LAPORAN PENDAHULULAN PROFESI NERS

ASUHAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE
DI RUANG IGD RSUD Dr.M.YUNUS BENGKULU

Nama : Anninah S.Tr.Kep

NIM : P05120419 006

Mengetahui
Preceptor Institusi Pendidikan

( Ns. Sahran, S.Kep., M.Kep )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian gawat darurat stroke hemoragik meliputi:
1. Identitas Klien
Meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis kelamin, alamat, agama,
tanggal pengkajian, jam, No. RM.
2. Identitas Penanggung Jawab
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, hubungan dengan klien.
3. Keadaan Umum: lemah/ berat
a. Pengkajian Primer
1) A (Airway): untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal,
ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau tidak. Pada
kasus gawat darurat stroke dapat ditemukan sumbatan/obstruksi jalan napas oleh
adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk, tampak lidah jatuh
kebelakang, terdengar suara snoring, tampak ada sekret.
2) B (Breathing): kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi nafas dan
pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang
dikeluarkan dari jalan nafas. Pada kasus gawat darurat stroke dapat ditemukan
kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, frekuensi nafas >24 x/menit, tampak adanya tarikan
dinding dada.
3) C (Circulation): kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya
perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk
dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda
perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atau trauma. Pada kasus gawat darurat
stroke TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
4) D ( Disabiliti): kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran
lebih dalam, keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik. Klien
biasanya datang kerumah sakit dalam kondisi penurunan kesadaran atau koma
serta disertai kelumpuhan
5) E ( Exposure): kontrol lingkungan, penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
Tidak ditemukan adanya luka, jejas ataupun trauma.
b. Pengkajian Skunder
1) Riwayat Penyakit
a) Keluhan utama
Klien biasanya datang kerumah sakit dalam kondisi penurunan kesadaran atau
koma serta disertai kelumpuhan. Biasanya terjadi muntah bahkan kejang.
b) Riwayat penyakit sekarang dengan metode:
- S ( sign & symtoms ): tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan
klien. Biasanya terjadi muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
- A ( allergen ): alergi yang dipunyai klien
- M ( Medication ): tanyakan obat yang telah diminum klien untuk
mengatasi masalah. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya.
- P ( pertinent past medical history ): riwayat penyakit yang diderita klien.
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala.
- L ( last oral intake solid or liquid ): makan/ minum terakhir, jenis makanan,
adanya penurunan atau peningkatan kualitas makan.
- E ( even leading to injuri or illness): pencetus/ kejadian penyebab keluhan.
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas.
Untuk mengkaji nyeri
- P: pencetus, tanyakan hal yang menimbulkan nyeri
- Q: kwalitas, keluhan klien ( subyektif ).
- R: arah perjalanan nyeri.
- S: kwantitas, skala nyeri 1-10 ( 1 tidak nyeri, 10 sangat nyeri ).
- T: lamanya nyeri dirasakan.
2) Tanda- tanda vital
Pada kasus stroke hemoragik tekanan darah terjadi peningkatan, pernafasan >24
kali/ menit.
 3) Pengkajian Head to toe terfokus
a) Pengkajian kepala, wajah & leher
- Kepala: bentuk normochepalik, rambut tampak ubanan, terlihat agak
jarang, tidak tampak adanya trauma ataupun jejas.
- Wajah: Pupil isokor/anisokor, sklera anemis/ananemis, konjungtiva pucat.
adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk, tampak lidah jatuh kebelakang, terdengar
suara snoring
- Leher: Tidak tampak adanya pembesaran vena jugularis, tidak tampak
adanya kaku kuduk.
b) Pengkajian Thoraks
I : Tampak adanya tarikan dinding dada.
A : Pulmo: Rhonci +/+, Whezing -/-, Cor: S1S2 tunggal regular.
P : Keadaan kulit HKM, tidak ada inflamasi.
P : Pekak.
c) Pengkajian Abdomen
I : Abdomen datar, tidak tampak adanya jejas atau trauma.
A : BU+N.
P : Tympani.
P : Tidak ada nyeri tekan.
d) Pengkajian Ekstremitas
Terjadinya penurunan kekuatan otot, akral hangat, tidak tampak adanya luka
atau fraktur, hemiparese, hemiplegi,
e) Pengkajian Tulang Belakang
Tidak tampak adanya cedera tulang belakang.
4) Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi dan Scaning.
b) Laboratoriuum: AGD, darah tepi, elektrolit, urinalisa, glukosa,
c) EKG.
5) Teraphy

B. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema serebral (stroke
iskemik, stroke hemoragik, hipoksia); hipertensi intracranial idiopatik
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan hipersekresi jalan napas;
disfungsi neuromuscular; benda asing dalam jalan napas; sekresi yang tertahan
 3. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran; penurunan reflex
muntah; gangguan kemampuan menelan; peningkatan tekanan intrrakranial; terpasang
trakeostomi atau endotracheal tube; efek agen farmakologis
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

3. Intervensi dan Pengembangan Aktivitas Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan (NOC) (NIC)

1 Penurunan kapasitas Setelah diberikan NIC: Manajemen edema

adaptif intracranial b.d intervensi keperawatan, serebral
edema serebral (stroke diharapkan perfusi Aktivitas keperawatan
iskemik, stroke jaringan cerebral efektif 1. Monitor status 1. Infark atau hemoragik
hemoragik, hipoksia); dengan: neurologis dengan tepat menyebabkan penurunan
hipertensi intracranial NOC: Status neurologi: dan bandingkan dengan fungsi neurologis dan
idiopatik Kesadaran nilai normal dapat menimbulkan
Batasan  Ditingkatkan pada 4 kelumpuhan
karakteristik 1 = Sangat terganggu 2. Monitor tanda-tanda 2. Hipertensi merupakan
- Tekanan darah 2 = Banyak terganggu vital salah satu penyebab
meningkat dengan 3 = Cukup terganggu pecahnya pembuluh
tekanan nadi 4 = Sedikit terganggu darah,
melebar 5 = Tidak terganggu 3. Monitor status 3. Perubahan pola napas
- Bradikardia Dengan kriteria hasil: penapasan: frekuensi, dapat terjadi bila terdapat
- Pola napas ireguler - Buka mata terhadap irama, kedalaman penekanan pada
- Tingkat kesadaran stimulus eksternal (4) pernapasan, hipotalamus
menurun - Aktivitas kejang (4) 4. Kurangi stimulus dalam 4. Stimulus dapat
- Respon pupil - Ekstensi abnormal (4) lingkungan pasien menyebabkan
melambat atau tidak - Tidak sadarkan diri peningkatan TIK
sama (4) 5. Monitor adanya tanda- 5. Ortorea, rhinorea, muntah
- Reflex neurologis - Koma (4) tanda peningkatan TIK proyektil adalah beberapa
terganggu tanda dari peningkatan
- Gelisah NOC: Perfusi jaringan TIK
- Muntah (tanpa cerebral 6. Kolaborasi pemberian 6. Sedasi memiliki efek
disertai mual)  Ditingkatkan pada 4 sedasi sesuai keperluan yang dapat membantu
- Fungsi kognitif 1 = Deviasi berat dari mengurangi stimulus dari
tergaggu kisaran normal lingkungan dan mencegah
- TIK ≥ 20 mmHg 2 = Deviasi yang cukup terjadinya peningkatan
- Papilledema berat dari kisaran TIK
- Postur deserebrasi normal 7. Posisiskan tinggi kepala 7. Posisi kepala yang lebih
(ekstensi) 3 = Deviasi sedang dari tempat tidur 30 derajat tinggi dapat membantu
kisaran normal atau lebih mencegah dan
4 = Deviasi ringan menurunkan penumpukan
dari kisaran normal cairan di otak
5 = Tidak ada deviasi 8. Pertahankan suhu 8. Pajanan terhadap
dari kisaran normal normal lingkungan dapat
Dengan kriteria hasil: menyebabkan perubahan
- Tekanan intracranial suhu dan mempegaruhi
(4) suhu tubuh pasien
- Tekanan darah sistolik 9. Kelemahan otot untuk
(4) 9. Monitor intake dan mengunyah, gangguan
- Tekanan darah output menelan, dapat
diastolik (4) menyebabkan pasien
- Nilai rata-rata tekanan mengalami intake nutrisi
darah (4) yang kurang
- Hasil cerebral 10. Kejang dapat
angiogram (4) 10. Lakukan tindakan untuk meningkatkan tekanan
- Muntah (4) mencegah kejang (beri itrakranial.
- Reflex saraf anti kejang sesuai
terganggu (4) kebutuhan)
2 Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC: Manajemen jalan
 bersihan jalan napas intervensi keperawatan, napas
b.d hipersekresi jalan bersihan jalan napas Aktivitas Keperawatan
napas; disfungsi teratasi dengan:. 1. Monitor status pernapasan 1. Jalan napas yang tidak paten
neuromuscular; benda NOC: Status sebagaimana mestinya dapat mengakibatkan tidak
asing dalam jalan pernapasan: kepatenan adekuatnya ventilasi yang
napas; sekresi yang jalan napas menyebabkan frekuensi
tertahan  Dipertahankan pada 4 meningkat, irama tidak
Batasan karakteristik 1 = Deviasi berat dari teratur
- Tidak mampu batuk kisaran normal 2. Posisikan pasien untuk 2. Meningkatkan respirasi
- Sputum berlebih 2 = Deviasi yang cukup memaksimalkan ventilasi pasien
- Suara napas tambahan berat dari kisaran 3. Identifikasi kebutuhan 3. Pada kasus stroke muncul
- Gelisah normal aktual/potensial pasien tanda gejala lidah jatuh
- Sianosis 3 = Deviasi sedang dari untuk memasukkan alat kebelakang
- Bunyi napas menurun kisaran normal membuka jalan napas
- Frekuensi napas 4 = Deviasi ringan 4. Masukkan NPA/OPA 4. Membuka jalan napas
berubah dari kisaran normal 5. Buang sekret dengan 5. Suction dapat dilakukan
- Pola napas berubah 5 = Tidak ada deviasi menyedot lendir untuk membersihkan secret
dari kisaran normal pada jalan napas buatan,
Dengan kriteria hasil: secret yang tertahan, atau
- Frekuensi pernapasan pasien tidak sadar
(4) 6. Auskultasi suara napas, 6. Suara nafas yang abnormal
- Irama pernapasan (4) catat area yang menunjukkan lokasi adanya
- Kedalaman inspirasi ventilasinya menurun secret pada area lobus paru.
(4) 7. Lakukan penyedotan 7. Secret dapat mengisi jalan
- Kemampuan untuk melalui endotrakeal atau napas buatan dan mencegah
mengeluarkan sekret NPA terjadinya infeksi tambahan
(4) 8. Kelola udara atau oksigen 8. Meningkatkan status
- Suara napas tambahan yang dilembabkan respirasi pasien
(4) sebagaimana mestinya
- Akumulasi sputum (4)
NIC: Penghisapan lendir
pada jalan napas
Aktivitas Keperawatan
9. Lakukan suction orofaring 9. Suction efektif dalam
setelah suction trakea membebaskan jalan napas
dari secret yang tertahan

3 Resiko aspirasi b.d Setelah diberikan NIC: Manajemen jalan

penurunan tingkat intervensi keperawatan napas
kesadaran; penurunan diharapkan tidak terjadi Aktivitas Keperawatan
reflex muntah; aspirasi dengan: 1. Monitor status pernapasan 1. Jalan napas yang tidak paten
gangguan kemampuan NOC: Status sebagaimana mestinya dapat mengakibatkan tidak
menelan; peningkatan pernapasan: kepatenan adekuatnya ventilasi yang
tekanan intrrakranial; jalan napas menyebabkan frekuensi
terpasang trakeostomi  Dipertahankan pada 4 meningkat, irama tidak
atau endotracheal 1 = Deviasi berat dari teratur
tube; efek agen kisaran normal 2. Posisikan pasien untuk 2. Meningkatkan respirasi
farmakologis 2 = Deviasi yang cukup memaksimalkan ventilasi pasien
berat dari kisaran 3. Identifikasi kebutuhan 3. Pada kasus stroke muncul
normal aktual/potensial pasien tanda gejala lidah jatuh
3 = Deviasi sedang dari untuk memasukkan alat kebelakang
kisaran normal membuka jalan napas
4 = Deviasi ringan 4. Masukkan NPA/OPA 4. Membuka jalan napas
dari kisaran normal 5. Buang sekret dengan 5. Suction dapat dilakukan
5 = Tidak ada deviasi menyedot lendir untuk membersihkan secret
dari kisaran normal pada jalan napas buatan,
Dengan kriteria hasil: secret yang tertahan, atau
- Frekuensi pernapasan pasien tidak sadar
(4) 6. Auskultasi suara napas, 6. Suara nafas yang abnormal
- Irama pernapasan (4) catat area yang menunjukkan lokasi adanya
- Kedalaman inspirasi ventilasinya menurun secret pada area lobus paru.
(4) 7. Lakukan penyedotan 7. Secret dapat mengisi jalan
- Kemampuan untuk melalui endotrakeal atau napas buatan dan mencegah
mengeluarkan sekret NPA terjadinya infeksi tambahan
(4) 8. Kelola udara atau oksigen 8. Meningkatkan status
- Suara napas tambahan yang dilembabkan respirasi pasien
(4) sebagaimana mestinya
- Akumulasi sputum (4)
NIC: Pencegahan aspirasi
Aktivitas keperawatan
1. Monitor tingkat 1. Penurunan kesadaran
kesadaran, reflek batuk, menyebabkan pasien
kemampuan menelan mengalami penurunan
kemampuan batuk dan
mengeluarkan secret
2. Pertahankan kepatenan 2. Meningkatkan status
jalan napas respirasi
3. Monitor status pernapasan 3. Mengidentifikasi terjadinya
obstruksi pada jalan napas
4. Jaga peralatan suction 4. Tindakan suctioning segera
tersedia dapat dilakukan bila terjadi
aspirasi
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo