TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal :

I. BIODATA
A. Identitas Klien

1. Nama klien :
2. Usia / tgl.lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama / Keyakinan :
5. Suku / bangsa :
6. Alamat :
7. Status perkawinan :
8. Pekerjaan :
9. No.MR. :
10. Tgl Masuk RS :
11. Tanggal Pengkajian :
B. Penanggung jawab

1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan Dengan klien :
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
2. Riwayat Keluhan Utama :
 3. Diagnosa medik :
4. Riwayat Kesehatan Yang lalu

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri
a. Harga diri :

b. Ideal diri :
.
c. Gambaran diri :

d. Peran :.

e. Identitas diri :

2. Pola kognitif
a. .

b. .

3. Pola koping :

4. Pola interaksi
a. .

b. ..

c.
d.
III. RIWAYAT SPRITUAL
1. .
2. .
3. .
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda – Tanda Distres :
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia :
3. Ekspresi Wajah :
4. Bicara :
5. Tinggi Badan : cm, Berat Badan : Kg
B. Tanda – Tanda Vital
1. Suhu : ºC
2. Nadi : x / menit
3. Pernapasan : x / menit
4. Tekanan Darah : mmHG
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

2. Leher
a. .

3. Dada:
a. Inspeksi :
 b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
D. Sistem Cardiovaskular
1. .

2. Jantung

E. Sistem Pencernaan
1. .

2. .

3.
4. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :
Perkusi :.
Palpasi :
5. Anus :
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi :
 Palpasi :
2. Hidung
Inpeksi :

Palpasi :

Telinga :
Inpeksi :

Palpasi :
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental:
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c.
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I :
.
b. Nervus II :

c. Nervus III,IV,VI :

d. Nervus V:
Sensorik :
 Motorik :

Nervus VII:
Sensorik :

Motorik :
e. Nervus VIII :
Sensorik :

Nervus IX:
Sensorik :

Nervus X:
Motorik :

f. Nervus XI:
Motorik :

Nervus XII:
Motorik :

3. Fungsi motorik :
 4. Fungsi sensorik :

5. Fungsi cerebellum :
3. Refleks :

4. Iritasi Meningen :

H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala :

2. Vertebra :

3. Lutut :
.
4. Kaki :

5. Tangan :

6. Sistem Integumen
1. Rambut :
 .
2. Kulit :

3. Kuku :

4. Sistem Endokrin

I. Sistem Perkemihan

J. Sistem Reproduksi

K. Sistem Imun
V. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 4.00 – 10.00

RBC 4.00 – 6.00
HGB 12.0 – 16.0
HCT 37.0 – 48.0
MCV 80.0-97.0
MCH 26.5-33.5
MCHC 31.5-35.0
PLT 150-400
Hasil Foto Thoraks PA/AP (Pemeriksaan Radiologi)

VI. Therapy