Anda di halaman 1dari 2

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan ibawah ini :


Nama : ___________________________________(L/P)
Umur :_____tahun
Alamat :_____________________________________________________
_____________________________________________________
No. Identitas/KTP/SIM :_____________________________________________________
Telepon :________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa :___________________________________


Saya telah menyadari an mengerti sepenuhnya penjelasan dokter tentang keuntungan dan
alternative mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / suami
/ ayah / ibu / wali saya* dengan :
Nama : ___________________________________(L/P)
Umur : _____tahun
No. Rekam Medis : 
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
No. Identitas/KTP/SIM : ____________________________________________________
Dirawat di Kelas/Kamar : ______________ / _____________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan kedokteran tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya. Saya
sudah diberikan kesempatan bertanya dan tidak ada pertanyaan-pertanyaan lagi yang akan saya
ajukan. Saya puas dengan penjelasan yang telah diberikan oleh dokter.
Demikianlah pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Pekanbaru, tanggal ____/____/____ jam _____WIB.

Yang Menyatakan, Mengetahui,


Pasien/Penanggung jawab Dokter

(___________________________) (_________________________)
Nama & Tanda Tangan/Cap Jari Nama & Tanda Tangan

Saksi Perawat, Saksi Keluarga Pasien,


Hubungan : ________________

(___________________________) (_________________________)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
*Coret yang tidak perlu.
PEMBERIAN INFORMASI
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosa

2 Tindakan kedokteran yang akan


dilakukan

3 Indikasi dan tujuan tindakan


kedokteran yang akan dilakukan

4 Risiko dan komplikasi tindakan


kedokteran yang akan dilakukan

5 Prognosis dengan dan tanpa tindakan


kedokteran

6 Pilihan tindakan kedokteran lainnya

Dokter yang memberikan penjelasan :


Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.

(______________________)
Nama & Tanda Tangan
Penerima informasi *:
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaiamana diatas dan saya
telah memahaminya.

(______________________)
Nama & Tanda Tangan

*Bila pasien tidak menerima informasi, maka bisa diberikan kepada wali atau keluarga terdekat
untuk menandatangani atas nama pasien.