SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

DARUL AZHAR BATULICIN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Kampus :Komplek YPI DarulAzhar Jl. BatuBenawa, SimpangEmpat, Tanah Bumbu, Kal-Sel.
Telp&Fax.(0518)75217 Kode Pos 72171

ASUHAN KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………
DI RUANG RUBY RSUD Dr. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :………………………………….
No.RM :………………………………….
Usia :………………………………….
Tahun :………………………………….
Tgl.MRS :………………………………….
Jenis kelamin : L / P
Tgl.Pengkajian :………………………………….
Alamat/ Telp. :……………………………………………………
Status Pernikahan :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku :……………………………………………………
Pendidikan terakhir:……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………...
Lama Bekerja :……………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………..
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :……………..
Alamat/ telp. :…………………………………………………….
Pendidikan terakhir :……………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………
II. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :

Saat Pengkajian :
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Penyakit yang pernah dialami:
 RIWAYAT :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi : Ya / tidak
3) Alergi Obat : Ya / tidak
4) Alergi makanan : Ya / tidak
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Kebiasaan = merokok : Ya / tidak , ket
7) Alcohol : Ya / tidak , ket
8) Kopi : Ya / tidak ,
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

V. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain 4 = tidakmampu

Alat bantu: tongkat/ splint/brace/ kursiroda/ pispot/ walker/ lain-lain

:……………………………………………………..

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Jenis makanan/diet

2 Frekuensi x sehari x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan

4 Komposisi Menu

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln

terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riwayat N / cepat sembuh/ lama sembuh N / cepat sembuh/ lama sembuh

penyembuhan luka Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI
NO SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/
minggu/bln minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

……………… …………………

Bau
Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya mengatasi

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi ………………………..x/hari/ …………………………..x/hari/
minggu/bln minggu/bln
Jumlah
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………

Bau
Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

Upaya mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam Jam

……………….s/d………………………. ……………….s/d……………………

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

2 Tidur Jam Jam

malam ……………….s/d………………………. ……………….s/d…………………

 Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah tidur

3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

sebelum Ket : Ket :

tidur

4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

tidur Ket : Ket :

5 Upaya

mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x / hari / mgg /
Sabun : ya / tidak bln
Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg /
Shampoo : ya / tidak bln
Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg /
Pasta gigi : ya / tidak bln
Sikat gigi : pribadi / bergantian Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :

6 Upaya
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

 Pengambilan keputusan :sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
…………………………………………
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit:biaya / perawatan diri / lain-
lain……………
 Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah:
 Harapan setelah menjalani perawatan
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit:
XII. POLA PERAN HUBUNGAN
 Peran dalam keluarga:
 Sistem pendukung: suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidakada / lainnya,
sebutkan
 Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :ada / tidak, ket :…
 Upaya untuk mengatasi :

XIII. POLA KOMUNIKASI

 Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
 Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
 Afek :
 Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
 Penghasilan keluarga : ( ) < Rp.250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta
XIV. POLA SEKSUALITAS
 Masalah hubungan seksual selama sakit: ada/tidakada
 Upaya mengatasi:

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

 Apakah Tuhan, agama penting untuk anda: ya / tidak, ket
 Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum:
a. Kesadaran: compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS:
c. TTV: - TD : mmHg;
- Nadi: x/m
o
- Suhu : C
- Pernafasan : x/m

2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan :pusing / sakitkepala / migren / lainnya, ket ...........................................................................................
Inspeksi :Bentuk ............................................................................................................................................
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya ...........................................................................
Warna kulit kepala :
Kebersihan kulit kepala: ......................................................................................................................
Palpasi : massa abnormal : ada / tidak, ket ........................................................................................................
 Krepitasi : - / + , ket .......................................................................................................................
Nyeri tekan : - / + , ket ......................................................................................................
B. Mata
Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar / ................................
Inspeksi : bentuk………………….. ....................................................................................................................
Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki
Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
Perdarahan = ….ka/….ki
Pupil = (….ka/….ki) reaksithdcahaya ( ) isokoor ( / ) miosis
( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + , ..........................................................................................................
Fungsi penglihatan :baik / kabur / lainnya .........................................................................................
Penggunaan alat bantu :ya / tidak, ket : .............................................................................................
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
C. Hidung
Inspeksi : Bentuk :…………………………………………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/
lainnya
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan: - / +
D. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir: normal / pucat / sianosis / lainnya...................................................................................
Mukosa bibir: lembab / kering / pecah-pecah, ket ...............................................................................
Mukosa dalam: lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya ................................................................................
Gigi :utuh / ompong / berlubang / kotor , ket.......................................................................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket ..................................................................................
Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….
Warna lidah :…………………………………
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
E. Telinga
Inspeksi :
Bentuk : ……………………………………………………
warna : …………………………………………………..
Posisi : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh / ………………………
; bau :busuk / tidak berbau / ................................................................................................................

Palpasi : Nyeri : - / +
Gangguan pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket ....................................................................
Tesrinne: …………..ka / …………..ki ; weber :………………………………………………;
 scwabach:
F.Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / + JVD : - / + Devia sitrakea : - / +
Pembesaran kelenjar. Tyroid : - / + Pembesaran kelenjar.limfe : - / +
Nyeri : - / +

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya......................................................................................
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya ...............................................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya ...................................................................
Ekspansi dinding dada :simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / + , ................................................................................................................
Penggunaan otot bantu nafas : retraksi interostae : - / +
Retraksis uprasternal : - / +
Palpasi : Massa aBnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran : ...............................................
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Letak ictus cordis : …….. ....................................................................................................................
Taktil fremitus : …………….. .......................................................................................................
Auskultasi: JANTUNG: Aortic: …………………………………………………… Tricuspidal: .................
Pulmonal: ……………………………………………… Mitral: ...................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ........................................................
PARU :Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah ............................................................
ka ki ka ki

Wheezing : Rhonki :
ka ki ka ki

Rales : Crakles:

Perkusi : JANTUNG : pekak / lainnya , ………………………………… .......................................................

Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket ....................................................

PARU : sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket ....................................................................

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran&bentuk : simetris / asimetris , ket .........................................................................................
Putting susu :menonjol / tenggelam / lainnya ......................................................................................
Kondisi kulit :bersih / kotor / lainnya ..................................................................................................
Palpasi : Edema : - / + , ket...........................................................................................................................
 Massa abnormal : - / + , ket ............................................................................................................
Nyeri : - / + , ket...........................................................................................................................

5) Abdomen
Inspeksi:
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya ........................................................................................
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya ...............................................................
Palpasi: Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + , ket ………… .............................................................................................................
Nyeri tekan : - / + , ket ......................................................................................................................
Massa abnormal : - / + , ket ..............................................................................................................
Batas hepar :teraba / tidakteraba , licin / tajam / halus / berbenjol / lainnya .......................................
Ginjal : Kanan = teraba / tidak teraba , ket ........................................................................................
Kiri = teraba / tidak teraba ,ket .............................................................................................
Stool/ feces : teraba / tidak teraba
Vesica Urinaria : teraba / tidak teraba
Auskultasi: Bising usus : - / + , ket ...................................................................................................................
Perkusi: tympani / hipertympani / pekak / lainnya ............................................................................................

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita):
Perineum :bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya ..........................................................................
Labia mayora :simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .....................................................
Labia minora :simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya .....................................................
Orificiu murethra :rabas / lesi / edema / lainnya ..................................................................................
Orificiu murethra :rabas / lesi / edema / lainnya ..................................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya ............................................................................................
Inspeksi & Palpasi (Pria):
Kondisi kulit :bersih / kotor / lesi / luka / lainnya ................................................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya ......................................................................
Orificiu muretra :rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya ...........................................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya ..................................................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya ............................................................................................
7) Rectum & Anus
Inspeksi:
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / ekskoriasi / peradangan / lainnya ....................................
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal ) .....................................................................................
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +
 8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket ……………… .............................................................................................................
Deformitas: - / + , ket ……………… ..............................................................................................................
Edema : - / + , ket ………………….. ..............................................................................................................
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ……………… ..............................................................................................
ka ki

Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : + / -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya......................................................................
Tekstur :lembut / kasar / lainnya ..........................................................................................................
Jaringan parut : - / +
Turgor : …………………………………………………….. Suhu (akral) : ....................................
Kuku : Warna : ……………………………………………………..Cappilary Refill Time (CRT) :..............
Bentuk : normal / jaritabuh / lainnya ...................................................................................................

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : kerumah / tidak ada tujuan / lainnya, ..................................................................................................
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya ..................................................................................................
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket ......................................................................................................................
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada , ket .....................................................................................................
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak , ket .................................................................................................
Rawat jalan ke : ………………………………………………… Frekuensi : ....................................................
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : ....................................................................................................................
XXII. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
XXIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.
XXIV. INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
XXV. IMPLEMENTASI
No. Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal
XXVI. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/ Diagnosa Catatan Perkembangan
Tanggal