ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl/Jam Masuk :
10. Tgl/Jam Pengkajian :
11. Ruang Rawat :
12. No Rekam Medik :
13. Sumber Informasi :
14. Diagnosa Medis :
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Keluhan Utama :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
b. Riwayat alergi :
c. Kebiasaan merokok :
d. Obat-obat :

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

III. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini

b. Harapan setelah menjalani perawatan

c. Perubahan yang dirasakankan setelah sakit

d. Suasana hati

2. Hubungan Komunikasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
 3. Pertahanan Koping
a. Pengambil Keputusan

b. Perasaan pasien akan dirinya

c. Yang dapat dilakukan pasien jika stress

4. Hal yang dilakukan perawat selama ini

a.
b.

5. Sistem nilai dan kepercayaan

a.
b.

IV. Pengkajian Fisik

Keadaan umum/kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
Pengkajian ( Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi)

1. Kepala

2. Mata

3. Hidung

4. Mulut

5. Paru-paru

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
6. Jantung

7. Abdomen

8. Genitelia

9. Fungsi Persarafan

a. Fungsi Cerebral :

b. Fungsi Cerebellum

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
c. Fungsi saraf cranial
 Nervus 1 olvaktiorius :
 Nervus 2 optikus :
 Nervus 3 okulamotorius :
 Nervus 4 Trochlearis :
 Nervus 5 abdusen :
 Nervus 6 trigeminus :
 Nervus 7 facialis :
 Nervus 8 akustikus :
 Nervus 9 glosopharing :
 Nervus 10 vagus :
 Nervus 11 aksesorius :
 Nervus 12 Hipoglosus :

d. Fungsi Refleks

e. Fungsi Sensorik

f. Fungsi Motorik

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
 g. Rangsang Meningen

10. Fungsi Muskuloskeletal

a. Ekstremitas atas :

b. Ekstremitas bawah :

c. Kekuatan otot

d. Tonus otot

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
V. Kebutuhan nutrisi

1. Kebiasaan
a. Pola makan frekuensi
b. Menu makan
c. Porsi makanan
d. Kebiasaan minum
e. Makanan pantangan

2. Perubahan selama sakit

a. Pola makan frekuensi
b. Menu makan
c. Porsi makanan
d. Kebiasaan minum
e. Makanan pantangan

VI. Pola eliminasi

1. BAB
a. Kebiasaan :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
b. Perubahan selama sakit
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
2. BAK
a. Kebiasaan :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Volume

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
 b. Perubahan selama sakit :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Volume
VII. Istirahat dan tidur
a. Kebiasaan :
 Tidur malam
 Tidur siang
 Klien dapat tidur dengan nyenyak
b. Perubahan selama sakit :
 Tidur malam
 Tidur siang
 Klien mengatakan susah tidur karena

VIII. Olahraga dan aktivitas

 Kebiasaan
 Perubahan selama sakit

IX. Hygiene
1. Kebiasaan :
a. Mandi
b. Sikat gigi
c. Cuci rambut

2. Perubahan setelah sakit

a. Mandi
b. Sikat gigi
c. Cuci rambut

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX
X. Pemeriksaan Penunjang

XI. Terapi/Obat-obatan/cairan

Obat Dosis Waktu Cara Tujuan

Pemberian

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Rabi’ah Al Adawiah

Profesi Ners 21907083
Angkt IX