LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT (LPPM)
SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI PELITA BANGSA
Jl. Raya Inspeksi Kalimalang, Tegal Danas Cikarang Pusat , Kab. Bekasi Telp. 021-27318249,50
Fax. 021-27318252 , website : www.lppm.pelitabangsa.ac.id , SMS Center : 0812 888 13599

LAMPIRAN FORM ISIAN

PENANDATANGAN KONTRAK & KUITANSI HIBAH PENELITIAN DAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

FORMULIR ISIAN
I. Data & Indentitas :
1. Nama Lengkap : Ir. Tri Ngudi Wiyatno,MT
2. NIP./NIDN : 0425086503
3. Program Studi :Teknik Informatika
4. Alamat Rumah : Jl.Trembesi C19/15, Kompas Indah, Tambun Bekasi
5. No. Telp. : 08111638594
6. Alamat Email : tringudi@pelitabangsa.ac.id
7. Judul Penelitian : ANALISIS EFISIENSI PEMAKAIAN GAS PADA
INDUSTRI KERAMIK
8. Skim : PDP (Penelitian Dosen Pemula)

II. Data Bank Penerima Dana

1. Nama Bank : BJB (Bank Jabar Banten)
2. Alamat Bank dan Cabang : Kantor Kas UNPAS Setiabudi Bandung
3. Nama yang tercantum pada
Rekening koran/buku tabungan: Tri Ngudi Wiyatno
4. Nomor Rekening : 0088442776100
(Lampirkan fotocopy)

Bekasi,

( ……………………………… )

Catatan :
Setelah mengisi form ini dengan lengkap, mohon melampirkan dokumen-dokumen yang
dibutuhkan,

DIISI DAN DITANDATANGANI OLEH KETUA PENELITI.