KUESIONER

PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

KABUPATEN SRAGEN
TAHUN 2020

Desa/Kel. : ……………………
Puskesmas : ……………………
Tanggal Pendataan : ……………………

NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN DAN NILAI

NO INDIKATOR / VARIABEL PERTANYAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Apakah di sekolah, guru dan siswa menggunakan air bersih ? ( Bila guru
1. dan siswa menggunakan air bersih: Ya Skor 1 , Bila guru dan
siswa tidak menggunakan air bersih : tidak skor 0)
Apakah di sekolah, guru dan siswa menggunakan jamban/WC sehat ?
2.
(Bila 100% : Ya Skor 1 , Bila < 100% : tidak skor 0)
Apakah di sekolah, guru dan siswa membuang sampah pada
3.
tempatnya? (Bila 100% : Ya Skor 1 , Bila < 100% : tidak skor 0)
Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa mencuci tangan dengan
4. sabun dan air bersih ? (Bila 100% : Ya Skor 1 , Bila < 100% :
tidak skor 0)
Apakah di sekolah terdapat warung sekolah/kantin yang sehat ?(Bila
5.
100% : Ya Skor 1 , Bila < 100% : tidak skor 0)
Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa melakukan olah raga secara
6. teratur ? (Bila dilakukan teratur : Ya Skor 1 , Bila dilakukan tidak
teratur : tidak skor 0)
Apakah di sekolah, melaksanakan gerakan PSN dengan 3 M ?( Bila
7. minimal dilakukan 1 minggu sekali : Ya Skor 1, Bila dilakukan
lebih dari 1 minggu sekali : tidak skor 0)
Apakah di sekolah, tidak ada guru dan siswa yang merokok ? (Bila Tidak
8. ada guru dan siswa yang merokok : Ya Skor 1 , Bila ada guru dan
siswa yang merokok : Tidak Skor 0)
Apakah di sekolah siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi
9. badan setiap 6 bulan sekali ? (Bila 100% : Ya Skor 1 , Bila <
100% : tidak skor 0)
Apakah siswa dan guru (minimal 80 %) kukunya pendek dan bersih ?
10.
( Bila > 80% : Ya Skor 1 , Bila < 80% tidak skor 0)
Apakah guru dan siswa giginya bersih ? ( Bila > 80% : Ya Skor 1 , Bila <
11.
80% : tidak skor 0)
Apakah guru dan siswa memakai alas kaki/sepatu ? (Bila > 80% : Ya
12.
Skor 1 , Bila < 80% : tidak skor 0)
Apakah di sekolah, terdapat ruang UKS dan alat P3K ?
13. (Bila ada ruang UKS dan alat P3K : Ya Skor 1 , Bila Tidak ada ruang
UKS dan alat P3K: tidak skor 0)
Apakah di sekolah, terdapat Dokter Kecil dan atau Kader Kesehatan
14. Remaja (minimla 10 % dari jumlah siswa) ? (Bila > 10% : Ya Skor
1 , Bila < 10% : tidak skor 0)
15. Apakah di sekolah, guru dan siswa menjadi anggota Dana Sehat/JPK ?

………………….., ……………….2020
KETERANGAN TAMBAHAN ; Petugas Pelaksana
Rumus menentukan Strata Sekolah Sehat Programer PHBS Puskesmas ………………..
 Bila jawabannya “YA” berilah nilai SATU ( 1 )
 Bila jawabannya “TIDAK” berilah nilai NOL ( 0 ) Petugas
 STRATA I ( PRATAMA )  STRATA III ( UTAMA )
bila jumlah nilai antara 1 – 5 bila jumlah nilai antara 10 – 11
STRATA I I ( MADYA )  STRATA IV ( PARIPURNA )
bila jumlah nilai antara 6 – 9 bila jumlah nilai 12
_________________________________
NIP :
.