FORMAT DOKUMENTASI REKAM MEDIS

MAKALAH
Untuk memenuhi tugas matakuliah
Manajemen Rekam Medis
yang dibina oleh Bapak Ach. Zani Pitoyo, SST, M.Kes, MMRS

Oleh
Kelompok 9 PMIK 1B
Siti Mubtadiatul Haqiqiyah (P17410183061)
Amalia Rosida (P17410183069)
Tri Elhayyu Akfiyonuri (P17410183071)
Delia Nur Arinda (P17410183088)
Yufrizal Isman Arief (P17410183101)

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
D3 PEREKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
Maret 2019
 UCAPAN TERIMAKASIH

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt., karena atas rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
“Format Dokumentasi Rekam Medis”.
Pada penulisan makalah ini, penulis mendapatkan bimbingan dari segala pihak,
untuk itu pada kesempatan ini penulis sampaikan terima kasih kepada.
1. Bapak Ach. Zani Pitoyo, SST, M.Kes, MMRS selaku dosen matakuliah
Manajemen Rekam Medis.
2. Orang tua yang selalu mendukung penulis dalam keadaan apapun.
3. Teman-teman PMIK 1B yang selalu memberikan informasi terkini,
khususnya kepada Hikma dan Zila selaku penanggungjawab matakuliah
Manajemen Rekam Medis.
Penulis menyadari ketidaksempurnaan dalam penulisan makalah ini. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun untuk
penulis.

Malang, Maret 2019

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Ucapan Terimakasih................................................................................................. i
Daftar Isi.................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah .....................................................................................2
1.3 Tujuan .......................................................................................................3

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Konsep Dokumentasi ................................................................................4
2.2 Tujuan Dokumentasi .................................................................................4
2.3 Fungsi Dokumentasi .................................................................................6
2.4 Manfaat Dokumentasi ...............................................................................6
2.5 Syarat Dokumentasi ..................................................................................8
2.6 Teknik Dokumentasi .................................................................................8
2.7 Model Dokumentasi ................................................................................11
2.8 Tipe Format Rekam Medis .....................................................................22
2.9 Perbedaan SOMR dan IMR ....................................................................23

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan .............................................................................................26
3.2 Saran ........................................................................................................27

Daftar Pustaka ........................................................................................................28

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Bab ini menguraikan (1) latar belakang, (2) rumusan masalah, dan (3) tujuan.
Berikut ini penjelasan masing-masing subbahasan tersebut.

1.1 Latar Belakang

Pengertian rekam medis dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan
catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji
lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya
catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pangertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pancatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum didalam uraian
tugas pada unit/instalasi rekam medis.
Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai pada saat diterimanya
pasien dirumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien
oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kesehatan langsung kepada pasien. Selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang
berobat, dirawat, atau untuk keperluan lainnya.

1
 2

Kegiatan panyelenggaraan rekam medis yang sudah menggunakan sistem

komputerisasi dapat menghasilkan data-data yang bersumber pada seluruh kegiatan
palayanan kesehatan didalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Pengolahan data
dan informasi mengenai kondisi kesehatan pasien tidak hanya dapat tersimpan
didalam catatan rekam medis secara fisik saja akan tetapi data dan informasi medis
seorang pasien harus juga dapat tersimpan secara otomatis dengan menggunakan
sistem komputerisasi yang handal sehingga informasi medis mangenai kondisi
kesehatan pasien merupakan data dan informasi yang dapat dipertanggung
jawabkan keabsahannya, keakuratannya serta up to date.
Peran serta seluruh petugas rumah sakit serta dukungan pimpinan rumah sakit
didalam proses penyelenggaraan rekam medis di Indonesia sangat diharapkan
sekali didalam pengelolaan rekam medis.
Penggunaan sistem komputarisasi didalam penyelenggaraan rekam medis
sangat membantu didalam proses pengolahan data medis pasien serta pengeluaran
informasi mengenai besarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan kesehatan serta
luasnya cakupan Iayanan kesehatan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan
didalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. Sehingga data dan
informasi yang dihasilkan cepat, tepat, akurat dan up to date.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, dapat diambil beberapa rumusan masalah,
sebagai berikut.
1.2.1 Apa pengertian konsep dokumentasi?
1.2.2 Apa tujuan dokumentasi?
1.2.3 Apa fungsi dokumentasi?
1.2.4 Apa manfaat dokumentasi?
1.2.5 Apa syarat dokumentasi?
1.2.6 Bagaimana teknik dokumentasi?
1.2.7 Bagaimana model dokumentasi?
1.2.8 Apa saja tipe format rekam medis?
1.2.9 Apa perbedaan SOMR dan IMR?
 3

1.3 Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah di atas, maka tujuan penulisan makalah ini
adalah sebagai berikut.
1.3.1 Untuk mengetahui konsep dokumentasi.
1.3.2 Untuk mengetahui tujuan dokumentasi.
1.3.3 Untuk mengetahui fungsi dokumentasi.
1.3.4 Untuk mengetahui manfaat dokumentasi.
1.3.5 Untuk mengetahui syarat dokumentasi.
1.3.6 Untuk mengetahui teknik dokumentasi.
1.3.7 Untuk mengetahui model dokumentasi.
1.3.8 Untuk mengetahui tipe format rekam medis.
1.3.9 Untuk mengetahui perbedaan SOMR dan IMR.
 BAB II
PEMBAHASAN

Bab ini menguraikan (1) konsep dokumentasi, (2) tujuan dokumentasi, (3)
fungsi dokumentasi, (4) manfaat dokumentasi, (5) syarat dokumentasi, (6) teknik
dokumentasi, (7) model dokumentasi, (8) tipe format rekam medis, dan (9)
perbedaan tipe format rekam medis. Berikut ini penjelasan tiap-tiap subbahasan
tersebut.

2.1 Konsep Dokumentasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“.
Sedangkan menurut Dinarti dan Mulyanti (2017) menyatakan “Pendokumentasian
adalah pencatatan tentang hasil pengkajian yang dilaksanakan untuk
mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang pasien, dan
membuat catatan tentang respons kesehatan pasien”.
Jadi dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta
respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi
rekam medis mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan.

2.2 Tujuan Dokumentasi

Adapun tujuan dokumentasi, yaitu.
2.2.1 Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat
berguna untuk.
a. Membantu koordinasi rekam medis yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak

4
 5

dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam

memberikan informasi pada pasien.
c. Membantu perekam medis dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2.2.2 Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
kesehatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perekam medis
dalam melaksanakan tugasnya, maka perekam medis diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan
dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan
yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
2.2.3 Sebagai Informasi Statistik
Data statistik dari dokumentasi perekam medis dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan
teknis.
2.2.4 Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan perekam medis yang dilaksanakan secara baik dan
benar akan membantu para siswa rekam medis maupun siswa kesehatan lainnya
dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
2.2.5 Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber
data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap rekam
medis yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk
pelayanan kesehatan yang aman, efektif dan etis.
2.2.6 Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
pelayanan kesehatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan
rutin baik yang dilakukan oleh perekam medis maupun tenaga kesehatan
 6

lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi

pelayanan rekam medis dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
2.2.7 Sebagai Sumber Data Perencanaan Rekam Medis Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan perekam medis yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses pelayanan kesehatan.

2.3 Fungsi Dokumentasi

Adapun fungsi dokumentasi, yaitu.
2.3.1 Bentuk Tanggung Jawab Profesi Rekam Medis
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan
diadakannya dokumentasi rekam medis.
2.3.2 Perlindungan Hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi
kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
2.3.3 Mematuhi Standar Pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar
tertentu untuk mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
2.3.4 Efisiensi Kegiatan dan Pembiayaan Asuhan

2.4 Manfaat Dokumentasi

Adapun manfaat dokumentasi, yaitu.
2.4.1 Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai
tujuan pelayanan kebidanan.
2.4.2 Aspek Medis
Dokumentasi berisi catatan yang digunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
2.4.3 Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian
hukum.
 7

2.4.4 Aspek Keuangan

Dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan
pada pasien yang dapat digunakan sebagai perincian biaya atau keuangan.
2.4.5 Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
2.4.6 Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
2.4.7 Aspek Dokumentasi
Dokumentasi yang berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan
pelayanan kebidanan.
2.4.8 Aspek Jaminan Mutu
Dokumentasi yang dilakukan dengan baik, lengkap dan akurat dapat
membantu dalam peningkatan mutu asuhan kebidanan. Selain itu, dokumentasi
yang dilakukan bias berguna untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien
dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasikan dan
dimonitor melalui catatan yang akurat.
2.4.9 Aspek Akreditasi
Dokumentasi dapat digunakan untuk memantau kualitas layanan kebidanan
yang telah diberikan sehingga dapat diambil kesimpulan tentang tingkat
keberhasilan pemberian asuhan kebidanan.
2.4.10 Aspek Statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk
mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan
kebutuhan.
2.4.11 Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang
diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi berulang-
ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan.
 8

2.5 Syarat Dokumentasi

Adapun syarat dokumentasi, yaitu.
2.5.1 Kesederhanaan (Simplicity)
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan
hindari istilah sulit.
2.5.2 Keakuratan (Conservatism)
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang
telah dikumpulkan.
2.5.3 Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah
atau sedang diperiksa.
2.5.4 Ketepatan (Precision)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat
diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan
mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari
pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
2.5.5 Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan,
tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga
kesehatan lainnya (7 langkah varney).
2.5.6 Kejelasan dan Keobjektifan (Irrefutability)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang
ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
2.5.7 Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib
menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.

2.6 Teknik Dokumentasi

Adapun teknik dokumentasi, yaitu.
2.6.1 Naratif
 9

Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama

serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif
dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai
dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat
siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis.
Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang
menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir
yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau
fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format
yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan
terintegrasi dalam suatu catatan.
Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data)
sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur
yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
a. Keuntungan Catatan Naratif
 Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan.
 Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya.
 Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes.
b. Kelemahan Catatan Naratif
 Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
 Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut.
 10

 Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah

pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara
mendalam.
 Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh.
 Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien.
 Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama.
 Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2.6.2 Flow Sheet/Checklist
Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan
catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat
dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet
instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan
klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan
ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai
setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flow sheet sendiri berisi
hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan
dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
 11

perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang

adekuat/memadai.

2.7 Model Dokumentasi

Adapun model dokumentasi, yaitu.
2.7.1 POR (Problem Oriented Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan
mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan
pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
a. Keuntungan POR
 Lebih menekankan pada masalh klien.
 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik.
 Daftar masalah yang bakan membantu mengingatkan petugas untuk
perhatian.
 Daftar yang perlu di intervensidijabarkan dalam rencana tindakan.
b. Kelebihan POR
 Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan
sehingga mendekatkan pada pengobatan.
 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
timbul maslah baru.
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
 Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
c. Komponen Dasar POR :
 Data Dasar
 12

Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat
pasien. masuk. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan
data objektif. Data subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien,
mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya, riwayat penyakit keluarga.
Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Umumnya dokter
bertanggung jawab melengkapi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik,
sedangkan bidan/perawat bertanggungjawab pada riwayat dan pengkajian
data tentang kondisi pasien serta pemenuhan kebutuhan pasien.
Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang
akan diberikan, misalnya data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan
data dasar unit bedah. Data dasar ini bertujuan untuk mengenal masalah
pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi
pasien. Data dasar ini akan membantu dokter/bidan/perawat menentukan
prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat.
 Daftar Masalah
Daftar masalah diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data
dasar dikumpulkan secara lengkap, selanjutnya disusun daftar masalah
untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Daftar masalah ini bisa
berupa gejala-gejala, kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan
laboratoirum/penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis atau
masalah sosial.
Dalam catatan dokter, dikenal sebagai medical problem/ diagnosis
medis, terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda/gejala,
hasil laboratorium yang patologi, masalah sosial ekonomi yang berkaitan
dengan kesehatan daJam perawatannya. Dalam dokumentasi kebidanan,
daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi:
diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosis potensial, masalah
potensial, dan kebutuhan tindakan segera. Dalam dokumentasi
keperawatan, daftar masalah ditulis sebagai diagnosis keperawatan. Daftar
 13

masalah akan diperbarui apabila muncul masalah baru atau masalah lama
sudah teratasi.
Masalah yang ada kemungkinan bisa lebih dari satu, sehingga perlu
dicatat menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal
pencatatan dan menyebutkan masalahnya. Semua masalah diberi tanda atau
label sesuai dengan situasinya, apakah itu akut, kronik, aktif atau non aktif.
Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk menentukan. kebutuhan dan
rencana asuhan bagi pasien. Daftar masalah ini diatur secara sistematis
sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada kebutuhan pasien.
 Rencana Awal
Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah
diidentifikasi. Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah
anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan. Dokter
mend okumentasikan rencana awal berupa perencanaan tindakan medis
(Medical Plan). Perencanaan tindakan medis ini ditulis pada setiap daftar
masalah, termasuk tes diagnostik, pemberian terapi pencegahan dan
pendidikan. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang
menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan
analysis data/assessment dirumuskan.
Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang
menyusunnya. Pada pendokumentasian metode SOAP, rencana awal
dimasukkan dalam Planning, termasuk di dalamnya catatan tentang
pelaksanaan dan evaluasi terhadap kefektifan asuhan.
 Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama menjalani asuhan. Ada beberapa bentuk
pendokumentasian catatan perkembangan ini, antara lain Catatan
Berkesinambungan atau lembar alur (Flow Sheet), Catatan Naratif (Notes),
dan Catatan Pulang/Catatan Sembuh (Discharge). Catatan
Berkesinambungan digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan
secara umum, terutama pada keadaan umum pasien yang sering mengalami
perubahan dengan cepat.
 14

Catatan Naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan

perkembangan pasien, antara lain menggunakan format SOAP Notes,
SOAPIE Notes dan SOAPIER Notes.
2.7.2 SOR (Source Oriented Record)
Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada
sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah
satu dengan yang lain. Sumber data dalam catatan pasien, antara lain dokter,
bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang digunakan dalam
model ini, umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena
sifat catatan ini yang terpisah-pisah antara sumber satu dengan sumber yang
lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti.
Pada umumnya, catatan model Source Oriented Record ini mempunyai
enam bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah catatan
khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan/kebidanan, dan laporan khusus lainnya.
2.7.3 Charting by Exception
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun
1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospital di Midwaukee, Wisconsin. Model
ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat
catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu dan
mengakomodir adanya informasi terbaru.
Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya
duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. Merupakan metode
pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.
a. Keuntungan CBE
 Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi
perawatan yang berinteraksi dengan pasien.
 Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja
atau kertas coretan lain untuk emncatat informasi tentang pasien. Data
segera dicatat dalam catatan permanen.
 Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah
didapat dan sangat berguna bagi perawat.
 15

 Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur. Informasi

pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari.
 Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat
kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.
 Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan
rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan
pencatatan naratif informatif.
 Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan
mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar
67%.
b. Kerugian CBE
 Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis
keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana
perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan
dijabarkan dalam lembar alur perawat/dokter. Jika hasil abnormal ini
memerlukan intervensi, maka dalam catatan perkembangan SOAP juga
harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada
SOAP memuat lagi informasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya
pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana-
perawatan.
 CBE dibuat di sebuah rumah sakit yang semua perawatnya telah
terdaftar (Registered Nurse, RN). Ursur pengkajian fisik perlu ditinjau
berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi
praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang
menerapkan sistem CBE sedangkan tidak semua perawatnya RN,
mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan sedemikian rupa
dengan mengakomodasi tanggung jawab RN untuk pengkajian.
Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN tetap harus
menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.
 Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistem
pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format
pada berbagai alat dokumentasi.
 16

 Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan

sistem CBE. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar
mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur
keperawatan/ instruksi dokter dan kesulitan menaati standar
praktik.Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai
sistem ini lebih luas diterima.
 Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke
telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan sistem
terhadap prinsip-prinsip legal (hukum), namun hakim tetap akan
memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi untuk setiap kasus.
Pencatatan yang intermiten gagal memberi tanda bahaya secara kontinu
yangmembutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak
mendefinisikan kasus dengan jelas, meskipun standar profesi telah
menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan perawatan.
c. Tiga Hal yang Harus Diperhatikan dalam Penerapan Sistem CBE
 Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus
didefinisikan dengan jelas.
 Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas.
 Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan
dari pengadilan yang buruk.
2.7.4 Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks
Teknik pendokumentasian sistem Kardex merupakan sistem
pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di
berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku.
Informasi yang terdapat dalam Kardex, antara lain.
a. Data Pasien
Data pasien meliputi nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir,
pekerjaan, agama, dan kepercayaan.
b. Diagnosis Kebidanan
Diagnosis kebidanan meliputi daftar prioritas masalah.
c. Pengobatan Sekarang
 17

Pengolahan sekarang meliputi perawatan dan pengobatan, diit, infus, dan

konsultasi.
d. Tes Diagnostik
Tes diagnostik meliputi tanggal dan hasilnya.
e. Kegiatan/aktivitas Pasien Sehari-hari yang Diperbolehkan
Model dokumentasi dengan sistem kardex ini mempunyai beberapa
kelemahan, antara lain terkadang data tidak diisi dengan lengkap, tidak cukup
tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan, kadang-kadang
data yang dimasukkan tidak up to date dan telah dibaca oleh bidan sebelum
mereka memberikan pelayanan/ asuhan.
2.7.5 Sistem Komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer
yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian clan
pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi
mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada
pasien, meningkatkan pengembangan protokol, meningkatkan penatalaksanaan
data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada
pasien.
a. Keuntungan (Secara Spesifik) Sistem Komputerisasi
 Akurasi lebih tinggi.
 Menghemat biaya.
 Meningkatkan kepuasan pasien.
 Memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan.
 Menambah kesempatan untuk belajar.
 Meneliti dan jaminan kualitas.
 Meningkatkan moral kinerja petugas.
b. Kelemahan Sistem Komputerisasi
 Malfunction.
 Impersonal effect.
 Privacy.
 Informasi tidak akurat.
 18

 Kosakata terbatas.
 Penyimpanan bahan cetakan dart biaya yang harus disediakan cukup
besar untuk pengadaan beberapa unit komputer.
 Hambatan pengenalan sistem komputerisasi bagi yang membeli dan
menggunakan software.
c. Hambatan Sistem Komputerisasi
 Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi
kebidanan/keperawatan akan memberikan hash. nyata.
 Bidan / perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem
komputerisasi. Sernua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam
memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen
informasi.
 Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk
berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan
hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.
Perlunya menjalin hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan
unit pelayanan informasi komputer.
 Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa di antaranya
dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki
pengalaman keperawatan.
 Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti
ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan atau klasifikasi pasien.
Sistem informasi keperawatan/kebidanan bisa saja tidak berhubungan
dengan sistem informasi rumah sakit atau program lain di luar fasilitas,
akibatnya akan menghalangi terjadinya pertukaran data di dalam dan di
luar orgaiusasi data.
 Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan / kebidanan menghambat
perkembangan dan penggunaan sistem, informasi komputer. Variasi
dalam menyebutkan diagnosis, intervensi dan hasil dapat menimbulkan
kebingungan.
 Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa
teknologi tersebut akan menggantikan bidan/ perawat, bahwa komputer
 19

akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa

kerahasiaan pasien akan dilanggar (Bowles, 1997 cit. Iyer and Champ,
2005).
 Komputerisasi sangat mahal. Hardware, software, pendidikan staf dan
komputer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan
sistem komputerisasi.
d. Keuntungan (Secara Umum) Sistem Komputerisasi
 Catatan dapat dibaca. Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan
mudah, sehingga menghilangkan risiko menebak arti tulisan tangan.
Bidan tidak perlu lagi menanyakan, “Bisakah Anda membaca instruksi
itu?”.
 Catatan yang siap tersedia. Catatan medis pasien harus selalu siap untuk
digunakan dan waktu yang digunakan untuk mencarinaya harus
sesingkat mungkin. Catatan elektronik dapat digunakan atau ditinjau
kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah komputer yang
tersedia.
 Produktivitas bidan/perazuat membaik. Penelitian menunjukkan bahwa
perwat menghabiskan waktunva sampai 50% untuk
mendokumentasikan dan mengkomunikasikan informasi pasien
(Bowles, 1997 cit. Iyer and Chalnp, 2005). Dengan sistem
komputerisasi, tenaga kesehatan termasuk bidan akan mengurangi
jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan tertulis, sehingga lebih
banyak waktu untuk merawat pasien. Penelitian lain menyebutkan
bahwa, setelah menggunakan sistem komputerisasi perawat
menggunakan 40% waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien dan
43% untuk membantu higiene pasien. Sistem inivrmasi komputer dapat
menyimpan entri data secara lebih cepat menggunakan keystroke, menu
atau barcode scanner dibanding pencatatan manual.
 Mengurangi kerusakan cafatan. Kerusakan catatan modik lebih. sulit
terjadi jika menggunakan sistem kamputerisasi. Program software harus
berisi cara untuk memperbaiki entri data yang salah. Proses ini sering
diselesaikan dengan cara yang sama seperti pada pencatatan manual
 20

dengan memberikan tanda kurung pada data yang salah, menambah

informasi yang benar clan memberikan alasan terhadap perubahan data,
seperti “catatan salah.” Catatan waktu pada program software
menunjukkan waktu yang tepat saat data dimasukkan, sehingga tidak
mungkin untuk menggantinya. Lebih jauh lagi, program software
umumnya mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data,
sehingga tidak memungkinkan seseorang untuk menghilangkan data
yang masuk setelah data tersebut disimpan.
 Menunjang penggunaan proses asuhan kebidnnan/keperawatan. Sistem
komputerisasi memudahkan pengkajian data pasien.
 Mengurangi dokumentasi yang berlebihan. Dokumentasi
terkomputerisasi mendukung penggunaan yang ekonomis sejak
pemasukkan data dengan mengurangi/menghilangkan catatan yang
berlebihan.
 Saran, pengingat dan peringatan Minis. Penetapan prioritas clan
pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan adanya peringatan,
saran dan pengingat klinis dalam program komputer.
 Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi. Software dapat
dirancang agar dokumentasi dapat diurutkan dan dicetak sedemikian
rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh pencatatan manual. Sebagai
contoh, bidan dapat meminta semua daftar data yang menggambarkan
kondisi pasien atau mencetak semua catatan penyuluhan.
 Laporan tercetak secara otomatis. Sistem komputerisasi harus
menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan rutinitas
menyalin informasi untuk keperluan tertentu.
 Dokumentasi sesuai standar profesi.
 Peningkatan rekrutmen dan retensi fenaga. Komputer cenderung
meningkatkan kepuasan dan semangat kerja, merupakan keuntungan
signifikan mencegah keluar masuknya pegawai.
 Peningkatan pengetahuan tentang hasil.
 Ketersediaan data.
 Pencegahan kesalahan pemberian obat.
 21

 Mempermudah penetapan biaya. Dengan sistem dokumentasi komputer,

kemampuan menetapkan biaya berdasarkan asuhan yang aktual
mengalami perbaikan.
 Mencetak instruksi pemulangan.
e. Permasalahan Sistem Komputerisasi
 Keuntungan pencatatan dengan kertas. Lima kelebihan utama
pencatatan dengan kertas (Bradley, 1994 cit. Iyer and Champ, 2005):
pencatatan kertas sudah dikenal; mudah dibawa dan dapat dibawa ke
ruang perawatan pasien; tidak terjadi downtime; fleksibilitas dalam
pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif;
dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. Meskipun demikian, komputer
juga cepat dikenal, bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien atau
tersedia komputer portable, tersedianya software yang dirancang khusus
untuk menuliskan teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode
tertentu.
 Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga
privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang
terkomputerisasi. Privasi, meliputi hak individu untuk emnetukan
kapan, kepda siapa dan seluas apa informasi pribadinya
disebarluaskan.Kerahasiaan, meliputi rasa percaya di antara pemberi
perawatan kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati
dan digunakan untuk tujuan tertutup. Keamanan, meliputi perlindungan
informasi dari akses yang disengaja maupun tidak disengaja oleh orang
yang tidak berwenang, termasuk modifikasi dan perusakan informasi.
Rekomendasi pemilihan sistem komputerisasi perubahan yang cepat di
bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama
pemilihan sistem informasi komputer. Menurut Pasternack (1998, cit.
Iyer and Champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah sbb.
1. Peraturan lama: cari daftar klien yang besar; Peraturan baru: besar
bukan berarti lebih baik.
2. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar; Peraturan
baru: beli software hanya yang diperlukan saja.
 22

3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan populer; Peraturan baru:
sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya.
4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan;
Peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen.
5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen
mengurusnya; Peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi
risiko dan keuntungan.
6. Peraturan lama: Membeli software yang mahal sebanding dengan
fungsi yang tinggi; Peraturan baru: membeli berdasarkan nilai
barang.
7. Metode pendokumentasian.
8. Sistem pengumpulan data pelayanan kesehatan.

2.8 Tipe Format Rekam Medis

Adapun tipe format rekam medis, yaitu.
2.8.1 SOMR (Source Oriented Medical Record)
Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir
berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien
tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan). Selama pasien
dirawat setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun
secara kronologis di nurse station, jadi informasi terbaru ada di bagian paling
atas dan terlama paling bawah.
Sesudah pasien pulang : catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai
akhir. Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan
perkembangan, catatan perawat, hasil laboratorium, radiologi, dll. Catatan
rekam medis banyak sekali dan tak tersusun. Pengambilan informasi sulit
dilakukan, komunikasi terhambat, hasil perawatan terhambat.
2.8.2 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD th.1990. POMR
memberikan suatu sisitem metode dokumentasi yang mencerminkan
pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Dokter
 23

menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-

sendiri) dan memecahkan maslah tersebut secara bersama-sama.
POMR mempunyai 4 bagian :
a. Data Base (Data Dasar)
b. Problem List (Daftar Masalah)
c. Progress Notes (Catatan Perkembangan)
d. Initial Plan (Rencana Awal)
2.8.3 IMR (Integrated Medical Record)
Seluruh form disusun secara kronologis. Selama dirawat disusun dengan
yang terbaru paling atas. Saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir.
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan di jadikan satu.
Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan
perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan
laporan konsultasi, dll.
Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam
seksi-seksi yang berbeda.Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang
sama contoh : tingkat gula arah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena
itu seluruh data terdapat pada bagian yang terpisah.

2.9 Perbedan Tipe Format Rekam Medis

Adapun perbedaan tipe format rekam medis SOMR dan IMR, yaitu.
BEDA SOMR IMR
Orientasi / Kunci Berorientasi pada sumber Kunci dari IMR adalah
pelayanan. seluruh sumber pemberi
pelayanan dijadikan satu.

Susunan Setiap lembar disusun Seluruh form disusun

secara kronologis. secara kronologis.
Contoh Hasil lab dengan Umumnya integrasi
hasil lab disusun secara catatan perkembangan
kronologis. (Progress notes) an
semua pemberi pelayanan
 24

membuat catatan pada

form yang sama.

Urutan Saat dirawat paling atas Di Nurse Station disusun

adalah yang terbaru, dengan yang terbaru di
sesudah pasien pulang. paling atas untuk seluruh
Catatan lembaran jenis pelayanan. Saat
disusun kembali dari pulang, disusun kembali
awal sampai akhir secara dari awal sampai akhir.
kronologis.

Keuntungan  Terorganisir  Perkembangan pasien

berdasarkan setiap dapat diketahui secara
sumber pelayanan. cepat, oleh karena
 Memudahkan untuk seluruh catatan
menentukan disatukan.
penilaian bagi setiap  Mengurangi jumlah
pemberi yankes. form dan mendorong
pelayanan kesehatan
bekerja secara tim.

Kerugian  Tidak mungkin untuk  Hanya 1 orang

menentukan secara pemberi pelayanan
cepat masalah dan yang dapat mencatat
pengobatan yang perkembangan pasien
telah diberikan pada satu waktu.
kepada pasien pada  Sulit
suatu waktu oleh mengidentifikasi
karena data pekerjaan
terkumpul perorangan.
berdasarkan
pelayanan yang
 25

diberikan bukan
berdasarkan masalah/
problem atau
integrasi dari waktu
berikutnya.

.
 BAB III
PENUTUP

Bab ini menguraikan (1) kesimpulan dan (2) saran. Berikut ini penjelasan
masing-masing subbahasan tersebut.

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respon
pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Tujuan dari dokumentasi yaitu sebagai
sarana komunikasi, tanggung jawab dan tanggung gugat, informasi statistik, sarana
pendidikan, sumber data penelitian, jaminan kualitas pelayanan kesehatan,
sumber dan data perencanaan rekam medis berkelanjutan.
Fungsi dokumentasi, yaitu sebagai bentuk tanggung jawab profesi rekam medis,
perlindungan hukum, mematuhi standar pelayanan, dan efisiensi kegiatan dan
pembiayaan asuhan.
Manfaat dokumentasi, yaitu dalam aspek administrasi, medis, hukum,
keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, jaminan mutu, akreditasi, statistik,
dan komunikasi. Juga syarat dokumentasi, yaitu kesederhanaan (simplicity),
keakuratan (conservatism), kesabaran, ketepatan (precision), kelengkapan,
kejelasan dan keobjektifan (irrefutability), dan rahasia (confidentiality).
Dalam pendokumentasian, terdapat teknik yang dapat digunakan, yaitu naratif
dan flow sheet/checklist. Teknik tersebut dalam diaplikasikan dalam model
dokumentasi, yaitu POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented
Record), CBE (Charting by Exception), sistem kardeks, dan sistem komputerisasi.
Tipe format rekam medis, yaitu SOMR (Source Oriented Medical Record),
POMR (Problem Oriented Medical Record), dan IMR (Integrated Medical
Record).

26
 27

3.2 Saran
Sistem komputarisasi didalam penyelenggaraan rekam medis sangat membantu
didalam proses pengolahan data medis pasien serta pengeluaran informasi
mengenai besarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan kesehatan serta luasnya
cakupan Iayanan kesehatan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan didalam
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.Sehingga data dan informasi yang
dihasilkan cepat, tepat, akurat dan up to date.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, Aziz. 2008.Dokumentasi Rekam Medis .Jakarta;Salemba

medika Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
Dinarti, S.Kp, MAP, & Mulyanti, S.Kp., M.Kes., Y. (2017). Dokumentasi
Keperawatan. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Hidayah, A. N. (2015, November 22). Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Retrieved from Modul Pendokumentasian Rekam Medis:
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2015/11/22/metode-
pendokumentasian-rekam-medis-by-aep-nurul-hidayah/
Hidayah, A. N. (2015, November 22). Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Retrieved from Electronic Medical Record (EMR):
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2015/11/22/konsep-dokumentasi-
rekam-medis-by-aep-nurul-hidayah_politeknik-tedc-bandung/
Lawintono, Laurensia. (2000) Dokumentasi RekamMedis, St Carolus, Jakarta.
Madjid, Nur Ainy. (2007) Pendokumentasian Rekam m\Medis. Vol. X (01), Hal
37-38.
Mulyanti Yuli & Dinarti. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia
Mustika, Sofyan. (2006) 50 Tahun Ikatan Bidan Indonesia Bidan
Menyongsong Masa Depan. Cetakan Ke-VIIII, PP IBI, Jakarta. Hal 105-
106.
Nur, Shifa. (2014). Isi dan Format Rekam Medis.
http://shifanurainibadrein.weblog.esaunggul.ac.id/2014/03/23/isi-dan-
format-rekam-medis/. diakses pada 20 Maret 2019

28