Yang terhormat,
Kepala SMP Negeri 1 Jakarta
Jl. Cikini Raya No. 87
Di
Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Antika Nuruni’mah
NIP : 199202082015042001
Jabatan : Guru Agama Islam
Memohon izin untuk tidak masuk kerja pada tanggal 6 – 9 Desember