Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama : ………………………………………….

Umur : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Hubungan dengan pasien : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan permintaan pemampingan pelayanan kerohanian agama / kepercayaan :


…………………..

Kepada RSI Ibnu Sina Pekanbaru terhadap pasien :

Nama : ………………………………………….

No. Rekam Medik : ………………………………………….

Umur : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian saya buat, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, ……/……/……

Yang Menyetujui
Yang Meminta

(……………………..)
(……………………..)