Anda di halaman 1dari 11

Ruko Tamansari Persada, Blok A No.

15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : TRISMA NURAGITA


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 19/09/2001
Alamat : Blok Manis Rt/Rw 001/001 Desa Windujaya, Kec. Sedong, Kab.
Cirebon, Jawa Barat

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.
SIP.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : TIARA RIZKY WULANDARI


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 22/03/2001
Alamat : Jl. Arjuna A-4 No.01 Bima Indah Rt/Rw 003/011 Desa Sunyaragi, Kec.
Kesambi, Kota Cirebon.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : MITA FAUZIAH


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 25/11/2001
Alamat : Dusun Tambak Rt/Rw 002/002 Desa Setupatok, Kec. Mundu, Kab.
Cirebon, Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : IMROATUS SOLIKAH


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 03/02/2002
Alamat : Dusun 02 Rt/Rw Desa Kalimukti, Kec. Pabedilan, Kab. Cirebon, Jawa
Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : IKE NURJANAH


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 11/11/2001
Alamat : Blok 02 Rt/Rw 001/003 Desa Getrakmoyan, Kec. Pangenan, Kab.
Cirebon, Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : IKA SEPTIANI


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 27/09/2000
Alamat : Blok 02 Rt/Rw 006/004 Desa Getrakmoyan, Kec. Pangenan, Kab.
Cirebon, Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : HILWI AL KHAYATI


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 20/06/2001
Alamat : Blok Ayem Rt/Rw 026/008 Desa Kalirahayu, Kec. Losari, Kab.
Cirebon, Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : AULIA SAFITRI


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 10/11/2001
Alamat : Dusun II Rt/Rw 002/004 Desa Pangenan, Kec. Pangenan, Kab.
Cirebon, Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : DELA RIANI


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 17/07/2001
Alamat : Dusun 01 Rt/Rw 003/002 Desa Gebang Udik, Kec. Gebang, Kab.
Cirebon, Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : RIANA DEWI NOFITASARI


Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 20/11/2000
Alamat : Dusun II Perumnas 16 Rt/Rw 024/006 Desa Panggangsari, Kec. Losari,
Kab. Cirebon, Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com
Ruko Tamansari Persada, Blok A No. 15
Jl. Baru Soleh Iskandar, Kel. Cibadak, Kec. Tanah Sareal, Bogor 16162,
Jawa Barat - Indonesia
Telp: +62-251-7533550, Fax: +62-251 7541836
Email: lpk_zen@yahoo.com

FORM HASIL CHECK UP KESEHATAN GIGI

Nama : TASINAH
Tempat /Tgl Lahir : Cirebon, 04/07/2001
Alamat : Dusun 01 Rt/Rw 001/001 Desa Gebang, Kec. Gebang, Kab. Cirebon,
Jawa Barat.

NO BAGIAN CATATAN DOKTER

1. KEBERSIHAN GIGI

 Ada  Tidak
Tindakan :
GIGI BERLUBANG / SISA
2
AKAR GIGI

3 KARANG GIGI

Bogor, - - 2020
KLINIK

Drg.

Web :zen-indonesia.com