TRAUMATIC BRAIN INJURY :

Intracranial Pressure Management

Dr. dr. Willy Adhimarta, Sp.BS

Makassar
PENDAHULUAN

- KASUS BANYAK
- MORBIDITAS DAN MORTALITAS MENINGKAT
- BILA PENANGANAN TIDAK CEPAT DAN
TEPAT….CEDERA OTAK SEKUNDER
- KONSULTASI DAN TRANSFER
TEKANAN INTRAKRANIAL ( INTRACRANIAL PRESSURE )

ISI RONGGA KEPALA SELALU KONSTAN, OK DILIPUTI JARINGAN

RIGID (TULANG) DAN HANYA MEMPUNYAI HUBUNGAN DG
RONGGA SPINAL MELALUI FORAMEN MAGNUM.

TDD : 1. JARINGAN OTAK : 80-90 %

2. CAIRAN CEREBROSPINAL : 5-10 %

3. DARAH VENA : 3-6 %

4. DARAH ARTERI : 2-3 %

KONSEP : "DOKTRIN MONROE KELLIE"
VK : VBR + VBL (A-V) + V LCS + M
ICP Monitoring
HERNIASI OTAK (BRAIN TISSUE HERNIATION)

2A 1
1. SUBFALCINE HERNIATION
2. A. (LATERAL) TRANSTENTORIAL
HERNIATION
4
B. (CENTRAL) TRANSTENTORIAL
HERNIATION
3. CEREBELLOTONSILER HERNIATION
4. UPWARD TRANSTENTORIAL
HERNIATION
2B

3
TANDA-TANDA PENINGKATAN TIK :

GEJALA KLINIS : - CEPHALGIA PROGRESIF

- MUNTAH PROGRESIF
- PENURUNAN VISUS
- KEJANG
- PENURUNAN KESADARAN
TANDA KLINIS :
A. SPESIFIK :
- CUSHING RESP. :
TEKANAN DARAH MENINGKAT
NADI LAMBAT
PERNAFASAN TIDAK TERATUR
- NUCHAL RIGIDITY (KAKU KUDUK)
- MATA : PAPIL EDEMA
B. NON SPESIFIK :
- EXTRIMITAS : TONUS OTOT MENINGKAT
- REFLEKS : RFL. TENDON MENINGKAT
 GLASGOW COMA SCALE
Respon buka mata ( Eye opening / E )
Spontan 4
Suara 3
Nyeri 2
Tidak ada 1
Respon motorik ( M ) Respon verbal ( V )
Ikut perintah 6 Orientasi baik 5
Melokalisir nyeri 5 Bicara kacau 4
Fleksi normal 4 Kata-kata tak teratur 3
Fleksi abnormal 3 Mengerang 2
Ekstensi abnormal 2 Tidak ada
Tidak ada 1 1
DERAJAT CEDERA OTAK
RIMMEL & JANE (1978) ~ GCS :
1. Cidera kepala ringan - GCS 14-15
2. Cidera kepala sedang - GCS 9-13
3. Cidera kepala berat - GCS 3-8
PATOFISIOLOGI CEDERA OTAK

1. CEDERA OTAK PRIMER

Cedera otak efek mekanik
langsung terhadap jaringan otak

2. CEDERA OTAK SEKUNDER

Perluasan cedera otak primer
 AKIBAT CEDERA KEPALA

1. CEDERA SCALP (SCALP INJURY)

- ABRASI, LASERASI
- HEMATOMA EKSTRAKRANIAL :
- SUBCUTANEOUS HEMATOMA
- SUBGALEAL HEMATOMA
- SUBPERIOSTEAL HEMATOMA
2. CEDERA TULANG KEPALA
A. HUBUNGAN DENGAN DUNIA LUAR :
 FRAKTUR TERBUKA
 FRAKTUR TERTUTUP

B. JENIS
 FRAKTUR LINIER
 FRAKTUR IMPRESSI / DEPRES
 FRAKTUR KOMINUTIF
 FRAKTUR BASIS KRANII
 GROWING SKULL FRACTURE
 PING PONG BALL FRACTURE
 FRAKTUR DIASTASIS
3. CEDERA OTAK (BRAIN INJURY)

- PENDARAHAN INTRAKRANIAL :
- EPIDURAL HEMATOMA
- SUBDURAL HEMATOMA
- SUBARACHNOID HEMATOMA
- INTRACEREBRAL HEMATOMA
- INTRAVENTRIKULAR HEMATOM
- CONTUSIO CEREBRI

- DIFFUSE AXONAL INJURY

TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMATOMA
A. EPIDURAL HEMATOMA
- EPID : 2 % DARI CRANIOCER. TRAUMA, JARANG :
1. > 60 TH
2. < 2 TH
- TREND : "TOWARD ZERO MORTALITY”

- PATOGENESA :
IMPACT LOADING  TLG MELEKUK KEDALAM,
DAN PADA SAAT TULANG KEMBALI  TERJADI
SEPARASI DURAMATER DAN TABULA INTERNA.
 MEROBEK PEMBULUH DARAH (a. Meningea
media  EDH.
ASAL PERDARAHAN :
1. A.V. MENINGEA MEDIA
2. V v. DIPLOICA ( # tulang )
3. SINUS DURALIS
4. V v. EMISARI

TINDAKAN :
 BURR HOLE - EKSPLORASI
 TREPANASI / craniotomi
B. SUBDURAL HEMATOMA

BERDASARKAN WAKTU KEJADIAN :

1. AKUT
SAAT INJURY S/D 3 HARI
2. SUBAKUT
3 HARI S/D 3 MINGGU
3. KRONIS
> 3 MINGGU
P
r
e

o
p
e
r
a
s P
i o
s
t

o
p
e
r
a
s
i
INTRACEREBRAL HEMATOMA

- LOKASI : FRONTAL & TEMPORAL (80-90%)

- 20% : MULTIPLE ICH
- 60% : BERSAMAAN DENGAN EXTRACEREBRAL
HEMATOMA

- GEJALA :
AKIBAT PERLUASAN HEMATOMA DAN EDEMA DISEKITAR
HEMATOMA  “MASS EFECT” :
- GANGGUAN KESADARAN
- DEFISIT NEUROLOGIS FOKAL
- KEJANG
TINDAKAN :
- KONSERVATIF
- OPERATIF, SESUAI INDIKASI :
- DIAMETER > 3 CM / VOL. 30 CC
- LOKASI PERIFER
- MIDLINE SHIFT > 0.5 CM
- DEFISIT NEUROLOGIS PROGRESIF
- ICP > 20 mmHg
FR. IMPRESSI
TUJUAN TINDAKAN (CITO) :
- UNTUK MENCEGAH INFEKSI  meningitis
- LAIN-LAIN :
1. DEFISIT NEUROLOGIS (+)
2. KOMPLIKASI  EDH
3. SPIKE DEPRESS FR.  Kejang
4. LEAKAGE LCS
5.PERDARAHAN HEBAT DIBAWAH TLG IMPRESI
6.KOSMETIK

IMPRESSI TERBUKA DIATAS GARIS TENGAH 2/3 POSTERIOR

DEBRIDEMENT + TUTUP LUKA KULIT

CT-SCAN
PENANGANAN PENINGKATAN TIK :

1. HIPERVENTILASI
2. HIPEROSMOLAR
3. DIURETIK
4. ELEVASI KEPALA 30 o
5. BARBITURATE
6. DRAINASE LIQUOR
7. DEKOMPRESI (OPERATIF DECOMPRESSION)
PENANGANAN CEDERA KEPALA
HOSPITAL : IRD (RESUSITASI ABCDE)
PEMERIKSAAN :
ST. VITAL : - T / N / RR / t 0
Defisit neurologis, RF.
PATOLOGIS
Mini neurologis :
-GCS ~ DERAJAT
-PUPIL ANISOKORIA. Refleks
cahaya
-HEMIPARESE
PENUNJANG :
FOTO : KEPALA, CERV., THX.,
PELVIS
CT-SCAN
LABORATORIUM
LANGKAH-LANGKAH PENANGANAN TRANSFER PENDERITA
CEDERA KEPALA BERAT
1. KEJANG : - DIAZEPAM
2. CIDERA CERVICAL :
- COLLAR BRACE
- ATUR POSISI KEPALA & LEHER
3. JALAN NAFAS :
- INTUBASI ENDOTRACHEAL
4. PERNAFASAN :
- OKSIGENASI NORMOVENTILASI
( PaCO2 : 35 mm Hg).
5. SIRKULASI :
- SYOK PERDARAHAN INFUS & RESUSITASI CAIRAN
6. LAMBUNG :
- PASANG PIPA LAMBUNG & HISAP
7. MANITOL 20% :
- PROGRESSIVE DETERIORATION DAN HERNIASI
8. PEMBEDAHAN :
- JAHIT LUKA PERDARAHAN
ISI LAPORAN SAAT KONSULTASI DAN TRANSFER

- UMUR
- CARA KEJADIAN
- TANDA VITAL (T,N,R,t°)
- GCS score dan pupil
- KONSUMSI ALKOHOL/OBAT-OBATAN
- CEDERA DITEMPAT LAIN
- PEMERIKSAAN LAB. DAN RADIOLOGI
STRATEGI PENATALAKSANAAN SAAT OBSERVASI
PENDERITA CEDERA KEPALA
1. OBSERVASI KESADARAN (GCS)
2. STATUS NEUROLOGI
3. SIRKULASI (T/N)
4. RESPIRASI
5. TEMPERATUR
6. PEMBERIAN CAIRAN, ELEKTROLIT DAN NUTRISI
7. GELISAH
8. KEJANG
9. MIKSI
10. DEFEKASI
11. KULIT
12. MATA
13. REHABILITASI MEDIS
1. OBSERVASI KESADARAN (GCS)

 GCS …..klinis membaik  lanjutkan observasi

sesuai prosedur

 GCS tetap /   cari penyebab

 Extracranial  atasi dan observasi lanjut
 Intracranial  CT-Scan atau rujuk
2. STATUS NEUROLOGIS

Observasi tanda klinis kelainan saraf :

- Pupil
- Reaksi cahaya
- Lebar pupil
- Isokor atau anisokor
- Motorik
- Kelumpuhan ( +/- )
3. SIRKULASI (TENSI – NADI)
 Usahakan tetap stabil  menjaga perfusi
jaringan otak (CPP).
 Beberapa variasi dapat terjadi :
1. T 
N (normal)
2. T  N  (Bradikardia)
3. T  N  (Takikardia)
4. T  N  (Bradikardia)
 4. PERNAFASAN
 Perlu perhatian khusus oleh karena sangat
mempengaruhi metabolisme otak.
 Saluran nafas  harus tetap bebas :
a. Bersihkan saluran nafas dari sekret,
darah, muntahan dan benda asing.
b. Tidurkan posisi miring dengan ekstensi
kepala dan leher, bila fr.cervical (-).
c. Rubah posisi ke kanan / kiri – periodik
d. Bila diperlukan  Trakeostomi
5. TEMPERATUR
 Ukur t°
 Kenaikan t° dapat oleh karena :
Faktor ekstrakranial (dan intrakranial):
- Dehidrasi
- Infeksi
- Lain – lain :
 Tromboplebitis
 Reaksi pirogen
 Reaksi Tranfusi
 Reaksi obat-obatan
6.PEMBERIAN CAIRAN, ELEKTROLIT
DAN NUTRISI

 Kriteria pemberian (Cairan : 30 –50 cc/kgBB/hari)

 Hari ke 1 - 2 : - 1,5 – 2 liter cairan isotonik
 Hari ke 3 :
 2 liter cairan isotonik
 500 cc /24 jam personde
 Hari ke 4 dan seterusnya  pemberian
disesuaikan dengan kebutuhan kalori.
7. GELISAH
 Gelisah dapat disebabkan oleh :
a. Faktor intrakranial
- Tekanan intrakranial meningkat
- Penderita mulai sadar

b. Faktor ekstrakranial
- Nyeri
- Kandung kemih penuh
- Diikat
- Tempat tidur kotor
8. KEJANG
Bila serangan kejang (+) :
 Diazepam : sesuai dosis
 Difenilhidantoin :
 Loading dose : 13 – 18 mg/kgBB
 Maintenance dose : 6 – 8 mg/kgBB/24 jam
dibagi 3 dosis
9. MIKSI

Perlu kateter tetap dengan tujuan :

a. Monitor prod. urine
b. Menjaga tempat tidur  bersih dan kering
c. Mencegah gelisah akibat kandung kemih yang
penuh
10. DEFEKASI

- Cegah obstipasi :
a. manual
b. obat-obatan
11. KULIT

Cegah perlukaan kulit pada bagian yang

mengalami tekanan terus menerus (pressure
necrosis) :
a. Merubah posisi tidur secara periodik
b. Beri bantalan lunak bagian tubuh yang
mengalami tekanan
 12. MATA
 Bila lagophtalmus (+) :
a. Basahi dengan larutan garam fisiologis
b. Tarsorafi
c. Zalf mata antibiotika
13. REHABILITASI MEDIK
• Gangguan Memory
• Gangguan Bicara
• Gangguan Motorik
Indikasi Rawat pasien bedah saraf :

1. penurunan kesadaran
2. kejang
3. defisit neurologis
4. abnormalitas radiologi (fraktur)
5. # basis kranii  leakage LCS
6. nyeri kepala progresif
7. multiple trauma
8. jauh dari rumah sakit rujukan
9. indikasi sosial
10. komplikasi post operasi
Kriteria Pulang Pasien
Cedera Otak Ringan
 Sadar dan orientasi baik, tidak pernah
pingsan
 Tidak ada gejala neurologis
 Keluhan berkurang, muntah atau nyeri
kepala hilang
 Tidak ada fraktur kepala atau basis kranii
 Ada yang mengawasi di rumah
 Tempat tinggal dalam kota.
INSTRUKSI BAGI PENDERITA CEDERA
KEPALA DI LUAR RUMAH SAKIT
Segera kembali ke RS, bila :
 Mengantuk Berat / sulit dibangunkan (pasien harus
dibangunkan setiap 2 jam selama periode tidur)
 Mual atau muntah
 Kejang
 Perdarahan / keluar cairan dari hidung atau telinga
 Sakit kepala hebat
 Kelemahan / baal pada ekstremitas
 Bingung / perubahan tingkah laku.
 Pupil anisokor