telah lahir putra / putri kami yang telah lahir putra / putri kami yang
ke ………………… pada : ke ………………… pada :
hari : ……………………………………. hari : …………………………………….
tanggal : ………………….………………… tanggal : ………………….…………………
nama : …………………………………. nama : ………………………………….
…………………………………. ………………………………….
orangtua : …………………………………. orangtua : ………………………………….
alamat : ……………………………………. alamat : …………………………………….