PANITIA SELEKSI

PETUGAS HAJI DAERAH KABUPATEN PRINGSEWU

TAHUN 1440 H/2019 M

FORMULIR PENDAFTARAN
PETUGAS HAJI DAERAH (TPHD, TPIHD, TKHD) KAB. PRINGSEWU
TAHUN 1440 H/2019 M

Nama lengkap : ...............................................................................

Agama : ...............................................................................
Umur/Tgl. Lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pendidikan : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Tempat Tugas : ...............................................................................
Berasal dari Unsur : PNS/ASN / TNI / Polri / Peg. RS/Klinik / KBIH /
(pilih salah satu) Tokoh Agama / Tokoh Masyarakat *) / Lainnya :
...............................................................................
Petugas Haji yg : TPHD/TPIHD/TKHD*) (pilih salah satu)
dipilih
Tempat Tinggal : ...............................................................................
...............................................................................
Pernah Haji Tahun : ...............................................................................

Jika berasal dari KBIH:

Nama KBIH : ...............................................................................
Nomor Sertifikat
Pembimbing Haji : ...............................................................................

blanko ini dapat Pringsewu, ……… April 2019

dipotokopi/ Pendaftar,
diperbanyak

_________________________

Berkas yang dilampirkan :

1. Potokopi KTP (ada / tdk)
2. Keterangan sehat (ada / tdk)
3. Potokopi ijazah (ada / tdk)
4. Bukti pernah haji (ada / tdk)
5. Sertifikat Pembimbing Haji (ada / tdk)
6. Lain-lain yg dianggap perlu