DATA KEPALA KELUARGA DATA ANGGO

No Nama Status
umur pendidikan pekerjaan agama suku Pendapatan Nama Umur JK
KK perkawinan
 DATA ANGGOTA KELUARGA DATA KESAKITAN

Hub Penyakit yang diderita keluarga 6

Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Angggota keluarga yan
Keluarga bln terakhir

Nama
 DATA KESAKITAN DATA KEMATIAN

Anggota keluarga yang meninggal

Angggota keluarga yang sakit pada saat pendataan
dunia dalam 1 tahun terakhir

Alasan Pernah
Peny.yg Lamanya Tempat belum Tgl. Penyebab Apakah Melahirkan
Kegiatan sekarang diderita sakit Berobat berobat Nama Meninggal Kematian Berobat Anak Ke berapa kali
 DATA KIA

Kehamilan Sekarang

keluhan
makanan utama yang
Tempat kegunaan Suntikan kegunaan pantangan berhubungan Rencana
Pernah Umur pemeriksaan Kepemilikan pemeriksaan imunisasi suntikan untuk ibu dengan ibu Penolong
Abortus kehamilan kehamilan Buku KIA kehamilan bumil imunisasi TT hamil saat Persalinan
 Pertolongan persalinan (ditujukan kepada persalinan 1
PERAWATAN NIFAS
tahun terakhir)

Selama
masa nifas
apakah
pernah
periksa ke
fasilitas
Tempat ibu Setelah Selama 40 Selama 40 kesehatan
Saat Alasan melahirkan Setelah melahirkan hari, ramuan hari atau nakes
Rencana melahirkan memilih (bagi yang di melahirkan, apakah ibu yang dipakai makanan dan atau
tempat ditolong penolong Tempat rumah) / apakah ibu dipanggang/ untuk mandi pantangan dikunjungi
persalinan oleh persalinan Persalinan posisinya dimandikan tatobi adalah adalah bidan
FAS Perawatan neonatus (bayi baru lahir) khusus bagi keluarga yangmempunyai neonatus

Selama
masa
neonatus
apakah
pernah
periksa ke
Alat yang Makanan fasilitas
dipergunaka yang kesehatan
Perawatan n sewaktu cara diberikan Apakah bayi ASI pertama atau nakes
payudara umur anak memotong perawatan kepada baru lahir di (colostrums) dikunjungi berapa kali
selama nifas saat ini tali pusat tali pusat neonatus mandikan di berikan bidan dikunjungi
 Pengetahuan tentang revolusi KIA Perawatan Bayi/ balita

Apakah apa saja

pernah dari mana yang
mendengar informasi diketahui Tempat
tentang tersebut tentang Penimbanga penimbanga BB saat TB saat
Revolusi KIA diperoleh revolusi KIA n n KMS pendataan pendataan status gizi
Perawatan Bayi/ balita pola makan keluarga

Apakah ibu
mengetahui
anak dalam
keadaan
sakit-sakit
( khusus bagi
Khusus bagi anak yang Kelaianan
bayi, mengalami cacat fisik
pemberian Apakah ada gangguan mental yang
ASI Kebiasaan makanan Siapa yang kesehatan ditemukan Frekuensi
(eksklusif) 0- penyapihan pantangan mengasuh dan tumbuh pada anak Makanan makan
6 bulan pada umur bagi anak anak Alasan kembang) adalah Pokok dalam sehari
 pola makan keluarga im

Pengolahan
Berapa kali bahan
keluarga Berapa kali makanan
Penyajian/Ko makan mengkonsu sebelum
mposisi protein msi protein dimasak
menu dalam hewani nabati (tahu, dicuci
makanan (daging, tempe, terlebih
keluarga ikan,telur, dll) kacang) dahulu nama balita umur BCG DPT 1 DPT II
 imunisasi bayi/balita

DPT III POLIO I POLIO II POLIO III POLIO IV HB I HB II HB III CAMPAK

 DATA KELUARGA BERENCANA

Apakah
Pasanagan sudah
Usia Subur menjadi Metode yang
VIT A (PUS) akseptor digunakan DO KAPAN? Lansia Nama Umur
 DATA KESEHATAN LANSIA (≥ 65 THN)

Masalah
kesehatan
yang Keluhan-
Lansia mengganggu keluhan yang alat bantu
Status tinggal Tempat Keadaan kegiatan mengganggu Berobat ke yang
perkawinan Bila kawin bersama tinggal kesehatan sehari-hari lansia … digunakan
 Bila sumur
gali/SPT System
Apakah dalam/ pembuangan Jika “ada”
melakukan dapat Sumber air dangkal, air limbah jenis jamban
kegiatan berjalan > minum jarak sumur Keadaan air atau air Jamban yang Keadaan
sehari-hari 300 m keluarga dengan WC minum bekas keluarga digunakan jamban
 DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN

Apakah ada
Jika ada, hewan yang
Jika “tidak jarak Frekuensi mendadak Pemanfaatan
ada” BAB Pembuangan Kepemilikan kandang dari membersihk Keadaan mati (1 tahun halaman/
ventilasi dimana ? sampah kandang rumah an kandang kandang terakhir) kintal
PERUMAHAN

Bila
dimanfaatka Jika “ada”,
n, ditanami Kebersihan Luas Jenis frekuensi
dengan halaman halaman bangunan Jenis lantai Bila tanah Ventilasi Jendela buka jendela
 POLA HUBUNGAN
KOMUNIKA SOSIAL
SI DALAM KEMASYAR
KELUARGA AKATAN

yang
mengambil
keputusan
untuk
Status mencari jalan
Pencahayaa kepemilikan pemecahan Status dalam
n rumah Luas rumah masalah masyarakat