Anda di halaman 1dari 17

REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT T

Bulan :
TAHUN :
PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS TEWAH
Kecamatan : TEWAH
Desa :
LAPORAN

Jumlah Sasaran Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
No. Bulan Ibu
(Proyeksi) Jumlah Ibu
Hamil Periksa Hamil Hamil
Anemia Anemia Periksa LiLA Hamil Kek
Hb

1 2 3 4 5 6 7 8

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
Total Tahunan
BU HAMIL MENDAPAT TTD

LAPORAN

Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu Hamil % Ibu Hamil


Hamil KEK KEK Ibu Hamil Mendapat Mendapat
Mendapat mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
MT MT tablet tablet

9 10 11 12 13
Pelaksana

( )
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
Jl. Perintis. RT. XX. Tewah 74552. Email : pkmtewah

DAFTAR RINCIAN CATATAN LAPORAN IBU HAMIL YANG ADA DI WILAYAH KERJA ________

Berat Badan
Sebelum
No Nama Suami Nama Ibu Hamil Hamil Alamat RT Tanggal Lahir

(Kg)

4
5

10
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
intis. RT. XX. Tewah 74552. Email : pkmtewah@gmail.com

ADA DI WILAYAH KERJA __________________________Bulan___________________ Tahun_________________

Hasil Ibu Ibu Hamil


Berat Tinggi Usia Ibu Hamil yang Ibu Hamil Hamil yang Ibu Hamil KEK
Umur Badan Badan Kehamilan
Kehamilan Periksa Hb Anemia diperiksa KEK mendapat
Tanggal Pengukuran LiLA MT
Ke

(Thn) (Kg) (cm) (mgg) (Ya/ Tidak) (Ya/ Tidak) (cm) (Ya/ Tidak) (Ya/ Tidak)
Pelaksana

( )
Ibu Hamil
mendapat
TTD min 90 Jika Ya, Berapa
Tablet Butir TTD yang di
dapat

(Ya/ Tidak)
1.1
PEMERIN

UP
Jl. Perintis. RT. XX

DAFTAR RINCIAN CATATAN LAPORAN BAYI DAN BALITA USIA 0-59 BULAN Y

Berat
Badan
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (Bln) L/P (BB)
Lahir
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
Jl. Perintis. RT. XX. Tewah 74552. Email : pkmtewah@gmail.com

APORAN BAYI DAN BALITA USIA 0-59 BULAN YANG ADA DI WILAYAH KERJA __________________________Bulan___________________ Tahun___________

Nama Orang Tua


Alamat Lengkap RT Tanggal Pengukuran BB (Kg) TB ( cm)

Ayah
ama Orang Tua

Ibu
_______ Tahun_________________

Mempunyai
KMS

(Datang
Ditimbang)

(Baru Petama
Datang)

(Tidak Hadir
(√)

Bulan Lalu)

(BB Naik)

(BB Turu/Tetap)

(BB Tidak Naik


2x)
Pelaksana

( )
2.8