PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember – Bondowoso No. 43  (0332) 426381
Email: pkm.maesan@gmail.com, Website: http://puskesmas-maesan.blogspot.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAESAN

NOMOR : 440/171/430.10.2.12/2016

TENTANG

DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN PENYUSUNAN STANDAR

PELAYANAN KLINIS DAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PUSKESMAS
MAESAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama (FKTP) perlu adanya standar pelayanan
klinis dan standar Prosedur Operasional;
b. bahwa untuk maksud pada huruf a, Perlu adanya
dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
tersebut;
c. bahwa untuk maksud pada huruf a, dokumen eksternal
yang menjadi acuan penyusunan Standar pelayanan klinis
Puskesmas Maesan dan jaringannya ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Maesan Kabupaten
Bondowoso.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor
54,Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG DOKUMEN
EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN PENYUSUNAN
STANDAR PELAYANAN KLINIS DAN STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL PUSKESMAS;
KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud pada DIKTUM PERTAMA,
dimuat dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan/atau perubahan
dalam surat keputusan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : 06 Nopember 2014
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Maesan
Nomor: 440/…../430.10.2.12/2016
Tentang Dokumen Eksternal Yang Menjadi
Acuan Penyusunan Standar Pelayanan
Klinis Dan Standar Prosedur Operasional
Puskesmas.

PEDOMAN PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS DAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

NOMOR NAMA DOKUMEN EKSTERNAL

1 Undang-Undang Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
2 Peraturan Pemerintah 74/2001 Pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun
3 Peraturan Bupati Bondowoso Nomor 33 Tahun 2011 Tentang Standar
Pelayanan di Kabupaten Bondowoso
4 Peraturan Menteri kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan di
Kabupaten/Kota
5 Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 21A/KKI/KEP/IX/2006
tentang Pengesahan Standar Kompetensi Dokter.
6 Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 23/KKI/KEP/XI/2006
tentang Pengesahan Standar Kompetensi Dokter Gigi.
7 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
373/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Sanitarian.
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
573/MENKES/SK/VI/2008 tentang Standar Profesi Asisten Apoteker.
9 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan.
10 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
374/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Gizi.
11 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/MENKES/SK/III/2007 tentang Ahli Teknologi Laboratorium
Kesehatan.
12 Keputusan Menteri Kesehatan No. 585 Tahun 2007 ttg Pedoman
pelaksanaan Promkes Di Puskesmas
13 Keputusan Menteri Kesehatan No. 406 Tahun 2009 ttg Kesehatan jiwa
Komunitas
14 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
15 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2013 ttg pedoman
tatalaksana malaria
16 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2013 ttg Pengendalian
Tuberulosis Resistan Obat
17 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013
tentang izin penyelenggaraan pratik perawat
18 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2013 ttg
Penanggulangan HIV Dan AIDS
19 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 ttg Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat
20 Peraturan Menteri Kesehatan No 01 Tentang 2013 ttg Pedoman
Penyelenggaraan dan pembinaan Poskestren
21 KMK. 442/2009 Penyelenggaraan kesehatan Haji Indonesia
22 KMK No. 1479/2003 tentang penyelenggaraan sistem surveilan
epedemiologi PM & PTM terpadu
23 PMK. 1537.A/2002 Tentang Pedoman pemberantasan ISPA untuk
penananggulangan Pneumoni pada balita
24 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/XI/2010tentang Standar Pelayanan Kedokteran
25 Kepusan Menteri Kesehatan Nomor 284/MENKES/SK/IV/2006
Tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut
26 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis
27 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
938/Menkes/SK/VIII/2007 Tentang Standar Asuhan Kebidanan
28 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun
2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
29 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012
Tentang Rahasia Kedokteran
30 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
penyelenggaran Laboratorium Puskesmas
31 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013
Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Hk.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat
32 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
33 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2013
Penyelenggaraan Laboratorium yang baik
34 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2013
Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
35 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2013 Tentang
Pencegahan Penularan HIV Ibu Ke Anak
36 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
37 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
38 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Upaya
Perbaikan Gizi
39 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
40 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas
41 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2014
Tentang Pedoman Gizi Seimbang
42 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2014
Tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
43 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2014
Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien
44 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Konseling Dan Tes HIV
45 Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
46 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun 2014
Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, Dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual
47 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159/
Menkes/SK/V/2014 Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 Tentang Formularium
 Nasional
48 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015
Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, Dan Pelaporan
Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor Farmasi
49 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2015
Tentang Pelayanan Laboratorium Pemeriksa HIV Dan Infeksi
Oportunistik
50 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2015
Tentang Standar Kapsul Vitamin A Bagi Bayi, Anak Balita, Dan Ibu
Nifas
51 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015
Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik
52 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/73/2015 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Jiwa
53 Keputusan Bupati Bondowoso No. 445/585/430.12/2007 Penunjukan
dan penetapan puskesmas di kabupaten bondowoso sebagai Puskesmas
Pelayanan PONED
54 Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso No. 16 Tahun 2010 Tentang
Retribusi Jasa Umum
55 Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso No. 05 Tahun 2012 Tentang
Pencegahan Dan Penanggulangan Human Immunodefeciency Virus
(Acquired Immunodefeciency Syndromes Di Bondowoso
56 Peraturan Bupati Bondowoso No. 04 Tahun 2014 Tentang Penggunaan
Jasa Pelayanan kesehatan dan Jasa sarana retribusi pelayanan Program
Jaminan Kesehatan Daerah, Non Kapitasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional Dan Pelayanan Kesehatan Dasar Non Masyarakat Miskin
57 Peraturan Bupati Bondowoso Nomor 32 Tahun 2014 Tentang
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Daerah Dan Pelayanan
Kesehatan Dasar Masyarakat Non Miskin Yang Dijamin Oleh
Pemerintah Kabupatem Bondowoso
58 Pedoman Teknis Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji, Tahun 2010
59 Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak, Direktorat Jenderal Pengendalian
Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2013
60 Pedoman Nasional pencegahan Penularan HIV Dari Ibu Ke Anak
(PPIA),Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2012,Edisi Kedua
61 Pedoman Penerapan layanan Komperhensif HIV-IMS
berkesinambungan, 2012
62 Pedoman dan Pembinaan UKS, Dirjen DikDas, 2012
63 Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis, Dirjen P2PL 2014
64 Insert Kit Reagensia
65 Petunjuk Penggunaan Alat
66 R. Ganda Subrata prosedur pemeriksaan laboratorium.
67 Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas kesehatan Dasar Dan
rujukan

Ditetapkan di: Maesan

Pada tanggal : ......................
KEPALA PUSKESMAS MAESAN

drg. CICIK NORMA ISA

NIP. 197001225 200604 2 009