CHECKLIST KESELAMATAN DAN KEAMANAN FASILITAS

NAMA PETUGAS :

RUANGAN :

NO KATEGORI NO MASALAH HASIL OBSERVASI KET

YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel Mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
4 Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan sumber air

5 Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air atau bahan kimia

1 Elektrikal 6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi

7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan

9 Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan penggunaan alat medis

10 Genset Berfungsi dengan baik

11
2 Kebersihan
3 Potensi Kebakaran
Emergency lamp berfungsi baik
1 Area Kotor
2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas, Mikrowave
4 Troli berfungsi dengan baik
5 Penempatan barang tidak sesuai
6 Penyimpanan bahan Kimia
7 Ruang Janitor Tertutup
8 Kondisi tabung gas LPG
1 Tangga darurat mudah terjangkau
2 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum Kedaluarsa
3 Fire alarm berfungsi baik
4 Panel listrik berfungsi baik
5 Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari langit-langit
6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas
3 Potensi Kebakaran

7 Koridor bebas hambatan

8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR)
9 Penyimpanan barang di daerah yang mudah terbakar
10 Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar melebihi stok
11 Rambu keselamatan tidak jelas
12 Kondisi tata Ruang
13 Ditemukan puntung rokok
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
4 Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan kaca
5 Kondisi Pintu Bersih
4 Engineering
6 Kondisi Plafon Bersih
7 Kondisi briket Aman
8 Kekuatan braket hand rub Aman
9 Furnitur yang perlu diperbaiki
10 Pencahayaan tidak optimal
Resiko 1 Kabel yang berantakan
5 jatuh/terpeleset 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
3 lantai licin
6 APD 1 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak digunakan
2 Rambu tempat APD
3 Kesesuaian penggunaan APD
4 Apakah persediaan APD mencukupi
1 Kondisi kulkas Terkunci
2 Suhu kulkas Sesuai
3 Makan dan minum di area kerja
4 Pelatakan linen bersih, linen kotor dan linen infeksius sesuai
5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis
6 Penutup matras robek
Pengendalian
7 Infeksi 7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai
Pemahanan staff terhadap pelaporan dan penanganan tertusuk jarum dan
9 limbah medis

10 Pemahaman staff terhadap penanganan limbah medis/berbahaya

8 Kebersihan Tangan 1 Ada Pelaksananaan cuci tangan
8 Kebersihan Tangan
2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub
1 Ada Pelabelan bahan kimia
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai
3 Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia yang di buka
9 Bahan Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai
7 Ada Frekuensi penggantian
Pelabelan dan Rambu 1 Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan longggar
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas
3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
10 4 Rambu evakuasi tidak jelas
5 Ada Rambu cuci tangan
Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan lokasi dan cara penggunaan
6 APAR

1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal

2 Terdapat Pintu-Pintu yang kunci
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
11 Keamanan 4 Keamanan pada area publik
5 Ada Pemahaman staff terhadap prosedur keselamatan
6 Ada Pemahaman staff terhadap tindakan pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency
1 Terdapat Larangan merokok pada semua area rumah sakit
2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik
Konstruksi 3 Terdapat Pelatihan pemadam kebakaran
12 Bangunan Terdapat Orientasi keselamatan terhadap tenaga kerja yang
4 melaksanakan pembangunan

5 Kabel terkelupas
1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
13 Mudah Terbakar 2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang mudah terbakar
Terdapat Sumber air yang mudah terjangkau apabila terjadi pajananan zat
3 yang mudah terbakar

4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)

1 Adanya Handrail di tangga, dan daerah berisiko jatuh (void, kamar mandi)

14 Lingkungan 2 Kondisi ventilasi Baik

14 Lingkungan
3 Pengontrolan engineering Terjadwal
4 Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan pengerjaan
15 Lain - lain 1
2
3
4

Menyetujui
Sidareja , 20..
Manajer Rumga

(………………………………..) (……………………..)
TINDAK PARAF
LANJUT USER