FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA DEBAT PILKITA 2018

Nama Tim :

Nama Anggota
1. Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No Hp :
Asal Institusi :
Email :

Nama Anggota
2. Nama Lengkap : Lenti Valentina
Tempat, Tanggal Lahir : Bengkulu, 18 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Wr.Supratman Kandang limun Bengkulu
No Hp : 085201666919
Asal Institusi : Universitas Bengkulu
Email : Lentiv65@gmail.com

Nama Anggota
3. Nama Lengkap : Rizka yulia ningsih
Tempat, Tanggal Lahir : kepahiang, 11 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. WR Supratman
No Hp : +6282377298090
Asal Institusi : Universitas Bengkulu
Email : rizkayulianingsih@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami buat adalah asli.

Ketua Tim

(..........................)

Catatan : Setiap peserta lomba wajib melampirkan fotocopy identitas diri.