SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4
NAMA INSTANSI : PUSKESMAS TANJUNG DALAM
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : DESA TANJUNG DALAM KECAMATAN PONDOK KUBANG
KABUPATEN BENGKULU TENGAH
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU TENGAH
BENDAHARA : NURFA JUNITA, AMG / 19850622 200903 2 003
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP/ NPWP :
3. Pangkat/ Golongan (Ruang) :
4. TMT Golongan (Ruang) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
9. JALAN
a. RT/ RW :
b. Desa (Kelurahan) :
c. Kecamatan :
d. Kota :
e. No. Telp/ HP :
f. Email :
g. No. Rekening :
10. Pendidikan :
11. Agama :
12. T.M.T CPNS dan PNS :
13. Jenis Kepegawaian :
14. Status Kepegawaian :
15. Gaji Menurut (PP/SK)
a. Gaji Pokok :
b. Besar Penghasilan :
16. Jabatan Struktural / Fungsional :
17. Jumlah Keluarga Tetanggung :
18. SK Terakhir yang dimiliki :
19. Masa Kerja Golongan :
20. Masa Kerja Keseluruhan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .........................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp ......................................perbulan
b. Mempunyai Pensiunan / Pensiun janda : Rp. .....................................perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Ket ( AK,
Pekerjaan / NIP/
N Nama Istri / Suami/ AT, AA,
Tempat (Sekolah /
O Anak MDDG dan
Lahir Perkawinan Sudah/ Belum)
TMDDG)

……………., …………………2019
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanjung Dalam Pegawai yang bersangkutan

Zakiah Sosiana, S. Kep __________________________

NIP. 19851103 201001 2 009 NIP.
Keterangan :
AK : Anak Kandung MDGG : Masuk dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam daftar Gaji
AA : Anak Angkat