Bulan :
TAHUN :
PUSKESMAS : UPT. PUSKESMAS TEWAH
Kecamatan : TEWAH
Desa :
LAPORAN
Jumlah Sasaran Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah
No. Bulan Ibu
(Proyeksi) Jumlah Ibu
Hamil Periksa Hamil Hamil
Anemia Anemia Periksa LiLA Hamil Kek
Hb
1 2 3 4 5 6 7 8
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
Total Tahunan
BU HAMIL MENDAPAT TTD
LAPORAN
9 10 11 12 13
Pelaksana
( )
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
Jl. Perintis. RT. XX. Tewah 74552. Email : pkmtewah
DAFTAR RINCIAN CATATAN LAPORAN IBU HAMIL YANG ADA DI WILAYAH KERJA ________
Berat Badan
Sebelum
No Nama Suami Nama Ibu Hamil Hamil Alamat RT Tanggal Lahir
(Kg)
4
5
10
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
intis. RT. XX. Tewah 74552. Email : pkmtewah@gmail.com
(Thn) (Kg) (cm) (mgg) (Ya/ Tidak) (Ya/ Tidak) (cm) (Ya/ Tidak) (Ya/ Tidak)
Pelaksana
( )
Ibu Hamil
mendapat
TTD min 90 Jika Ya, Berapa
Tablet Butir TTD yang di
dapat
(Ya/ Tidak)
1.1
PEMERIN
UP
Jl. Perintis. RT. XX
DAFTAR RINCIAN CATATAN LAPORAN BAYI DAN BALITA USIA 0-59 BULAN Y
Berat
Badan
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (Bln) L/P (BB)
Lahir
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEWAH
Jl. Perintis. RT. XX. Tewah 74552. Email : pkmtewah@gmail.com
APORAN BAYI DAN BALITA USIA 0-59 BULAN YANG ADA DI WILAYAH KERJA __________________________Bulan___________________ Tahun___________
Ayah
ama Orang Tua
Ibu
_______ Tahun_________________
Mempunyai
KMS
(Datang
Ditimbang)
(Baru Petama
Datang)
(Tidak Hadir
(√)
Bulan Lalu)
(BB Naik)
(BB Turu/Tetap)
( )
2.8