Anda di halaman 1dari 2

BIODATA KODE

DIREKTORAT PEMBINAAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nomor KTP (NIK)


Nama lengkap dengan gelar *) isi menggunakan huruf KAPITAL

NIP
Tempat / Tanggal Lahir /
Jenjang S1 S2 S3 _______________
Pendidikan Terakhir
Perguruan Tinggi

Jurusan
Agama Islam Hindu
Kristen Buddha
Katolik Khonghucu
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Jabatan *) bisa diisi dengan nama pekerjaan

Unit Kerja *) nama sekolah, dinas, atau instansi

Pangkat / Golongan I/a - Juru Muda III/b - Penata Muda Tk. I


I/b - Juru Muda Tk. I III/c - Penata
I/c - Juru III/d - Penata Tk. I
I/d - Juru Tingkat I IV/a - Pembina
II/a - Pengatur Muda IV/b - Pembina Tk. I
II/b - Pengatur Muda Tk. I IV/c - Pembina Utama Muda
II/c - Pengatur IV/d - Pembina Utama Madya
II/d - Pengatur Tk. I IV/e - Pembina Utama
III/a - Penata Muda __________________________
Alamat Unit Kerja Nama Jalan

Kecamatan

Kab./Kota

Provinsi

Telepon

Fax
Kode Pos:
Email Kantor

Nomor Handphone
Email Pribadi
NPWP
NUPTK *) bagi yang memiliki

Yang Membuat,

tanda tangan dan nama TANPA GELAR


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Kompleks Perkantoran Kemdikbud, Gedung D Lantai 14
Jln. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan, Jakarta Pusat 10270
Telp. (021) 57974124 Fax : 57974124

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
NIP :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Unit Kerja :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
Kab. / Kota :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
1. Menyatakan benar telah melaksanakan perjalanan dinas sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan
Dinas (SPPD).
2. Bukti-bukti perjalanan dinas yang telah saya pertanggungjawabkan adalah benar dan sepenuhnya
merupakan tanggungjawab saya.
3. Kerugian Negara akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan saya atas bukti-bukti tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..…………………..................., .………………………………………

……………………………………………………………………………………

NIP

Anda mungkin juga menyukai