal Lahir :

Umur

Jenis Kelamin :  Laki-Laki  Perempuan

Alamat :

Agama :

Golongan Darah :

IDENTITAS IBU
Nama :

Tempat,Tanggal Lahir

Umur :

Alamat :

Agama :

Kultur/Suku

Pendidikan :

Pekerjaan :

Nomor Telepon

Golongan Darah :

IDENTITAS AYAH
Nama :

Tempat,Tanggal Lahir

Umur :

Alamat :

Agama :
 Kultur/Suku

Pendidikan :

Pekerjaan :

Nomor Telepon :

Golongan darah :

DATA ALERGI
Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan

Bukan Obat :  Tidak  Ya, Sebutkan

 Tidak Diketahui

DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP

Kasus Kepolisian :  Tidak  Ya,karena

Pasien masuk dari :  IGD  Poliklinik

Datang dengan :  Berjalan  Kursi Roda  Brankar

Kondisi saat masuk :  Baik  Tampak Kesakitan  Sesak Nafas

 Pucat  Lemah  Lainnya,

Rawat sebelumnya :  Tidak  Ya

Membawa obat sendiri  Tidak  Ya

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Dahulu :

PENGKAJIAN NYERI
A. NEONATAL IFANT PAIN SCALE (NIPS)
NIPS

Ekspresi Wajah
 0 – Otot Relaks Wajah tenang, ekspresi netral
 1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (Ekspresi wajah negatif)

Tangisan
 0 – Tidak Menangis Tenang tidak meringis
 1 – Merengek Mengerang lemah intermiten
 2 – Menangis Keras Menangis kencang, melengking terus menerus

Pola Nafas
 0 – Relaks Bernafas Biasa
 1 – Perubahan Nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan nafas, tersedak

Lengan
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan lengan biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku

Tungkai
 0 – Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
 1 – Fleksi/Ekstensi Tegang kaku

Kesadaran
 0 – Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
 1 – Gelisah Sadar atau gelisah

Total: Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi
Skor 1-3: Intervensi non-farmakologis
Skor 4-5: Terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7: Terapi Opioid

B. Wong Baker FACES Pain Rating Scales

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY FALL SCALE

Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen
 Tanggal

Jam
Komponen Penilaian

Usia <3 Tahun  4  4  4  4  4

3-7 Tahun  3  3  3  3  3

7-13 Tahun  2  2  2  2  2

 13 Tahun  1  1  1  1  1

Jenis Kelamin Laki-Laki  2  2  2  2  2

Perempuan  1  1  1  1  1

Diagnosis Diagnosis Neurologi  4  4  4  4  4

Perubahan oksigenasi (Diagnosis  3  3  3  3  3

respiratorik, dehidrasi, anemia,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri  2  2  2  2  2

Diagnosis lainnya  1  1  1  1  1

Orientasi Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya  3  3  3  3  3

Lupa akan adanya keterbatasan  2  2  2  2  2

Orientasi baik terhadap diri sendiri  1  1  1  1  1

Faktor Lingkungan Riwayat jauh/bayi diletakkan di  4  4  4  4  4

tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi  3  3  3  3  3
diletakkan didalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur  2  2  2  2  2

Area di luar rumah sakit  1  1  1  1  1

Respon Terhadap:

3. Pembedahan/ Dalam 24 jam  3  3  3  3  3

Sedasi/ Anestesi
Dalam 48 jam  2  2  2  2  2

>48 jam atau tidak menjalani  1  1  1  1  1

pembedahan/sedasi/anestasi

4. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat  3  3  3  3  3

Medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas  2  2  2  2  2

Penggunaan medikasi ainnya/ tidak  1  1  1  1  1

ada medikasi

SKOR

Humpty Dumpty Fall Scale :

Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi

PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM

1. Riwayat Kesehatan Keluarga :

2. Pola Asuh Anak

Pengasuh :  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,

Orang Terdekat dengan anak  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya,

Pembawaan umum pengasuh :  Periang  Penyendiri  Pemalu  Pemberani  Lainnya,

Temperamen Pengasuh :  Pemarah  Ramah  Lainnya,

Perilaku unik pengasuh :  Tidak  Ada, Jelaskan

3. Kebutuhan Edukasi Keluarga

Penerima Edukasi :  Ayah  Ibu  Nenek  Saudara  Lainnya

Bahasa sehari-hari :  Indonesia aktif/pasif  Lainnya

Budaya (sebutkan keinginan khusus :

keluarga dan pasien)

Perlu Penerjemah :  Ya  Tidak

Bahasa Isyarat :  Ya  Tidak

Cara Belajar yang disukai :  Menulis  Diskusi  Audio/visual  Demonstrasi

Tingkat Pendidikan :  TK  SD  SMP  SMA  Sarjana

Hambatan : Emosional

 Ada  Tidak Ada

Fisik

 Ada  Tidak Ada

Kognitif

 Ada  Tidak Ada

Kebutuhan Edukasi :  Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit

 Penggunaan obat-obatan
 Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
 Diet dan Nutrisi
 Manajemen Nyeri
 Teknik Rehabilitasi
 Lain-lain,

Kesediaan menerima edukasi :  Bersedia  Tidak Bersedia

4. Riwayat Sosial
 Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
c. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak
Hubungan Ayah Ibu

Menyentuh  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Memeluk  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Berbicara  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Berkunjung  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

Kontak Mata  Tidak ada  Tidak ada

 Ada, Jelaskan  Ada, Jelaskan

d. Anak yang lain

Jenis Riwayat Riwayat Riwayat BB saat Keluhan Masalah
Kelamin Persalinan Imunisasi Kesehatan lahir selama hamil kelahiran
Anak

5. Genogram

Keterangan Simbol:
 Jelaskan :

Masalah :  Disfungsi Proses Keluarga  Ketidakefektifan Manajemen

Keperawatan (Nan.309) Kesehatan Keluarga (Nan. 164)
(Keluarga)  Gangguan Proses Keluarga  Ketidakefektifan Performa Peran
(Nan.312) (Nan.319)

 Ketegangan peran pemberi asuhan  Konflik Peran Orang Tua (Nan.318)

(Nan.297)
 Defisiensi Pengetahuan (Nan.274)
 Penurunan Koping Keluarga
(Nan.351)  Kesiapan Meningkatkan
Pengetahuan (Nan.275)
 Ketidakefektifan Hubungan
(Nan.314)  ............................................................

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Khusus usia anak 0-5 tahun

1. Prenatal
k. Jumlah Kunjungan :

l. Bidan/dokter :

m. Penkes yang didapat :

n. HPHT :

o. Kenaikan BB selama hamil :

p. Komplikasi obat :

q. Obat – obatan yang didapat :

r. Riwayat hospitalisasi :

s. Golongan darah ibu :  A  B  AB  O

t. Riwayat penyakit :  Rubela  GO  Hepatitis

 CMV  HIV  Herpes

 Lainnya,

2. Natal
i. Tempat melahirkan :

j. Awal persalinan :

k. Lama persalinan :

l. Komplikasi persalinan :
 m. Terapi yang diberikan :

n. Tipe persalinan :

o. Penolong persalinan :

p. Usia gestasi :

3. Postnatal
l. Usaha nafas :  Bantuan  Tanpa Bantuan

m. Pemeriksaan Fisik
o
Suhu : C Denyut jantung : x/menit Nafas : x/menit

SpO2 : % Berat badan : kg PB/TB : cm

Lingkar kepala : cm Lingkar dada : cm

LILA : cm Lingkar perut : cm

n. Kebutuhan Resusitasi

3) Jenis dan lamanya :

4) Skor APGAR

0 1 2 APGAR SCORE 1’ 5’ 10’

Tidak ada <100 >100 Denyut Jantung

Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan

Lemah Sedang Baik Tonus Otot

Tidak ada Meringis Menangis Peka Rangsang

Biru/putih Ujung-ujung Biru Merah Jambu Warna

Nilai Total

o. Obat-obatan yang diberikan pada ibu

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

p. Obat-obatan yang diberikan pada neonatus

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

q. Interaksi ibu dan bayi :

3) Kualitas :

4) Lamanya
r. Trauma Lahir :  Ada  Tidak ada

s. Narkosis :  Ada  Tidak ada

t. Keluarnya urin :  Ada  Tidak ada

u. Keluarnya feces :  Ada  Tidak ada

v. Status Imunisasi

Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian

Hepatitis

BCG

DPT (I, II, III)

Polio (I, II, III, IV)

Campak

ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Saat pengkajian
1. Antropometri
Berat Badan : kg Panjang/Tinggi Badan : cm

Lingkar Kepala : cm Lingkar dada : cm

Lingkar Perut : cm Lingkar lengan atas : cm

2. Pertumbuhan Gigi
Gigi tumbuh usia : bulan

Gigi tanggal usia : bulan

Jumlah gigi : buah

3. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat:
Berguling : bulan Berdiri : bulan

Duduk : bulan Berjalan : bulan

Merangkak : bulan Senyum kepada orang lain pertama kali : tahun

Bicara pertama kali bulan Berpakaian tanpa bantuan : tahun

4. Untuk semua usia

h. Klien pernah mengalami penyakit :

i. Usia sakit :

j. Obat diberikan oleh :

k. Riwayat kecelakaan :

l. Riwayat mengonsumsi obat-obatan :

berbahya tanpa anjuran dokter
m. Mengonsumsi zat/substansi kimia :
berbahaya
n. Perkembangan anak dibanding :
saudara-saudaranya