Assalamu’alaikum Wr.

Wb
Yth. TU Fakultas Farmasi
Univ. Muhammadiyah Purwokerto

MOHON DIBUATKAN SURAT: (Lingkarlah yang dikehendaki)**

(Diisi menggunakan komputer, tidak di tulis tangan)

1. Keterangan Masih Kuliah untuk tunjangan gaji ( ● )
2. Keterangan Mahasiswa untuk keperluan Persiapan Skripsi/Skripsi/PKM/Lainnya ...................................
(lingkari salah satu/sebutkan) **
3. Ijin Penelitian / Survey/Interview/ Pengambilan Data/ Studi Pustaka (lingkari salah satu) **
4. Permohona Bahan Kimia ............................................................(sebut bahan dan jumlahnya)**
5. Determinasi/Peminjaman Alat ...................................................(sebut alat dan jumlahnya)**
6. Magang di ..................................................................................(tulis tempatnya)**
7. Dispensasi Pinjam Buku Perpustakaan UMP **
8. Keterangan belum mengumpulkan skripsi sebagai syarat wisuda
9. Lain lain . ..........................................................................
Permohonan ditujukan kepada
........................................................................................................
Tembusan Kepada
1. ............................... .........................................................
2. ............................... .........................................................
Adapun data dari saya adalah sebagai berikut :
1. Nama lengkap : ......................................................................................
2. Fakultas : ......................................................................................
3. NIM / Semester : ......................................................................................
4. Tempat tgl Lahir : ......................................................................................
5. No.Hp : ......................................................................................
6. Alamat mahasiswa : ......................................................................................
7. Judul Penelitian : ...........................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

TANDA-TANGAN
Pembimbing I Pembimbing II Kaprodi

NIK. NIK. NIK.

Catatan :
 Melampirkan FC: kuitansi registrasi terakhir , SK terakhir orang tua , kartu keluarga
** diketahui dan ditandatangani Pembimbing/Kaprodi (persiapan skripsi)
Semua Permohonan harus dilampiri foto copy kuitansi registrasi terakhir
Jika berupa tugas Mata Kuliah ditandatangani oleh Dosen Pengampu