BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Nama : Kelamin : Ruangan : Nomor :

Alamat : Anak Ke dari Keguguran kali
Dikirim : NO Sex Umur Sehat/Sakit Karena
Diagnosis : 1.
Umur : 2.
3.
Tgl Lahir :
4.
Status Gizi : BB : TB : 5.
Usia Gestasi : Cukup/Kurang Bulan 6.
7.
Tempat dilahirkan : rumah/RS/RB Susah/Biasa
8.
Ditolong oleh : dr/bidan/dukun 9.
Agama : 10.
Keluhan Utama : AYAH IBU
Nama : Nama :
Riwayat Penyakit :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
KESEHATAN
Ayah :
Ibu :
Masuk bagian anak di sini ke kali.
Tanggal : Jam :
Meninggal tanggal : Jam :
Pulang tanggal : Jam :
Sembuh / tidak sembuh / Permintaan pindah ke :
Berbalik : Berdiri :
Gigi pertama : Jalan sendiri : Dirawat selama bulan hari jam
Duduk : Bicara
Makanan : Diagnosa Kode
1.
ASI : tidak pernah / sampai umur 2.
3.
Status Belum Tidak Dokter Ruangan :
1 2 3
Imunisasi pernah Tahu Dokter Muda :
Cacar Terapi :
Polio
Difteri
Tetanus
Pertusis
HIB
Hep. B
BCG
Penyakit yang Pernah Diderita
Campak Varicella
Polio Gastroenteritis
Tetanus Febielle conv/kejang demam
Typhoid Hepatitis/Sakit kuning
TB Malaria
Pertussis Lain-lain
 BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA NAMA : RUANGAN : NO :

SEX : UMUR : Kulit :
Gigi :
BB : TB :
Tenggorokan :
KU : Tonsil :
TD :
PERUT
NADI :
PP :
RR :
SUHU : PD :

PK :
Pucat : Sianosis Tonus :
Ikterus : Turgor : Bususng : PR :
Kepala :
Muka :
LIMPA
Rambut :
Ubun-ubun besar : Konsistensi :
Telinga :
HATI
Mata :
Hidung : Konsistensi :
Bibir : Permukaan :
Lidah : Tepi :
Sel mulut : Nyeri tekan :
Leher : Kelenjar limfe :

Bentuk dada :
ALAT KELAMIN :
ANGGOTA GERAK :
JANTUNG TASBEH :
GOL. VERTEBRALIS :
Ictus :
REFLEX FISIOLOGIS :
Batas kiri :
KPR : BPR :
Batas kanan :
Irama :
AFR : TPR :
Shouffle :
REFLEX PATOLOGIS :
Thrill :
LINGKAR KEPALA : cm
LINGKAR DADA : cm
PARU LINGKAR PERUT : cm
PP :
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

PR :
PEMFIS

PK : LAB

DIAGNOSA:
PD : 1.
2.
3.
4.
 HASIL PEMERIKSAAN TANDA
TANGGAL PROFESI
ANALISIS DAN TINDAK INSTRUKSI TANGAN DAN
/JAM /BAGIAN
LANJUT/ IMPLEMETASI NAMA JELAS