RUANG :

BULAN : JULI CEKLIST 5R PUSKESMAS KEDUNGADEM

TAHUN : 2019

TANGGAL
NO STANDART
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

I RINGKAS

1 Barang tidak berguna disingkirkan

Dokumen sudah diletakkan pada

2
tempatnya dan ringkas

3 ATK ditempatkan pada tempatnya

4 Stok persediaan barang tidak berlebihan

II RAPI

Semua barang memiliki tempat yang

1
memadai

2 Semua tempat barang memiliki tanda batas

3 Semua barang tersusun dengan rapi

Semua tempat barang memiliki
4
label/identitas
5 Tidak ada kabel berserakan

III RESIK / BERSIH

Dokumen, alat, material dan barang bebas

1
debu
2 Ruangan bebas debu dan bau
 3 Tempat sampah sudah dibersihkan

4 Alat pelayanan dalam kondisi bersih

5 Lampu penerangan kerja memadai

6 Lantai bersih

7 Langit-langit bersih dari kotoran

8 Tembok bersih dari kotoran

PARAF PETUGAS SUPERVISI

: HARI LIBUR
√ : SUDAH SESUAI
X : TIDAK SESUAI
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kedungadem, Juli 2019
Ketua Tim

drg. NIKE MIFTAKHUS SA'DIYAH

NIP. 19840618 201903 2 004
RUANG : HALAMAN PELAYANAN CEKLIST 5R PUSKESMAS KEDUNGADEM
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020

TANGGAL
NO STANDART
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

I RINGKAS

1 Barang tidak berguna disingkirkan

Dokumen sudah diletakkan pada tempatnya dan

2 ringkas

3 ATK ditempatkan pada tempatnya

4 Stok persediaan barang tidak berlebihan

II RAPI

1 Semua barang memiliki tempat yang memadai

2 Semua tempat barang memiliki tanda batas

3 Semua barang tersusun dengan rapi

4 Semua tempat barang memiliki label/ identitas

5 Tidak ada kabel berserakan

III RESIK / BERSIH

1 Dokumen, alat, material dan barang bebas debu

2 Ruangan bebas debu dan bau

3 Tempat sampah sudah dibersihkan

4 Alat pelayanan dalam kondisi bersih

5 Lampu penerangan kerja memadai

6 Lantai bersih

7 Langit-langit bersih dari kotoran

8 Tembok bersih dari kotoran

PARAF PETUGAS SUPERVISI

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kedungadem, 31 Januari 2019
Ketua Tim

drg. NIKE MIFTAKHUS SA'DIYAH

NIP. 19840618 201903 2 004
 CEKLIST 5R PUSKES

RUANG : POLI GIGI

BULAN : SEPTEMBER

TAHUN : 2019

NO STANDART
1 2 3 4 5 6 7

I RINGKAS

1 Barang tidak berguna disingkirkan

Dokumen sudah diletakkan pada
2
tempatnya dan ringkas
3 ATK ditempatkan pada tempatnya

4 Stok persediaan barang tidak berlebihan

II RAPI
Semua barang memiliki tempat yang
1
memadai
2 Semua tempat barang memiliki tanda batas

3 Semua barang tersusun dengan rapi

Semua tempat barang memiliki

4
label/identitas

5 Tidak ada kabel berserakan

III RESIK / BERSIH

Dokumen, alat, material dan barang bebas
1
debu
2 Ruangan bebas debu dan bau

3 Tempat sampah sudah dibersihkan

4 Alat pelayanan dalam kondisi bersih

5 Lampu penerangan kerja memadai

6 Lantai bersih

7 Langit-langit bersih dari kotoran

8 Tembok bersih dari kotoran

PARAF PETUGAS SUPERVISI
LIST 5R PUSKESMAS KEDUNGADEM TAHUN 2019

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kedungadem,
Ketua Tim

drg. NIKE MIFT

NIP. 19840618
24 25 26 27 28 29 30
Kedungadem, September 2019
Ketua Tim

drg. NIKE MIFTAKHUS SA'DIYAH

NIP. 19840618 201903 2 004
 CEKLIST 5R PUSK

RUANG : POLI GIGI

BULAN : OKTOBER

TAHUN : 2019

NO STANDART
1 2 3 4 5 6 7

I RINGKAS

1 Barang tidak berguna disingkirkan

Dokumen sudah diletakkan pada

2
tempatnya dan ringkas

3 ATK ditempatkan pada tempatnya

4 Stok persediaan barang tidak berlebihan

II RAPI
Semua barang memiliki tempat yang
1 memadai

Semua tempat barang memiliki tanda batas

2

Semua barang tersusun dengan rapi

3
Semua tempat barang memiliki
4 label/identitas

Tidak ada kabel berserakan

5

III RESIK / BERSIH

Dokumen, alat, material dan barang bebas
1
debu
2 Ruangan bebas debu dan bau

3 Tempat sampah sudah dibersihkan

4 Alat pelayanan dalam kondisi bersih

5 Lampu penerangan kerja memadai

6 Lantai bersih

7 Langit-langit bersih dari kotoran

8 Tembok bersih dari kotoran

PARAF PETUGAS SUPERVISI

KLIST 5R PUSKESMAS KEDUNGADEM TAHUN 2019

BULAN OKTOBER TAHUN 2019

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kedungadem, Okto
Ketua Tim

drg. NIKE MIFTAKH

NIP. 19840618 2019
24 25 26 27 28 29 30 31
edungadem, Oktober 2019

rg. NIKE MIFTAKHUS SA'DIYAH

IP. 19840618 201903 2 004
 CEKLIST 5R PUSKES

RUANG : POLI GIGI

BULAN : NOVEMBER

TAHUN : 2019

NO STANDART
1 2 3 4 5 6 7

RINGKAS
I

1 Barang tidak berguna disingkirkan

Dokumen sudah diletakkan pada

2
tempatnya dan ringkas

3 ATK ditempatkan pada tempatnya

4 Stok persediaan barang tidak berlebihan

RAPI
II
Semua barang memiliki tempat yang
1
memadai

2 Semua tempat barang memiliki tanda batas

3 Semua barang tersusun dengan rapi

Semua tempat barang memiliki

4
label/identitas

5 Tidak ada kabel berserakan

RESIK / BERSIH
III
Dokumen, alat, material dan barang bebas
1
debu

2 Ruangan bebas debu dan bau

3 Tempat sampah sudah dibersihkan

4 Alat pelayanan dalam kondisi bersih

5 Lampu penerangan kerja memadai

6 Lantai bersih

7 Langit-langit bersih dari kotoran

8 Tembok bersih dari kotoran

PARAF PETUGAS SUPERVISI

LIST 5R PUSKESMAS KEDUNGADEM TAHUN 2019

BULAN NOVEMBER TAHUN 2019

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kedungadem, N
Ketua Tim

drg. NIKE MIFT

NIP. 19840618
24 25 26 27 28 29 30
Kedungadem, November 2019
Ketua Tim

drg. NIKE MIFTAKHUS SA'DIYAH

NIP. 19840618 201903 2 004
 CEKLIST 5R PUSK

RUANG : POLI GIGI

BULAN : DESEMBER

TAHUN : 2019

NO STANDART
1 2 3 4 5 6 7

I RINGKAS

1 Barang tidak berguna disingkirkan

2 Dokumen sudah diletakkan pada

tempatnya dan ringkas

3 ATK ditempatkan pada tempatnya

4
Stok persediaan barang tidak berlebihan

II RAPI

1 Semua barang memiliki tempat yang

memadai

2
Semua tempat barang memiliki tanda batas

3 Semua barang tersusun dengan rapi

4 Semua tempat barang memiliki

label/identitas

5 Tidak ada kabel berserakan

III RESIK / BERSIH
Dokumen, alat, material dan barang bebas
1
debu

2 Ruangan bebas debu dan bau

3 Tempat sampah sudah dibersihkan

4 Alat pelayanan dalam kondisi bersih

5 Lampu penerangan kerja memadai

6 Lantai bersih

7 Langit-langit bersih dari kotoran

8 Tembok bersih dari kotoran

PARAF PETUGAS SUPERVISI

KLIST 5R PUSKESMAS KEDUNGADEM TAHUN 2019

BULAN DESEMBER TAHUN 2019

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30 31
Kedungadem, Desember 2019
Ketua Tim

drg. NIKE MIFTAKHUS SA'DIYAH

NIP. 19840618 201903 2 004