KAJIAN JURNAL

DETEKSI FRAKTUR YANG SIGNIFIKAN PADA DUGAAN PELECEHAN BAYI

Disusun oleh:
Rachmat Putra Pratama
1102010225

Pembimbing:
Dr. Suryo Wijoyo Sp.KF., MH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS YARSI
RSUD KABUPATEN BEKASI 2019
DETEKSI FRAKTUR YANG SIGNIFIKAN PADA DUGAAN PELECEHAN BAYI

Abstrak

Objektif
Survei kerangka adalah cara yang biasa digunakan untuk mendeteksi fraktur pada bayi, dan
digunakan sebagai skrining pada kasus dugaan kekerasan fisik. Diakui bahwa pada bayi
hidup, survei ulang beberapa hari setelah episode cedera yang dicurigai akan mendeteksi
lebih banyak fraktur daripada yang diambil segera setelah cedera yang diduga, menunjukkan
bahwa yang terakhir tidak memiliki sensitivitas. Pada bayi yang meninggal segera setelah
dugaan episode pelecehan fisik, dokter yang mengelola tidak memiliki pilihan untuk survei
kedua; namun ada peluang untuk pemeriksaan mikroskopis dari tulang yang diambil saat
otopsi. Semakin Patologi Osteoartikular di Manchester University NHS Foundation Trust
(MFT) sedang dikirim sampel tulang dari bayi yang diduga cedera akibat pemeriksaan
histologis, baik dari tulang dengan patah tulang terdeteksi pada otopsi atau survei tulang dan
dari tulang rusuk posterior dan metafisis tulang panjang (situs signifikansi dalam menilai
cedera abusif) ketika tidak ada bukti fraktur pada survei kerangka atau otopsi. Di sini kami
melaporkan hasil audit dari data yang dianonimkan dari serangkaian kasus seperti itu, untuk
menetapkan sensitivitas survei kerangka (SS) untuk mendeteksi patah tulang dan untuk
menentukan nilai medik legal dari pengiriman tulang untuk pemeriksaan histologis.

Metode
Ini adalah audit cedera tulang pada 38 bayi berusia <18 bulan yang datang ke MFT untuk
evaluasi histopatologis spesialis dugaan patah tulang antara Januari 2011 dan Juni 2017.
Pemeriksaan histopatologis dilakukan pada semua tulang yang diserahkan dan dibandingkan
dengan radiografi kontak tulang terisolasi. dan survei kerangka post-mortem yang dilakukan
oleh spesialis radiologi pediatrik atau muskuloskeletal untuk mengetahui adanya fraktur.
Hasil
Sebanyak 318 patah tulang terdeteksi secara histologis; dari jumlah tersebut, 178 (56%)
adalah tulang rusuk, 119 (37,5%) adalah tulang panjang tungkai utama, 10 (3%) berasal dari
tengkorak, dan 11 (3,5%) dicatat sebagai 'lainnya'. Tidak termasuk refraksi, survei kerangka
mendeteksi 54% dari fraktur yang dicatat secara histologis. Tidak ada patah tulang yang
terdeteksi secara radiologis yang tidak terlihat secara histologis. Secara umum, untuk survei
kerangka, tingkat deteksi meningkat dengan usia lesi, dan patah tulang rusuk lebih sulit untuk
dideteksi daripada patah tulang panjang. Tulang rusuk 5-8 adalah tulang rusuk yang paling
sering patah, dan metafisis di sekitar lutut menyumbang sebagian besar patah tulang metafisis
ekstremitas panjang yang tidak terdeteksi oleh SS.

Kesimpulan
Pada bayi yang datang ke post mortem, histopatologi lebih sensitif daripada SS untuk
mendeteksi fraktur yang signifikan secara klinis. Pada anak-anak yang dicurigai mengalami
cedera non-kecelakaan tetapi dengan SS negatif atau samar-samar, pengambilan sampel
tulang rusuk anterior dan posterior 5-8 dan tulang di sekitar lutut untuk pemeriksaan
histologis dapat mengungkapkan fraktur yang tidak terduga secara klinis dan bukti signifikan
dari pelecehan fisik. 71% bayi menunjukkan bukti fraktur lama yang tipikal cedera non-
kecelakaan.

Pendahuluan
Sejak Caffey pertama kali menjalin hubungan antara hematoma subdural yang tidak
dapat dijelaskan dengan fraktur tulang panjang pada tahun 1946, penelitian yang meneliti
hubungan antara cedera tulang dan kekerasan fisik pada bayi telah meningkat jumlahnya.
Sebagian besar adalah radiologis. Fraktur adalah presentasi kedua yang paling umum dari
kekerasan fisik, dengan lesi metafisis klasik (CML) dan fraktur tulang rusuk posterior yang
sangat spesifik. Konsekuensi mengabaikan cedera tersebut bisa berakibat fatal, fraktur yang
mengindikasikan cedera yang diderita yang menyebabkan kematian beberapa hari atau
minggu, menurut pengalaman kami, seringkali pertama kali dikenali hanya setelah kematian.
 Teknik pencitraan adalah andalan pengenalan fraktur pada bayi hidup dan mati.
Skeletal survey (SS) adalah penyelidikan lini pertama untuk dugaan pelecehan fisik, Royal
College of Radiologist merekomendasikan 22 pandangan berbeda untuk memvisualisasikan
seluruh kerangka secara memadai. Sebagai contoh, SS mengidentifikasi 1029 fraktur pada
313 dari 567 bayi berusia <12 bulan.978 fraktur (77%) secara klinis tidak terduga, dengan
demikian menyoroti peran survei kerangka dalam mendeteksi fraktur yang ditimbulkan oleh
okultisme, khususnya tulang rusuk, 18 yang jika tidak terdeteksi tidak terdeteksi. .
terbukti sangat berguna di mana penjelasan yang diberikan oleh Selain
mengidentifikasi fraktur, SS dapat memberikan informasi tentang usia cedera tulang dan
adanya penyakit tulang yang mendasarinya yang mungkin pemberi perawatan tidak cocok
dengan
CT scan telah terbukti bermanfaat dalam mengkonfirmasikan cedera tulang atau
sebaliknya pada survei kerangka pada anak-anak yang masih hidup maupun yang sudah
meninggal. Pemindaian CT detail tinggi dapat mengidentifikasi CML, dan membuat
rekonstruksi 3D yang secara efektif menunjukkan tingkat cedera pada juri awam. Salah satu
kelemahan pemindaian CT adalah dosis radiasi berpotensi melebihi nilainya sebagai tes
skrining pada bayi hidup.
Pemindaian MRI juga telah digunakan untuk melengkapi SS. Ketika digunakan untuk
menilai cedera non-otak (termasuk CML dan patah tulang rusuk), MRI seluruh tubuh
memiliki 'spesifisitas tinggi tetapi sensitivitas rendah' bila dibandingkan dengan SS.
Misalnya ketika MRI seluruh tubuh dibandingkan dengan SS pada 16 bayi, 5,4% dari CML
diidentifikasi oleh MRI vs 64,8% oleh SS saja. MRI mengidentifikasi hanya 54% dari fraktur
tulang rusuk.
Pada bayi hidup skintigrafi tulang memiliki sensitivitas tinggi untuk lesi yang secara
radiografis halus, seperti patah tulang rusuk, dengan 50% dalam satu studi diidentifikasi oleh
skintigrafi tulang saja. Salah satu kelemahannya adalah sensitivitas rendah deteksi CML
karena penyerapan tinggi CML medium scintigraphic dengan lempeng pertumbuhan normal.
Ada kesepakatan luas bahwa di luar tengkorak, cedera kerangka tertentu memiliki
kemungkinan besar menjadi kasar. Yang paling penting dalam hal ini adalah fraktur metafisis
dan tulang rusuk posterior terutama pada bayi non-rawat jalan. Menggenggam dada,
meremas, gemetar dan menarik dan menarik serta memutar tungkai yang terlibat dalam ini
cedera. Kehati-hatian diperlukan pada neonatus sebagai trauma obstetri, termasuk kelahiran
vagina traumatis dan seksio sesarea tanpa komplikasi, telah berimplikasi pada jenis fraktur
ini.
CML, terutama ketika akut, bisa sulit dideteksi dengan radiografi konvensional. Satu
studi melaporkan 15 lesi metafisis penyembuhan terlihat pada follow-up SS sebagai 'tak
tentu' pada awalnya.
Sementara patah tulang rusuk posterior. sangat spesifik untuk cedera non-kecelakaan,
membawa nilai prediksi positif 95% untuk kekerasan fisik pada anak-anak berusia < 3 tahun,
karena anatomi, dengan overlay tulang dan jaringan lunak, dan kurangnya perpindahan,
mereka mungkin diabaikan oleh radiografi konvensional, terutama jika akut. Dalam
kehidupan, tindak lanjut SS meningkatkan tingkat deteksi. Dalam satu penelitian, 30 94%
patah tulang yang pertama kali didiagnosis pada saat tindak lanjut adalah metafisis atau patah
tulang rusuk, dan di yang lain, 64% dari 98 patah tulang baru yang diidentifikasi pada follow-
up pada 41 bayi adalah patah tulang rusuk.
Pada bayi yang mengalami pelecehan fatal, tindak lanjut SS tidak dimungkinkan;
memerlukan pendekatan yang berbeda untuk mendeteksi cedera tulang setelah kematian.
Survei kerangka, palpasi saat otopsi, dan divisualisasikan patologis waspada memar
terhadap kemungkinan fraktur. Selain itu, ahli patologi forensik dan pediatrik di Inggris
semakin banyak mengambil tulang kunci (mis. Tulang rusuk posterior) yang mungkin
memiliki fraktur okultis untuk pemeriksaan histologis oleh ahli patologi Osteoarticular yang
berpengalaman. Sebelum analisis histologis, adalah praktik umum bagi laboratorium yang
berurusan dengan sampel tulang untuk melakukan rontgen 'kontak' (spesimen) menggunakan
dosis tinggi, sistem resolusi tinggi. Ini jarang, jika pernah, dilaporkan oleh ahli radiologi,
tetapi memandu ahli histopatologi berpengalaman dalam pemilihan sampel.
Dalam satu studi yang membandingkan radkoiografi kontak (CR) dengan SS, deteksi
fraktur meningkat dari 58% menjadi 92%, cedera skeletal tambahan termasuk cedera tipe
spesifisitas tinggi, metafisis dan tulang rusuk posterior. Bukti menunjukkan itu juga dapat
meningkatkan penuaan fraktur.
Histologi dianggap sebagai cara yang paling akurat untuk menunjukkan dan menua
patah tulang, terutama yang secara radiografi halus. Misalnya, dilaporkan bahwa: histologi
mengkonfirmasi CML yang diidentifikasi sebagai 'tidak normal' pada SS; empat dari lima
patah tulang rusuk ‘dicurigai’, tetapi tidak dapat didiagnosis, pada SS dan patah tulang
metafisis dalam dua spesimen yang tampak normal secara radiografi. Namun memilih
jaringan untuk pemeriksaan histologis adalah penting, karena tidak praktis untuk mengambil
sampel seluruh kerangka secara histologis. Untuk ini, ahli histopatologi mengandalkan ahli
radiologi dan otopsi untuk memandu pengambilan sampel.
Tidak ada penelitian besar yang secara sistematis menggambarkan perbedaan tingkat
deteksi fraktur SS post-mortem, CR dan histopatologi dan menghubungkannya dengan usia
histologis fraktur, tulang, dan daerah tulang; namun bukti di atas menunjukkan
keseimbangan yang tepat dari teknik-teknik ini bisa sangat penting dalam mengoptimalkan
deteksi cedera kasar. Ini adalah alasan untuk penelitian kami.

Metode
Ini adalah audit retrospektif data anonim dari semua kasus yang diduga cedera non-
kecelakaan yang dirujuk ke departemen histologi Manchester Royal Infirmary untuk evaluasi
histopatologis spesialis cedera tulang antara 2011 dan Juni 2017 (226 kasus). Kriteria inklusi
adalah
Anak <18 bulan pada saat kematian.
Data yang direkam dari survei kerangka post-mortem dilaporkan oleh spesialis radiologi
pediatrik atau muskuloskeletal.
Radiografi kontak yang diarsipkan dari semua tulang. Hanya kasus dengan CR di 2 pesawat
untuk semua tulang yang diperiksa dimasukkan.
Sebanyak 38 bayi memenuhi kriteria ini. Usia rata-rata adalah 12 minggu (kisaran:
19 hari-14 bulan).
 Fraktur yang terdeteksi untuk masing-masing dari 3 tes, SS, CR dan histologi,
ditabulasi dan dibandingkan. Data untuk survei kerangka dilaporkan oleh ahli radiologi
spesialis. Radiografi kontak digunakan oleh spesialis histopatologi untuk membantu
pengambilan sampel untuk analisis histologis. Namun untuk penelitian ini, selain ditinjau
oleh AF dan ER, semua radiografi CR di mana: tidak ada fraktur yang terlihat;
penampilannya terasa samar-samar; atau di mana fraktur terlihat secara histologis tetapi tidak
secara radiografi oleh ahli patologi, ditinjau oleh konsultan spesialis ahli radiologi
muskuloskeletal (PK). Semua fraktur yang diidentifikasi pada CR oleh AF, ER atau PK
ditabulasi sebagai positif. Pengakuan histologis fraktur dibuat oleh AF, ahli patologi
osteoarticular yang mengkhususkan diri dalam pengakuan histologis dan interpretasi
penyembuhan fraktur, dalam diagnosis biopsi penyakit tulang metabolik pediatrik, dan 27
tahun pengalaman medikolegal dalam mengenali dan menua fraktur pada bayi.
Spesimen tulang diterima dari Home Office dan ahli patologi forensik dari seluruh
Inggris sebagai sampel tulang dalam formalin. Riwayat klinis singkat dan hasil SS
dimasukkan dalam semua kasus yang digunakan dalam makalah ini. Radiografi kontak
dilakukan pada Faxitron [Faxitron Bioptics, LLC 3440E Drive Britannia, Suite 150, Tucson,
Arizona USA 85706]. Gambar diambil dalam 2 pesawat. Setelah ini, tulang didekalsifikasi
dan kemudian disampel secara luas untuk memasukkan lokasi fraktur yang diketahui dan
diduga dari SS, temuan otopsi, CR, dan situs di mana mengidentifikasi fraktur mungkin
penting dalam menilai cedera kasar (terutama metafisis dan elemen posterior tulang rusuk) .
Jaringan dibawa ke parafin menggunakan metode konvensional dan kemudian dipotong pada
4μm. Bagian serial diwarnai dengan hematoksilin dan eosin (H&E) dan Martius scarlet blue
(MSB). Dua bagian diperiksa dari sebagian besar blok jaringan tetapi temuan mikroskopis
samar-samar selalu menghasilkan bagian "lebih dalam" yang diambil.
Fraktur berusia secara histologis dengan cara yang mirip dengan yang dijelaskan oleh
Klotzbach et al. dilengkapi dengan data kami sendiri yang berasal dari penelitian yang
diterbitkan sebelumnya yang meneliti biologi molekuler fraktur in-situ. Secara singkat:
 Fraktur dikenali sebagai defisiensi pada tulang dengan celah fraktur yang berbeda
dan beberapa reaksi yang terkait. Semua fraktur metafisis meluas ke tulang yang berdekatan
dan berusia dari perubahan dalam tulang.
 <2 hari - Perdarahan di dalam dan di sekitar lokasi fraktur dengan nekrosis
osteosit di tulang berbatasan dengan garis fraktur dan, pada beberapa, lebih
banyak polimorf di area perdarahan daripada yang diperkirakan dihasilkan
hanya dari pendarahan saja.
 <7 hari - Pembentukan jaringan granulasi, bukti peradangan kronis dan
pembentukan kalus fraktur dini dengan kondensasi jaringan ikat menjadi
tulang primitif dan struktur seperti tulang rawan.
 <14 hari - Trabekula yang jelas dari tulang yang ditenun dan nodul tulang
rawan di medula dan pada periosteum yang khas dari "kalus primer".
 Sekitar 14 hari - Hampir semua kasus menunjukkan haematoxyphilia yang
lebih intens dari indikasi matriks mineralisasi. Kalus menjembatani situs
fraktur.
 14 hari - Permulaan renovasi kalus primer.
 28 hari - Pembentukan tulang pipih pada permukaan tulang anyaman
yang ada dan nodul tulang rawan.
 2 bulan - Reorganisasi matriks progresif.
 Dalam konteks makalah ini, fraktur "≤14 hari" adalah yang tidak
menunjukkan perubahan warna matriks luas khas mineralisasi atau
menjembatani pembentukan kalus. Titik waktu ini dipilih karena sesuai
dengan peristiwa radiologis yang ditentukan.
 Fraktur yang terdeteksi secara histologis ditabulasi oleh tulang, situs dalam
tulang dan usia histologis.
HASIL
 Temuan umum: Dalam kasus SS atau CR tidak terdeteksi adanya fraktur yang tidak
diidentifikasi secara histologis. Analisis komparatif yang diberikan di bawah ini dijelaskan
relatif terhadap fraktur yang diidentifikasi secara histologis.
Secara histologis, 318 fraktur diidentifikasi pada 38 bayi. Dari jumlah tersebut, 178
(56%) tulang rusuk yang terkena, 119 (37,5%) tulang panjang tungkai, 10 (3%) tengkorak
dan 11 (3,5%) diklasifikasikan sebagai patah tulang 'lainnya' (3 klavikula, 4 tulang belakang
leher, 2 tulang belakang lumbar) , 1 pergelangan kaki tidak ditentukan, 1 metacarpal
pertama).
Fraktur Tungkai Tungkai Panjang: 119 fraktur tulang ekstremitas ditemukan pada
20/38 bayi (53%); jumlah fraktur yang diidentifikasi pada bayi tunggal berkisar antara 1
hingga 19 (median: 4). Jumlah dan distribusi berdasarkan tulang disajikan pada Tabel 1.

Tabel 1. Distribusi Fraktur Tungkai Panjang. Distribusi rinci fraktur tulang panjang
oleh tulang dan oleh situs dalam tulang diberikan pada Tabel 2.
Jumlah fraktur Jumlah bayi di mana fraktur terdeteksi
Femur 31 (26%) 14
Tibia 29 (24%) 10
Humerus 28 (24%) 8
Radius 14 (12%) 8
Ulna 11 (9%) 7
Fibula 6 (5%) 5
Total 119 (100%) 20
 Tabel 2. Distribusi fraktur tulang panjang tungkai dalam setiap tulang.
Metafisis proksimal Shaft Metafisis distal
Femur 4 10 17
Tibia 17 5 7
Humerus 9 8 11
Radius 5 3 6
Ulna 3 4 4
Fibula 3 0 3

Lokasi yang paling umum untuk fraktur tulang panjang ekstremitas adalah dari, atau
melibatkan, tibialis proksimal dan metafisis femoralis distal (masing-masing 17 fraktur
[14%]). Jadi 28% dari semua patah tulang panjang mempengaruhi metafisis di sekitar lutut.
Secara histologis, 19 dari fraktur tulang panjang ekstremitas adalah fraktur baru
melalui situs yang ada, fraktur yang lebih tua (refraksi). SS mendeteksi 13 dari fraktur yang
lebih tua dan CR 16, namun SS maupun CR tidak membedakan refraksi dari fraktur yang
lebih tua. Dengan mengingat hal ini, keputusan dibuat untuk menilai tingkat deteksi teknik
pencitraan berdasarkan situs saja, memberikan total 100 situs fraktur.
46 fraktur tulang panjang terdeteksi oleh SS dan CR (46%); 14 oleh CR saja (14%);
15 oleh SS saja (15%); dan 25 juga tidak terdeteksi (25%). 48 fraktur berusia ≤14 hari; dari
jumlah tersebut, SS gagal mengidentifikasi 15 (31%), dan CR 14 (29%). 52 fraktur berusia>
14 hari; di antaranya, SS gagal mengidentifikasi 24 lesi (46%), dan CR gagal
mengidentifikasi 26 lesi (50%).
Dari 119 patah tulang panjang, 46 (39%) didefinisikan sebagai metafisis secara
histologis. Secara umum, tingkat deteksi fraktur metafisis oleh SS dan CR meningkat seiring
bertambahnya usia lesi. 36 fraktur berusia ≤14 hari; dari jumlah tersebut, SS dan CR masing-
masing gagal mengidentifikasi 9 (25%), tetapi mereka tidak sama 25%. 10 patah tulang
berusia> 14 hari; ini, SS mengidentifikasi semua, dan CR 9 dari 10.
 Fraktur Tulang Rusuk: Jumlah total patah tulang rusuk adalah 178 (56% dari jumlah
total patah tulang). Ini didistribusikan di antara 21 bayi, jumlah patah tulang per bayi mulai
dari 2 hingga 26 (median: 6). Fraktur tulang rusuk diidentifikasi dalam setidaknya dua tulang
rusuk yang berdekatan pada 19 dari 21 bayi.
Pada umumnya ada lebih banyak patah tulang rusuk kiri daripada tulang rusuk kanan.
Tulang ketujuh adalah tulang rusuk yang paling sering patah dari tulang rusuk kiri dan tulang
rusuk kanan.
25 fraktur adalah refraksi. Sekali lagi SS dan CR gagal mengidentifikasi salah satu
pembiasan, oleh karena itu, untuk tulang panjang ekstremitas, studi banding didasarkan pada
153 situs fraktur daripada 178 fraktur. 72 patah tulang rusuk (47%) terdeteksi oleh SS dan
83 (54%) oleh CR. 52 fraktur (34%) tidak terdeteksi oleh SS atau CR. Posisi di tulang rusuk
fraktur dan jumlah yang terdeteksi oleh SS dan CR.
Analisis ini menunjukkan: 38 fraktur metafisis anterior, 14 poros, dan 18 metafisis
posterior berusia 14 hari atau kurang pada saat kematian; dan 26 fraktur metafisis anterior,
11 poros, dan 46 fraktur metafisis posterior berusia> 14 hari.
Untuk fraktur tanggal 14 hari, SS mendeteksi 8 (21%) fraktur metafisis anterior, 1
(7%) fraktur poros, dan 5 (28%) fraktur metafisis posterior. CR meningkatkan tingkat deteksi
fraktur metafisis anterior menjadi 37%, fraktur poros menjadi 79% dan fraktur metafisis
posterior menjadi 44%.
Dari fraktur yang lebih dari 14 hari pada saat kematian: SS mendeteksi 69% fraktur
metafisis anterior, 82% fraktur poros, dan 67% fraktur metafisis posterior, dengan CR
meningkatkan tingkat deteksi fraktur metafisis anterior menjadi 88%. , fraktur poros hingga
82% dan fraktur metafisis posterior hingga 78%.
Fraktur Tengkorak: Jumlah total fraktur tengkorak yang diidentifikasi adalah 10
(3%). Satu patah tulang bertanggal> 14 hari. Semua terdeteksi oleh SS dan CR.
Fraktur Lainnya: Jumlah total fraktur 'lain' yang teridentifikasi adalah 11 (3,5%; 3
klavikula, 4 tulang belakang leher, 2 tulang belakang lumbar, 1 pergelangan kaki kondilus, 1
metacarpal pertama). SS dan CR mendeteksi fraktur pada tulang perifer tetapi tidak ada yang
mendeteksi fraktur tulang belakang yang semuanya merupakan metafisis dan sebagian besar
dari proses transversal.

Diskusi
Meskipun jumlah besar kasus yang diterima di laboratorium kami selama periode
penelitian, hanya 38 yang memenuhi semua kriteria inklusi. Penyebab tunggal terbesar non-
inklusi adalah tidak adanya laporan survei kerangka komprehensif oleh ahli radiologi
spesialis. Kami sengaja memilih hanya kasus yang dilaporkan oleh ahli radiologi spesialis
untuk meminimalkan variasi antar-pengamat yang diketahui dalam pelaporan survei
kerangka, 37 dan untuk mencoba memberikan metode di mana perbandingan maksimum
dapat dibawa antara analisis histologis radiologis dan spesialis. Kami juga mengakui bahwa
ketika sampel kami diambil oleh Ahli Patologi Forensik / Home Office dari seluruh Inggris,
dan bahwa pengambilan sampel tidak sesuai dengan protokol yang ditetapkan, pengambilan
sampel tulang dan deteksi fraktur post-mortem karenanya termasuk bias seleksi. Dalam
pengaturan tersebut, analisis statistik tidak akan memiliki validitas dan tidak dilakukan.
Namun demikian, karena kami telah membuat analisis terperinci yang
membandingkan deteksi dengan SS, CR dan histologi dari 318 fraktur yang sama, kami
percaya bahwa data tersebut bernilai besar bagi ahli patologi forensik, ahli radiologi forensik
/ pediatrik / muskuloskeletal yang memeriksa gambar dalam kasus potensi pelecehan anak. ,
dan semua yang mempertimbangkan implikasi hukum dari perbedaan antara fraktur yang
terdeteksi oleh survei kerangka dan pemeriksaan histologis tulang pada bayi.
Karena desain penelitian ini, histologi adalah rujukan untuk mendeteksi patah tulang,
suatu pendekatan yang tidak digunakan sebelumnya. Karena SS dan CR gagal menunjukkan
fraktur yang tidak terdeteksi oleh histologi, kami telah menyajikan semua data kami tentang
SS dan CR sebagai proporsi fraktur yang terdeteksi secara histologis. Dalam istilah yang
sangat umum, survei kerangka, pendeteksian fraktur andalan pada bayi yang diduga cedera
abusif, gagal mendeteksi 39% dari semua fraktur tulang ekstremitas panjang dan 34% dari
semua fraktur tulang rusuk. Pada fraktur awal (didefinisikan di sini sebagai fraktur yang
terjadi 14 hari atau kurang sebelum kematian, sebagaimana dinilai secara histologis) SS gagal
mendeteksi 31% fraktur tulang ekstremitas panjang dan 80% fraktur tulang rusuk.
Dalam penelitian ini tidak ada teknik radiologis yang dapat mendeteksi refraksi. 44
dari 318 patah tulang (14%) adalah pembiasan dan, dengan demikian, masing-masing adalah
bukti dari 2 peristiwa patah pada waktu yang berbeda, karakteristik cedera non-kecelakaan.
Kami belum memasukkan refraksi dalam analisis data dalam penelitian ini, tetapi seandainya
kami melakukannya sehingga inklusi mereka akan semakin mengurangi kemampuan SS
untuk mendeteksi patah tulang yang penting dalam mengidentifikasi cedera kasar.
Histologi itu mengidentifikasi semua patah tulang di bagian tulang tertentu,
sedangkan SS (bahkan ditambah dengan CR) tidak, membuktikan bahwa histologi harus
dianggap sebagai tes definitif untuk mengidentifikasi patah tulang. Namun, karena tidak
mungkin untuk mengambil sampel seluruh kerangka secara histologis, pemilihan tulang
untuk pemeriksaan histologis sepenuhnya bergantung pada survei kerangka dan temuan
pemeriksaan mayat untuk menargetkan tulang untuk penilaian histologis. Oleh karena itu
dalam konteks mengidentifikasi fraktur, survei kerangka, pemeriksaan post mortem, dan
pemeriksaan histologis adalah gratis dan, dengan demikian, semua sangat penting untuk
penyelidikan bayi yang diduga mengalami cedera non-kecelakaan.
Dari penelitian ini kami dapat menunjukkan bahwa, selain temuan radiologis yang
mencurigakan dan otopsi, ada area kerangka yang memerlukan sampel untuk histologi (atau
studi pencitraan yang lebih rinci pada bayi hidup) dalam semua kasus yang diduga cedera
non-kecelakaan di bayi, bahkan ketika SS gagal mengidentifikasi fraktur. Mereka adalah
metafisis anterior dan posterior dari tulang rusuk ke-5, ke-6, ke-7 dan ke-8 secara bilateral
dan metafisis di sekitar lutut. Ini adalah situs penting karena fraktur metafisis dan tulang
rusuk posterior sangat berkorelasi dengan penyebab tidak disengaja. penelitian kami, ini juga
merupakan area kerangka di mana histologi mendeteksi fraktur yang tidak dikenali oleh
survei kerangka, khususnya fraktur terbaru. Rekomendasi kami untuk pengambilan sampel
fokus pada area kerangka ini dalam semua kasus yang diduga cedera non-kecelakaan
didasarkan pada temuan berikut dari penelitian ini:
 Survei kerangka mendeteksi patah tulang metafisis tulang panjang ekstremitas pada
75% kasus di mana histologi tanggal patah tulang itu berusia 14 hari atau kurang. Ini
dibandingkan dengan 100% pada patah tulang yang lebih tua dari 14 hari. Ketika metafisis
tulang rusuk anterior dan posterior disatukan, SS mendeteksi 23% fraktur ≤14 hari dan 68%>
14 hari.
Fraktur metafisis tibialis femoralis dan proksimal menyumbang 28% dari semua
fraktur tulang panjang ekstremitas. Fraktur ujung anterior dan posterior dari tulang rusuk ke-
5, ke-6, ke-7 dan ke-8 menyumbang dua pertiga dari semua fraktur tulang rusuk yang tidak
terdeteksi oleh SS.
Kami telah menggunakan cut off 14 hari untuk membedakan fraktur "baru" dan
"lama". Penuaan fraktur berasal dari penilaian histologis berdasarkan sintesis literatur dan
pengalaman kami sendiri yang dipublikasikan. Harus diakui bahwa tidak ada penelitian yang
diterbitkan definitif tentang penampilan fraktur usia yang diketahui pada bayi, masalah yang
perlu segera diatasi. Namun ada urutan kejadian yang diakui dalam penyembuhan fraktur
yang memungkinkan ahli histopatologi untuk mengatakan keberadaan dalam proses
penyembuhan fraktur telah tercapai. Bahkan jika seseorang mengabaikan untuk memberikan
usia tertentu pada fraktur, tidak ada keraguan bahwa fraktur awal, khususnya fraktur non-
displaced di mana tidak ada matriks mineral, lebih sulit untuk dideteksi oleh survei kerangka.
Studi kami dapat membantu ahli radiologi untuk fokus pada area spesifik kerangka
untuk analisis rinci pada bayi hidup dengan teknik investigasi yang ada atau di masa depan.
Ini juga menandai jumlah fraktur "lama" pada bayi yang kemudian meninggal akibat
kematian yang diduga tidak disengaja. Dalam penelitian kami, 27 dari 38 bayi (71%)
memiliki setidaknya satu patah tulang> 14 hari. Ini menekankan proporsi kasus bayi yang
dicurigai telah meninggal karena kematian yang kejam yang memiliki bukti cedera tulang
yang mungkin terjadi sebelumnya.
Kami telah memasukkan radiografi kontak / spesimen di sini karena penelitian yang
dilaporkan sebelumnya membandingkan SS, CR dan histologi pada 3 bayi.33 Dalam
penelitian tersebut CR adalah rujukan dan mencatat bahwa semua patah tulang yang
terdeteksi oleh CR juga terdeteksi oleh histologi. Jika histopatologi lebih unggul daripada
CR dalam mendeteksi fraktur, desain penelitian tidak akan membiarkan ini menjadi jelas.
Sama halnya dengan desain penelitian akan berarti bahwa jika ada temuan yang berbeda
antara CR dan SS, SS pasti akan ditemukan lebih rendah daripada CR. Studi kami
menunjukkan bahwa SS dan CR mendeteksi jumlah fraktur yang sama tetapi kedua teknik
tersebut bersifat komplementer, bersama-sama mengenali jumlah fraktur yang lebih besar
daripada kedua teknik itu saja. Namun, bahkan dalam kombinasi, mereka kurang efisien
dalam mengidentifikasi fraktur daripada histologi. Argumen dapat dibuat bahwa data CR
tampak kurang akurat daripada histologi dan berbeda dari SS karena radiografi kontak
dilaporkan oleh ahli histopatologi yang kurang memiliki keterampilan dalam menafsirkan
radiografi. Kami telah mencoba mengendalikannya dengan meminta ahli radiologi
muskuloskeletal meninjau temuan kami. Pengaruh relatif dari deteksi fraktur dengan
menggunakan CR dalam konteks makalah ini yang dirancang untuk membandingkan SS dan
histopatologi mungkin kecil karena dalam pengalaman kami CR tidak digunakan untuk
secara langsung mendeteksi fraktur yang sebelumnya tidak dikenali sehingga memandu
histopatologi ke area tulang untuk sampel secara histologis.
Meskipun sebagian besar kasus yang datang ke laboratorium kami memiliki SS
sebagai satu-satunya studi pencitraan tulang non-tengkorak, sebagian kecil, tetapi semakin
sedikit kasus, telah menjalani CT post mortem (PMCT). Potensi teknik ini dibahas dalam
Arthurs et al.38 Dalam satu studi, 39 membandingkan radiografi toraks, PMCT toraks, dan
pemeriksaan post mortem (termasuk histologi) fraktur diidentifikasi oleh spesialis radiologi
radiografi pada 7/12 pasien yang memiliki fraktur ditemukan saat otopsi, dan pada CT pada
11/12 pasien. Secara total, 46% fraktur dilaporkan pada radiografi, dan 85% fraktur
dilaporkan pada PMCT (staf ahli radiologi senior mencatat 29% fraktur pada radiografi yang
sama dan 51% pada CT). Sementara mendukung pendapat kami bahwa histologi sangat
penting dalam mendeteksi fraktur, ini juga menekankan potensi PMCT.
Semakin banyak, tulang yang diterima di laboratorium kami telah diselidiki oleh PM
mikro-CT. Ini adalah sebagian besar alat penelitian, tetapi yang memiliki potensi untuk
menunjukkan struktur mikro fraktur kalus pada resolusi yang mirip dengan mikroskop daya
rendah.40 Ini membutuhkan pendekatan yang mirip dengan pengambilan sampel jaringan
tulang sebagai histologi. Sebuah studi perbandingan hati-hati dari PM mikro-CT dan
histologi ditunggu.

Kesimpulan
Penelitian ini telah menunjukkan bahwa histologi tulang post-mortem lebih unggul
daripada survei kerangka post mortem dan radiografi kontak untuk mendeteksi fraktur pada
bayi, terutama fraktur-ulang, yang memiliki implikasi forensik, dan fraktur akut iga dan
metafisis. Namun, pengalaman kami adalah bahwa survei kerangka (bersama-sama dengan
temuan otopsi makroskopik) sangat penting dalam mengarahkan histopatologi ke lokasi
fraktur potensial. Tanpa temuan ini untuk memandu ahli histopatologi, penilaian histologis
akan hampir mustahil. Kami telah menunjukkan, bagaimanapun, bahwa ada situs spesifik
dalam tubuh (yaitu tulang rusuk 5, 6, 7 dan 8 dan metafisis di sekitar lutut) yang harus diambil
sampelnya secara rutin dan diserahkan untuk penilaian histologis bahkan jika tidak ada
fraktur yang diduga pada SS atau pada otopsi karena ini sering menghasilkan data vital yang
kalau tidak akan terlewatkan.

Mayoritas signifikan dari 38 bayi yang diteliti di sini memiliki bukti fraktur
penyembuhan yang tidak terkait dengan kejadian terminal, banyak di antaranya yang khas
dari cedera non-kecelakaan.