Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung
jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang 0 10
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 2 Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)
EP 1 Maksud dan Tujuan 0 10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 0 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 0 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3 Maksimal
Program pengawasan dan pengarahan dapat
EP 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3.1 Maksimal
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4 Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
EP 1 termasuk memonitor dan mengamankan area yang 0 10
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,
pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 0 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas
EP 1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.2 Maksimal
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang
EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 5 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah
berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6 Maksimal
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau
EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) 0 10
dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab
EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7 Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk
memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
EP 1 kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan 0 10
kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan
komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
EP 2 ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk 0 10
dalam program.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 0 10
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada
EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi
EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 0 10
ditetapkan oleh rumah sakit
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.3 Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur
EP 1 untuk melarang merokok. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 0 10
7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 perencanaan dan perbaikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di
EP 1 rumah sakit 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9 Maksimal
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang
EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 0 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas
EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 0 10
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0 10
Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11 Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis
EP 1 dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam
EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP I Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.1 Maksimal Capaian
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 0 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.2 Maksimal Capaian
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 1 dalam kegiatan evaluasi 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.3 Maksimal Capaian
Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil
dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.4 Maksimal Capaian
Informasi tentang peningkatan mutu dan
EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.5 Maksimal Capaian
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan
EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas
EP 2 memberikan pelatihan 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menetapkan area
EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3.1 Maksimal Capaian
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus
EP 2 dipilih. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3.2 Maksimal Capaian
Pimpinan manajemen menetapkan indikator
kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 0 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
EP 2 ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3.3 Maksimal Capaian
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien.
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 4 Maksimal Capaian
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
EP 1 menjadi informasi 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 4.2 Maksimal Capaian
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu
EP 1 didalam rumah sakit 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 5 Maksimal Capaian
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 5.1 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 6 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi
kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 0 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah
‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 0 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 7 Maksimal Capaian
Analisis secara intensif terhadap data
EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 0 10
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
EP 2 sakit, dianalisis 0 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang
serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)
STANDAR SKOR
PMKP 8 SKOR Maksimal Capaian
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 9 Maksimal Capaian
Rumah sakit membuat rencana dan
EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10
ditetapkan pimpinan
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 10 Maksimal Capaian
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 11 Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka
EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit
melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit
EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1 Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan 0 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 0 10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 2 menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah 0 10
sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.2 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 0 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan
EP 2 prosedur tentang tata kelola 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.3 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan 0 10
anggaran operasional rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 0 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.4 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.5 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud 0 10
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara
teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga 0 10
PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 2 Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana
EP 1 strategik dan operasional guna menampung kebutuhan 0 10
masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan
EP 2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 0 10
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 pelayanan yang harus disediakan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 0 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 2 MPO.2.2, EP 2) 0 10
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 0 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 0 10
kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, 0 10
dan AP.6.7, EP 6)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat
kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 0 10
6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak 0 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
3.3.2 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan
pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
EP 2 interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, 0 10
EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit
untuk memberikan pelayanan tersebut.
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
EP 1 sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa 0 10
dengan konsep dan metode peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
EP 2 berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.5 Maksimal
EP 1 Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen 0 10
EP 2 staf
Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5 Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 0 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan
EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 0 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 0 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
EP 2 0 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 0 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
EP 1 0 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 0 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
EP 1 0 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan
EP 2 0 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi
EP 3 0 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus
EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
EP 1 dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan 0 10
pengalaman yang dibutuhkan staf profesional
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu
EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0 10
profesional
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 0 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani
EP 2 program tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
EP 1 a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai 0 10
dengan departemen pelayanan tersebut
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 0 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola
EP 2 etika rumah sakit 0 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional
EP 3 dan international dalam mengembangkan kerangka 0 10
kerja kode etik rumah sakit
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari
EP 1 rumah sakit 0 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi
EP 2 pasien 0 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang
EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas
EP 4 pelayanannya 0 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan
EP 5 menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan 0 10
pembayaran merugikan asuhan pasien
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
EP 1 mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan 0 10
pada dilema etis dalam asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 10
dilema etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 0 10
legal
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
I
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 0 10
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 0 10
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 0 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 0 10
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 pada semua situasi dan lokasi 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
II
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 0 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 0 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
III
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 0 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 0 10
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 0 10
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
IV
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 0 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 0 10
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
EP 3 insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 0 10
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 0 10
luar kamar operasi.
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
V
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 0 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
VI
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 0 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1 al
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus 0 10
diperoleh dari pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit
EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus 0 10
diperoleh dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang
EP 3 informasi yang harus didokumentasi untuk 0 10
asesmen.
Jumlah 0 30
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.1 al
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.2 al
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.3 al
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
asesmen awal. Riwayat kesehatan
EP 1 terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan 0 10
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
melalui asesmen keperawatan yang
EP 2 didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen 0 10
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat
EP 3 0 10
dalam rekam medis.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
EP 4 0 10
dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
EP 5 0 10
yang konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 0 50
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
1.3.1 al
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis
EP 1 0 10
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen
EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 0 10
kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada
EP 3 catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat 0 10
sebelum tindakan.
Jumlah 0 30
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.4 al
Kerangka waktu yang benar untuk
EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk 0 10
semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu
EP 2 0 10
yang ditetapkan rumah sakit.
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
1.4.1 al
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
EP 1 0 10
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam
24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
EP 2 0 10
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
EP 3 0 10
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
EP 4 0 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 0 40
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.5 al
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
EP 1 0 10
medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
EP 2 asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi 0 10
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 0 10
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah 0 10
pasien dirawat inap.
Jumlah 0 40
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
1.5.1 al
Kepada pasien yang direncanakan operasi,
EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum
EP 2 0 10
operasi.
Jumlah 0 20
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.6 al
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan
EP 1 kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang 0 10
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
EP 2 0 10
bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional
EP 3 0 10
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
EP 4 asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga 0 10
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.7 al
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
EP 1 0 10
PP.6, EP 1).
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.8 al
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis
EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih 0 10
mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan
EP 2 kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat 0 10
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Jumlah 0 20
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 1.9 al
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya
dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
EP 1 0 10
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan
EP 2 0 10
pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan
EP 3 0 10
dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
1.10 al
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
EP 1 asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau 0 10
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah
EP 2 sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis 0 10
pasien
Jumlah 0 20
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
1.11 al
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 0 10
juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
EP 2 dimulai segera setelah pasien diterima sebagai 0 10
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0 20
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 2 al
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
menentukan respons mereka terhadap
EP 1 pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; 0 10
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
perencanaan pengobatan lanjutan atau
EP 2 pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; 0 10
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval
sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
EP 3 0 10
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
(lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 4 al
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
EP 1 0 10
dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan
EP 2 0 10
pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 0 20
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 4.1 al
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
EP 1 0 10
berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis
EP 2 0 10
yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat
juga HPK.2.1, EP 1).
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5 al
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 0 10
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur
EP 2 dan nyaman tersedia untuk memenuhi 0 10
kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat
EP 3 0 10
tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang 0 10
memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan 0 10
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 50
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.1 al
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.2 al
Para petugas yang melaksanakan tes dan
EP 1 mereka yang mengarahkan atau mensupervisi 0 10
tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga 0 10
KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup
EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes 0 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
EP 4 0 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
EP 5 0 10
berpengalaman.
Jumlah 0 50
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.3 al
Rumah sakit menetapkan waktu yang
EP 1 0 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
EP 2 0 10
yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat 0 10
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
5.3.1 al
Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 0 10
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
EP 2 0 10
untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada
EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 0 10
diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam
EP 4 0 10
rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan
EP 5 0 10
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 50
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.4 al
Ada program pengelolaan peralatan
EP 1 laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 0 10
MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
EP 2 0 10
pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 0 10
juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
EP 5 0 10
alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga 0 10
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.5 al
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 0 10
(lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen 0 10
tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi
EP 3 sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi 0 10
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis
EP 4 dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua 0 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
EP 5 0 10
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0 50
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.6 al
EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 0 10
Prosedur memandu pengambilan dan
EP 2 0 10
identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 0 10
dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 0 10
spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 0 10
dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.7 al
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 0 10
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam
EP 2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 0 10
dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
EP 3 0 10
dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
EP 4 0 10
demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 0 10
seperlunya.
Jumlah 0 50
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.8 al
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium
lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
EP 1 pengarahan dan pengawasan dari satu orang 0 10
atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP
1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,
menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 0 10
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi
EP 3 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 0 10
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
EP 6 dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1).
Jumlah 0 60
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 5.9 al
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 0 10
klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 0 10
Program termasuk surveilens harian atas hasil
EP 3 0 10
tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
EP 4 0 10
kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5 0 10
tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
EP 6 diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 60
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
5.9.1 al
Laboratorium ikut serta dalam program tes
EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 0 10
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 0 10
Jumlah 0 20
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
5.10 al
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
EP 1 0 10
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
EP 2 0 10
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang
EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- 0 10
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
laboratorium luar rumah sakit diserahkan
EP 4 kepada pimpinan untuk digunakan dalam 0 10
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Jumlah 0 40
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
5.11 al
Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
EP 1 0 10
dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2 0 10
dihubungi bila diperlukan.
Jumlah 0 20
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6 al
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
EP 2 yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
EP 3 0 10
untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 0 30
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.1 al
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.2 al
Ada program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
EP 1 0 10
terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.3 al
Ada penetapan staf yang melakukan
EP 1 pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang 0 10
mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik 0 10
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang
EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 0 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 0 10
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
EP 5 memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, 0 10
EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
EP 6 0 10
berpengalaman yang memadai.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.4 al
Rumah sakit menetapkan tentang harapan
EP 1 0 10
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 0 10
kasus cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
EP 3 0 10
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
EP 1).
Jumlah 0 30
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.5 al
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat 0 10
juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan
EP 2 0 10
peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat
EP 3 0 10
juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
EP 4 0 10
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 0 10
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat 0 10
juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.6 al
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 0 10
penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 0 10
lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3 0 10
sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
EP 4 0 10
untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 0 10
dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0 50
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.7 al
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
EP 1 dibawah pimpinan seorang atau lebih individu 0 10
yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,
EP 2 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 0 10
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi
EP 3 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
EP 5 0 10
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
juga TKP.3.3, EP 4).
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.8 al
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
EP 2 0 10
tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3 0 10
harian hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4 0 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 0 10
reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 10
perbaikan.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDA SKOR Maksim
R AP 6.9 al
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit
EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan 0 10
oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu atau individu yang kompeten
EP 2 0 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang
EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 0 10
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 pimpinan untuk digunakan dalam membuat 0 10
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah 0 40
STANDA SKOR
R AP SKOR Maksim
6.10 al
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 0 10
bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
EP 2 0 10
dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Jumlah 0 20
CAPAIAN 0 1830
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Fakta / Analisis REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAY
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1 Maksimal Capaian
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di
EP 1 luar rumah sakit. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1 Maksimal Capaian
EP 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 0 10
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga
EP 2 TKP.6.1, EP.3) 0 10
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.1 Maksimal Capaian
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti
EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 0 10
kegawatannya.
EP 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10
EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 0 10
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 0 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.2 Maksimal Capaian
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui
EP 1 kebutuhan pasien. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.3 Maksimal Capaian
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan
EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 0 10
pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu
EP 2 dan memberikan informasi tentang alternatif yang 0 10
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 0 10
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan
EP 4 secara konsisten. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.2 Maksimal Capaian
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.3 Maksimal Capaian
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan
EP 1 yang ada dipopulasi pasiennya. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.4 Maksimal Capaian
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah
dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 0 10
kebutuhan pasien.
EP 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 0 10
Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 0 10
EP 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 2 Maksimal Capaian
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan
melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
STANDAR SKOR
APK 2.1 SKOR Maksimal Capaian
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan
selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam
EP 1 seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 0 10
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3 Maksimal Capaian
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas
EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 0 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk
EP 2 dipulangkan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.1 Maksimal Capaian
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan
EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.2 Maksimal Capaian
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
EP 1 pulang. 0 10
EP 2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 0 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 0 10
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 0 10
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.2.1 Maksimal Capaian
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,
EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.3 Maksimal Capaian
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien
EP 1 yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 0 10
menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume
EP 3 pelayanan. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.4 Maksimal Capaian
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan
EP 1 cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.5 Maksimal Capaian
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi
pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 0 10
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
STANDAR SKOR
SKOR
APK 4 Maksimal Capaian
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk
EP 1 pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan 0 10
TKP.6.1, EP 3).
STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.1 Maksimal Capaian
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah
EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien 0 10
yang akan dirujuk .
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.2 Maksimal Capaian
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien
EP 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 0 10
EP 2 Resume klinis mencakup status pasien. 0 10
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan
EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.3 Maksimal Capaian
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien
EP 1 selalu dimonitor. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.4 Maksimal Capaian
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah
EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 0 10
pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 0 10
merujuk.
EP 3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 0 10
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus
EP 4 sehubungan dengan proses rujukan. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
APK 5 Maksimal Capaian
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi
apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PP 1 Maksimal Capaian
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk
EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) 10
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0
undang dan peraturan terkait. 10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0
(lihat juga PAB.3, EP 1). 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2 Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 10
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0
pelayanan 10
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0
medis pasien. 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.1 Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap. 10
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0
10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0
sasaran. 10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. 10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 10
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0
10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, 0
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.2 Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0
EP 1) 10
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan
laboratorium klinis harus menyertakan indikasi
EP 2 klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
10
3. Hanya mereka yang berwenang boleh
EP 3 menuliskan perintah. 0
10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.3 Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0
10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
EP 2 rekam medis pasien. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.4 Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0
10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 0
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3 Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0
10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0
10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan
EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.1 Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.2 Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.3 Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.4 Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup
EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.5 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.6 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.7 Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
EP 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.8 Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0
prosedur. 10
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0
dan prosedur. 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.9 Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau
EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0
sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 4 Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0
10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0
10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan
EP 3 kebutuhan pasien 0
10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 0
10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka
EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 4.1 Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi
EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 0
10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0
10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 5 Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0
10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan). 10
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi
EP 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 0
10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 6 Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 0
AP.1.8.2, EP 1).
10
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0
10
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
10
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1). 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 7 Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 0
10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 0
sampai dengan e diatas).
10
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 7.1 Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0
EP 1) 10
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0
2) 10
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0
menghadapi kematian dan kesedihan
10
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0
budaya 10
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0
dan HPK.2.1, EP 4) 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 1 Maksimal Capaian
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 2 Maksimal Capaian
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 3 Maksimal Capaian
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2
EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 0 10
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah
EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 4 Maksimal Capaian
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5 Maksimal Capaian
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.1 Maksimal Capaian
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.2 Maksimal Capaian
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.3 Maksimal Capaian
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 – 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama
EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 0 10
AP.2, EP 1 dan 2)
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 6 Maksimal Capaian
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7 Maksimal Capaian
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.1 Maksimal Capaian
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 0 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.2 Maksimal Capaian
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 0 10
Maksud dan Tujuan.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.3 Maksimal Capaian
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.4 Maksimal Capaian
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
5
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit telah mengidentifikasi
EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan
EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 0 10
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi
EP 3 tentang pelayanan, jam operasional, dan 0 10
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi
EP 4 0 10
tentang mutu pelayanannya.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 2 Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga diberi informasi
EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 0 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi
EP 2 tentang bagaimana mengakses pelayanan 0 10
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi
asuhan dan pelayanan diberikan bila
EP 3 0 10
rumah sakit tidak bisa menyediakan
asuhan dan pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 3 Maksimal Capaian
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 0 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 4 Maksimal Capaian
Pimpinan menjamin terjadinya proses
untuk mengkomunikasikan informasi yang
EP 1 relevan di seluruh rumah sakit secara tepat 0 10
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah
EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 0 10
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan
EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 0 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan
EP 4 0 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan
EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 5 Maksimal Capaian
Pimpinan menjamin komunikasi yang
efektif dan efisien antara departemen klinis
EP 1 dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 0 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan
EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 0 10
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler
EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 0 10
manajemen.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 6 Maksimal Capaian
Ada suatu proses untuk
mengkomunikasikan informasi pasien antar
EP 1 praktisi kesehatan secara berkelanjutan 0 10
atau pada waktu penting dalam proses
asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk
EP 2 0 10
status kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk
EP 3 ringkasan dari asuhan yang telah 0 10
diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk
EP 4 0 10
perkembangan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 7 Maksimal Capaian
Kebijakan (policy) menetapkan tentang
EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 0 10
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para
praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 0 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up
EP 3 date) untuk menjamin komunikasi dengan 0 10
informasi mutakhir.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 8 Maksimal Capaian
Berkas rekam medis atau
resume/ringkasan informasi pelayanan
EP 1 0 10
pasien ditransfer bersama pasien ke unit
pelayanan lain di dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk
EP 2 0 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 0 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 0 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
EP 5 0 10
telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 0 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien
EP 7 0 10
saat dipindah ( transfer)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 9 Maksimal Capaian
Kebutuhan informasi dari para pemberi
EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola
EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan
EP 3 individu dan agen di luar rumah sakit 0 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
EP 4 0 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0 40 100%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 10 Maksimal Capaian
Ada kebijakan tertulis yang mengatur
privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 0 10
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 11 Maksimal Capaian
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis
untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 0 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundang–undangan yang berlaku.
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 12 Maksimal Capaian
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang
masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan
EP 2 dan keamanan dan kerahasiaan yang 0 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 0 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 13 Maksimal Capaian
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
EP 1 0 10
dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
EP 2 0 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 10
Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0 10
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan
EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0 10
dan dimonitor
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 14 Maksimal Capaian
Desiminasi data dan informasi sesuai
EP 1 0 10
kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0 10
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan
EP 4 informasi yang dibutuhkan untuk 0 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 15 Maksimal Capaian
Staf klinik berpartisipasi dalam
EP 1 pengambilan keputusan teknologi 0 10
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam
EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 0 10
informasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 16 Maksimal Capaian
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
EP 1 0 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 17 Maksimal Capaian
Para pengambil keputusan dan yang
EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 0 10
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 0 10
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun
manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 0 10
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 18 Maksimal Capaian
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.1 Maksimal Capaian
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien
EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
EP 2 0 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,
Rekam medis pasien berisi informasi yang
EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 3)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
EP 5 (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 0 10
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
MKI SKOR Maksimal Capaian
19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 0 10
jam kedatangan
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 2 0 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 3 0 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 4 0 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.2 Maksimal Capaian
Mereka yang mendapat otorisasi untuk
EP 1 mengisi rekam medis pasien diatur dalam 0 10
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan
EP 2 0 10
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya
yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 0 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi
EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 0 10
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk
EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 0 10
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu
EP 6 yang mempunyai otorisasi yang 0 10
mempunyai akses ke rekam medis pasien
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.3 Maksimal Capaian
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
EP 1 0 10
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat
EP 2 0 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 0 10
diidentifikasi.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.4 Maksimal Capaian
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 0 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 0 10
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 0 10
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,
EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 0 10
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
EP 5 peraturan dan perundang-undangan 0 10
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih
EP 6 aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 0 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam
EP 7 0 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 20 Maksimal Capaian
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 0 10
asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 2 0 10
manajemen rumah sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 3 0 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 20.1 Maksimal Capaian
Rumah sakit memiliki proses untuk
EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 0 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang
EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 0 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 20.2 Maksimal Capaian
Rumah sakit memiliki proses untuk
EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 0 10
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data
EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 0 10
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya
dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 0 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika
EP 4 berkontribusi atau menggunakan data 0 10
base eksternal.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 21 Maksimal Capaian
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
EP 1 0 10
untuk mendukung pelayanan pasien
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
EP 2 0 10
untuk mendukung pendidikan klinik
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
EP 3 0 10
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi
EP 4 0 10
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu
EP 5 0 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG I Maksimal Capaian
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG II Maksimal Capaian
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG III Maksimal Capaian
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KEL
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
EP 1 konsisten dengan misi, jenis pelayanan 0 10
dan populasi pasien.
Tersedia mekanisme atau struktur
EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 0 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan
EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2 Maksimal Capaian
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 0 10
Tersedia sistem pencatatan pendidikan
EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 0 10
Ketika informed consent
dipersyaratkan, pasien dan keluarga
belajar tentang proses memberikan
EP 4 informed consent (lihat juga HPK.2.1, 0 10
EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2.1 Maksimal Capaian
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 3 Maksimal Capaian
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 4 Maksimal Capaian
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 6 Maksimal Capaian
Bila ada indikasi, pendidikan pasien
EP 1 dan keluarga diberikan secara 0 10
kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan
EP 2 harus memiliki pengetahuan yang 0 10
cukup tentang subjek yang diberikan.
Mereka yang memberikan pendidikan
EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.
Mereka yang memberikan pendidikan
EP 4 harus mempunyai ketrampilan 0 10
berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
ARGA
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENCEGAHAN DAN PEN
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 1 Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 2 Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 3 Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 4 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5 Maksimal
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan
EP 1 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5.1 Maksimal
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan
EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 6 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7 Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1 Maksimal
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan
EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1.1 Maksimal
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 0 10
peralatan yang kadaluwarsa
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.2 Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.3 Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 0 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan
EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 0 10
sakit.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.4 Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.5 Maksimal
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 8 Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 9 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan
EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10 Maksimal
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.1 Maksimal
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 ditelusuri 0 10
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 ditelusuri 0 10
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.2 Maksimal
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.3 Maksimal
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.4 Maksimal
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan
EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.5 Maksimal
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.6 Maksimal
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 11 Maksimal
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan
EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan
EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan
EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 0 10
CAPAIAN 20 830
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
50.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
2.41%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK P
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR
6
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
Total Skor 20
Total EP 1000
CAPAIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
20 100.00%
10
10
20 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
2.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB