Anda di halaman 1dari 2

RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU 00.

b/FM-176/02-01/02/
Jl. Melati No. 60 Tlp. 21256 Pekanbaru Nomor Revisi: 00

FORMULIR INFORMED CONSENT TINDAKAN PEMBIUSAN/SEDASI

Saya Dokter Pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini
secara benar dan jelas dan sudah memberikan kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya
dan beriskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis

2. Tindakan Operasi

3. Tindakan Pembiusan  Umum  Lokal  Spinal


4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Alternative dan Risiko

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ______________________ L/P* Tanggal Lahir : _____________
No. KTP/SIM/Paspor : ___________________________
Alamat : ____________________________________________________
________________________ Telephone : __________________
Hubungan dengan pasien :  Diri sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang Tua
 Keluarga : ________________________________
RS. ISLAM IBNU SINA PEKANBARU 00.b/FM-176/02-01/02/
Jl. Melati No. 60 Tlp. 21256 Pekanbaru Nomor Revisi: 00

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN/ANESTESI


Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh dokter sebagai mana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN tersebut terhadap :
Nama : ______________________ L/P* Tanggal Lahir : _____________
No. Rekam Medik : ______________________
Alamat : ____________________________________________________
_________________________ Telephone : _________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada izin Allah
SWT.
Pekanbaru, ____/____/____ Jam : _____WIB
Yang
Dokter Anestesi Saksi RS Saksi Pasien
Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*Coret yang tidak perlu

PENOLAKAN TINDAKAN PEMBIUSAN/SEDASI


Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang
diberikan oleh dokter sebagai mana diatas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan
PENOLAKAN/PEMBATALAN untuk dilakukan tindakan PEMBIUSAN tersebut terhadap :

Nama : ______________________ L/P* Tanggal Lahir : _____________


No. Rekam Medik : ______________________
Alamat : ____________________________________________________
_________________________ Telephone : _________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi
yang akan timbul bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara
penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.
Pekanbaru, ____/____/____ Jam : _____WIB
Yang
Dokter Anestesi Saksi RS Saksi Pasien
Menyatakan
Nama Jelas
Tanda Tangan

*Coret yang tidak perlu