(KOTA), (TANGGAL) NOVEMBER 2019.

YTH. BAPAK BUPATI OGAN KOMERING ULU

C.Q. KETUA PANITIA SELEKSI CPNS TAHUN 2019
DI –
BATURAJA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : (tempat lahir ditulis Nama Kabupaten tempat lahir)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *)
NIK :
PENDIDIKAN/JURUSAN :
JENIS FORMASI : CUMLAUDE / DISABILITAS / UMUM *)
NAMA JABATAN :
AGAMA :
NOMOR HP (AKTIF) :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN, BERSAMA INI TELAH DIUPLOAD BERKAS ANTARA LAIN :
1. ASLI KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (e-KTP).
2. ASLI SURAT LAMARAN.
3. ASLI IJAZAH SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN DITAMBAH DENGAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR).
(khusus pelamar jabatan tenaga kesehatan yang mensyaratkan STR) atau ASLI SERTIFIKAT PENDIDIK.
(khusus pelamar jabatan tenaga guru : bagi yang memiliki, jika tidak memiliki maka tidak wajib
melampirkan).
4. ASLI NILAI EBTANAS MURNI (NEM)/SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN (SKHUN) (bagi pelamar lulusan
SMA/SLTA sederajat) atau TRANSKRIP NILAI (bagi pelamar lulusan Perguruan Tinggi).
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA :
- ASLI SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR,
- ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK PINDAH,
- ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH YANG MENERANGKAN SEHAT
JASMANI DAN ROHANI SERTA MENCANTUMKAN TINGGI BADAN. (Khusus Pelamar untuk jabatan
Pelaksana Pemula/Pemula - Polisi Pamong Praja) atau
- SURAT KETERANGAN YANG MENUNJUKKAN AKREDITASI A PADA TAHUN KELULUSAN UNTUK PROGRAM
STUDI DAN UNTUK PERGURUAN TINGGI DARI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-
PT). (Khusus Pelamar dengan Kriteria Cumlaude) atau
- ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS DAN DERAJAT DISABILITAS. (Khusus
Pelamar dengan Kriteria Penyandang Disabilitas)
6. PAS FOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG MERAH.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI UNTUK MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
Rp. 6.000,-

....................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : (tempat lahir ditulis Nama Kabupaten tempat lahir)
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)
NIK :
Pendidikan/Jurusan :
Jenis Formasi : Cumlaude/Disabilitas/Umum *)
Nama Jabatan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota
POLRI, dan siswa sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun
Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(Kota), (Tanggal) November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

....................................
Keterangan :
*) pilih salah satu.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir : (tempat lahir ditulis Nama Kabupaten tempat lahir)
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)
NIK :
Pendidikan/Jurusan :
Jenis Formasi : Cumlaude/Disabilitas/Umum *)
Nama Jabatan :
Agama :
Alamat :

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu dan tidak mengajukan pindah dengan
alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari saya melanggar surat
pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

(Kota), (Tanggal) November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

....................................
Keterangan :
*) pilih salah satu.