KELENGKAPAN BERKAS & DOKUMEN

PPDB MTsN 1 KOTA MALANG

JALUR REGULER
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Peserta : ……………………………………...............................................

Nomor Tes : ……………………………………............................................... (Dari Panitia)

Petujuk: Beri cek list (√) pada dokumen yang lengkap

JALUR
NO BERKAS ATAU DOKUMEN
REGULER
1 Print out atau Cetak Formulir Pendaftaran
2 Surat Keterangan Kelakuan Baik dari MI/SD
3 Pas Foto 3 x 4 (Hitam Putih) 2 Lembar
4 Fotokopi Rapor Kelas V (Sem 1 & 2) dan
Kelas VI (Sem 1) yang telah dilegalisasi,
masing-masing 1 lembar
5 Fotokopi Akte Kelahiran 1 Lembar
6 Print Out atau cetak NISN Online 1 Lembar
7 Surat Pernyataan Keabsahan Data dan
Dokumen pendaftaran (Bermaterai)

Wali Calon Siswa Baru, Verifikator (Panitia)

…………………………………….. ………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN PENDAFTARAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Calon Siswa :
Tempat &Tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Asal Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah Asal :
No. HP (Orang Tua / Wali) :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran adalah benar dan sesuai dengan
faktanya.
2. Berkas/dokumen yang saya sertakan dalam pendaftaran peserta didik baru MTsN 1
Kota Malang Tahun Pelajaran 2020 / 2021 adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika diketahui
data dan dokumen di atas ternyata tidak benar, maka kelulusan dari proses
penerimaan siswa baru MTsN1 Kota Malang Tahun Pelajaran 2020 / 2021 dapat
digugurkan.

Malang, ________________
Wali Calon Siswa Baru, Calon Siswa Baru
Ditandatangani

Dan materai Rp. 6000

(nama jelas) (nama jelas)