Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

Diisi oleh Admisi

Nama Lengkap Pasien : __________________________(L/P)

No. Rekam Medik : ______________

Bahasa Pengantar : Indonesia/Inggris/Daerah ______________/Lain-lain _________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________

Alamat : __________________________

No. Telephone : __________________________

Hubungan dengan pasien : Orang tua/Anak/Wali*_________________

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam bahasa
Indonesia. Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah bahasa
_______________ selama pasien mendapatkan perawatan di RSI Ibnu Sina Pekanbaru.

Pekanbaru, ____/____/_____

Petugas Admisi Keluarga/Wali*

(_________________) (_________________)
Nama jelas & Tanda Tangan Nama jelas & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu.