Lampiran II Surat Plh.Plt.

Sesditjen PKTrans
Nomor : 342/MKT.02.04/II/2020
Tanggal : 21 Februari 2020

PENGUMUMAN
SELEKSI CALON PENDAMPING KAWASAN TRANSMIGRASI

A. KETENTUAN UMUM

1. Kebutuhan Tenaga Pendamping

Peserta memilih salah satu dari peluang yang tersedia di bawah ini:
ALOKASI
NO PROVINSI KABUPATEN KAWASAN
(ORANG)
1 Aceh 1 Simelue Selaut 1
2 Sumatera Selatan 2 Ogan Ilir Parit Rambutan 1
3 Lampung 3 Mesuji Mesuji 1
4 Kalimantan Barat 4 Sambas Gerbang Mas Perkasa 1
5 Kalimantan Tengah 5 Kapuas Lamunti 1
6 Kalimantan Utara 6 Bulungan Salim Batu 1
7 Kutai Timur Maloy Kaliorang 1
7 Kalimantan Timur
8 Paser Kerang 1
8 Sulawesi Selatan 9 Luwu Timur Mahalona 1
10 Buol Air Terang 1
9 Sulawesi Tengah
11 Morowali Bungku 1
10 Gorontalo 12 Gorontalo Utara Sumalata 1
11 Maluku 13 Maluku Tengah Kobisonta 1
12 Nusa Tenggara 14 Timor Tengah Ponu 1
Timur Utara
13 Papua 15 Merauke Salor 1

2. Persyaratan Umum
a. Kriteria
1) Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di Desa dalam wilayah
Kawasan Transmigrasi yang menjadi lokasi pendampingan;
2) Memiliki pengetahuan di bidang manajerial dan pemberdayaan ekonomi
masyarakat perdesaan;
 3) Memiliki kemampuan mengoperasikan komputer paling sedikit Microsoft
Office dan jaringan internet;
4) Memiliki rekam jejak, integritas, dan moralitas yang baik;
5) Berusia paling muda 25 tahun dan paling tua 40 tahun pada tanggal
penutupan lamaran;
6) Sehat jasmani dan rohani, serta tidak cacat fisik yang dapat mengganggu
dalam melaksanakan tugas;
7) Tidak terikat hubungan kerja dengan instansi/lembaga/pihak lain;
8) Tidak sebagai pengurus/anggota partai politik;
9) Tidak berstatus sebagai calon Aparatur Sipil Negara (ASN).

b. Syarat administrasi
1) Warga Negara Republik Indonesia, dibuktikan dengan photo copy Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga;
2) Berpendidikan sekurang-kurangnya D-3 program studi Pertanian,
Peternakan, Komunikasi, yang dibuktikan dengan photo copy ijazah
dilegalisir pejabat berwenang;
3) Pas photo berwarna, ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dengan
latar belakang warna merah;
4) Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah;
5) Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi pemerintah yang
berwenang;
6) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7) Copy Buku/Akte Nikah bagi yang sudah berkeluarga;
8) Surat pernyataan bermaterai cukup untuk bersedia bertempat tinggal di
lokasi penugasan;
9) Surat pernyataan bermaterai cukup tidak menjadi pengurus/anggota
partai politik;
10) Surat referensi pengalaman sebagai pendamping pengembangan
masyarakat pedesaan dari lembaga yang terkait;
11) Surat persetujuan dari suami/isteri bagi yang sudah berkeluarga;
12) Surat pernyataan bermaterai cukup tidak menuntut sebagai ASN;
13) Surat pernyataan bermaterai cukup bersedia menandatangani
perjanjian/kontrak kerja;
14) Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebelum masa kontrak
berakhir;
15) Menyertakan karya tulis minimal 2.000 kata, dengan topik “Inovasi
dan Strategi Pendampingan Ekonomi di Kawasan
Transmigrasi”.
3. Tata Cara Pengajuan Lamaran
a. Lamaran diketik pada kertas ukuran A4 dengan huruf Arial 12, ditujukan
kepada Panitia Rekrutmen Tenaga Pendamping Pengembangan Kawasan
Transmigrasi, Ditjen Pengembangan Kawasan Transmigrasi, Kementerian
Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi dengan alamat
Jl. TMP Kalibata Nomor 17, Gedung C Lantai 4 Jakarta Selatan, dan e-mail:
panseltpkt@gmail.com
b. Lamaran sebagaimana dimaksud pada huruf a dibuat sesuai Formulir A
yang ditanda-tangani di atas materai Rp.6000,- dan dilengkapi dokumen
administrasi yang disyaratkan sebagai berikut:
1) Photo copy KTP dan Kartu Keluarga dilegalisasi Kepala Desa atau
sebutan lain, serta surat keterangan domisili (bagi pelamar tidak sesuai
alamat yang tertera pada KTP);
2) Photo copy ijazah pendidikan terakhir dilegalisir instansi berwenang;
3) Daftar Riwayat Hidup dilengkapi pas photo 4 x 6 menggunakan
Formulir B yang ditandatangani peserta dan disetujui oleh Kepala
Desa atau sebutan lain yang bersangkutan;
4) Surat Keterangan Dokter Pemerintah dilengkapi stempel Rumah Sakit
atau Puskesmas atau Klinik yang bersangkutan;
5) Pernyataan bermaterai cukup sesuai Formulir C dari Kepala Desa atau
sebutan lain bahwa tidak pernah dijatuhi hukuman pidana,;
6) Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- sesuai Formulir D dari peserta
bahwa tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik,
yang dilegalisasir Kepala Desa atau sebutan lain;
7) Pernyataan bahwa tidak terikat hubungan kerja dengan
Instansi/Lembaga lain bermaterai cukup yang dilegalisir oleh Kepala
Desa atau sebutan lain (sesuai Formulir E);
8) Pernyataan peserta bermaterai cukup sesuai Formulir F bahwa
bersedia tinggal menetap dilokasi penugasan;
9) Photo copy bukti-bukti pengalaman yang diketahui oleh Kepala Desa
atau sebutan lain yang bersangkutan.
c. Lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud
pada huruf b dimasukkan ke dalam 1 (satu) amplop tertutup dan sudah
diterima Panitia Rekrutmen paling lambat tanggal 25 Februari 2020
pukul 18 waktu setempat;
d. Dokumen persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud huruf c,
sepenuhnya menjadi milik Panitia Rekrutmen dan tidak dapat
diminta kembali.
B. KETENTUAN KHUSUS
1. Lamaran yang diproses adalah lamaran beserta dokumen administrasi yang
lengkap sesuai persyaratan dan tidak diperkenankan mengganti atau
menambah atau mengurangi dokumen yang telah diterima Panitia Rekrutmen;
2. Dalam proses seleksi tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk
apapun;
3. Seluruh biaya akomodasi, transportasi, kelengkapan administrasi, dan biaya
pribadi yang dikeluarkan peserta selama proses seleksi ditanggung peserta;
4. Keputusan Panitia Rekrutmen bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu
gugat;
5. Apabila di kemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidak
benar, Panitia Rekrutmen berhak membatalkan hasil seleksi.

C. TAHAPAN SELEKSI
Seleksi Tenaga Pendamping Pengembangan Kawasan Transmigrasi Tahun
2020, Direktorat Jenderal Pengembangan Kawasan Transmigrasi pada
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
dilaksanakan melalui tahapan sebagai berikut:
a. Seleksi Administrasi
1) Dilaksanakan melalui penelitian kelengkapan, dan keabsahan dokumen
lamaran peserta yang diterima Panitia Rekrutmen;
2) Hasil seleksi Administrasi sebagaimana dimaksud angka 1) diumumkan
pada pengumuman resmi disampaikan kepada yang bersangkutan
melalui pos/e-mail;
3) Bagi peserta yang dinyatakan memenuhi syarat dalam Seleksi
Administrasi, dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya.
b. Seleksi Kompetensi
1) Seleksi kompetensi dilaksanakan di Kantor OPD yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketransmigrasian
Provinsi dan Kabupaten/Kota sesuai dengan calon lokasi penugasan;
2) Seleksi kompetensi teknis dilaksanakan melalui dua tahapan, Pertama
tes tertulis, Kedua wawancara oleh Panitia Rekrutmen dan/atau
Petugas yang ditunjuk Dirjen Pengembangan Kawasan Transmigrasi;
3) Peserta wajib mengikuti seleksi kompetensi teknis dan dinyatakan
gugur apabila tidak mengikuti salah satu tahapan tes, sebagaimana
dimaksud pada angka 2);
 LAMPIRAN-A
FORMAT LAMARAN

., .. 2020

Kepada Yth.
Panitia Seleksi Pengadaan Tenaga Pendamping
Pengembangan Kawasan Transmigrasi Tahun 2020,
Direktorat Jenderal Pengembangan Kawasan Transmigrasi
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi
Jl. TMP Kalibata Nomor 17, Gebung C Lt.3
Jakarta Selatan

Sehubungan dengan Pengumuman Nomor: PENG. /2020 tentang Pengadaan

Tenaga Pendamping Pengembangan Kawasan Transmigrasi Tahun 2020, saya
yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..
Alamat : .. *)
NIK : ..

Mengajukan diri untuk mengikuti proses Seleksi Terbuka Calon Tenaga Pendamping
Pengembangan Kawasan Transmigrasi dengan lokasi penugasan ***).

Atas pengajuan diri dalam seleksi ini saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh
proses dan ketentuan yang ditetapkan Panitia Seleksi, dan sebagai kelengkapan
terlampir disampaikan dokumen persyaratan yang ditentukan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(materai 6.000)

(......Nama.....)
Keterangan :
*) si alamat lengkap, yang mencakup: RT, RW/RK, Dusun, Desa,
Kecamatan,Kabupaten, Provinsi
**) Isi lokasi pendampingan seperti dalam Pengumuman huruf A angka 1
***) Isi lokasi penugasan yang diminati (satu peluang bagi pendamping).

LampiranA_FormLamaran|1
 LAMPIRAN-C
FORMAT PERNYATAAN TIDAK DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

TIDAK DIJATUHI HUKUMAN PIDANA
Nomor : ./2020

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa:

Nama : .
NIK : .
Alamat : .

Tidak pernah dijatuhi hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan mengingat
sumpah jabatan, apabila dikemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

.., 2020

Kepala Desa/Sebutan Lain

(Materai 6000)

( Nama )

Lampiran-C_TdkHuk Disiplin |1
 LAMPIRAN-D
FORMAT PERNYATAAN TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERAFILIASI DENGAN PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..
Alamat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..*)
NIK : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki afiliasi dengan
partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan apabila di

kemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung
resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

!!.,!!!!!!!!!. 2020

(materai 6000)

(!!!!!!!!Nama!!!!!!!.)

MENGETAHUI
Kepala Desa/ Sebutan Lain !!!!.

(!!!!!!!!.Nama!!!!!!..)

Keterangan
*) Isi alamat lengkap, yang mencakup: RT, RW/RK, Dusun, Desa, Kecamatan,
Kabupaten, Provinsi

Lampiran-D_PernyataanTdkAfiliasiParpol |1
 LAMPIRAN-E
FORMAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KERJA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ######################..
Alamat : ######################..*)
NIK : ######################..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya tidak memiliki keterikatan

hubungan kerja dengan Lembaga dan/atau Perusahaan manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung
resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

..##.,#########. 2020

(materai 6000)

(#######Nama########..)

MENGETAHUI
Kepala Desa/Sebutan Lain ###

(######Nama ########..)
Keterangan:
*) Isi alamat lengkap, yang mencakup: RT, RW/RK, Dusun, Desa, Kecamatan,
Kabupaten, Provinsi

Lampiran-E-tidak terikat kerja_ | 1

 LAMPIRAN-F
FORMAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL MENETAP

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL MENETAP DI LOKASI PENUGASAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..*)
NIK : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila ditetapkan sebagai

PENDAMPING PENGEMBANGAN KAWASAN TRANSMIGRASI, saya bersedia tinggal
menetap di lokasi penugasan yang ditetapkan Direktur Jenderal Pengembangan
Kawasan Transmigrasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari ternyata mengingkari pernyataan ini, saya bersedia menanggung
resiko yang diakibatkan olehnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

…………,………………………. 2020

(materai 6000)

(………………………Nama……………………..)

MENGETAHUI
Kepala Desa atau Sebutan Lain ……………

(………………….…..Nama ………………….…..)

Keterangan
*) diisi alamat lengkap yang mencakup RT, RW/RK, Dusun, Desa, Kecamatan,
Kabupaten, Provinsi

Lampiran-E_bersedia menetap |1