Formulir Klaim Pelayanan Primer

10102701 - TEGALBULEUD
Identitas Pasien No Kunjungan: 101027010220P000029

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 13/05/1987

Nomor Kartu Peserta : 0001000495552 Umur : 32 tahun 8 bulan 28 hari
NIK : 3202455305870001 Tanggal Pelayanan : 10/02/2020
Nama : YUSNIAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP CILIMUS RT 03 RW 02 DUSUN 02 RW
02 RT 03
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: tidak ada keluhan

Anamnesa: ibu mntakan

disuntik,, tapi keluar darah
terus. haid tidak lancar

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 22.77 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
amox, asmet
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
implant set

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : SITI KOMARIYAH

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ SITI KOMARIYAH

14/02/2020 10:19:34