DATA PEMOHON KODE AKTIVASI DAN SERTIFIKAT DIGITAL

NAMA : A. IWANSYAH
JABATAN : KETUA KOPERASI
NAMA PKP : KARTIKA SATRIA MUSARA
NPWP : 02.705.988.0-104.000
ALAMAT : BENER MERIAH
ALAMAT EMAIL : satriamusaraprimkop@gmail.com
NO.HP : 082292501395
NOMOR SURAT PERMOHONAN
1. KODE AKTIVASI : B/25/II/2019
2. SERDIG : B/26/II/2019
TANGGAL SURAT : 11-Feb-19

NPWP PRIBADI DIREKTUR : 58.100.722.6-107.000

KABUPATEN TEMPAT USAHA : BENER MERIAH
TANGGAL MULAI MENANDATANGANI : 11-Feb-19
NIK PENANGGUNGJAWAB : 1102071001800000
 Bireuen, 2/11/2019
Nomor : B/25/II/2019
Hal : Permohonan Kode Aktivasi dan Password/ Cetak Ulang
Kode Aktivasi/ update email *)
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bireuen
Jalan Medan-Banda Aceh, Cot Gapu, Bireuen
Dengan ini, saya :
Nama : A. IWANSYAH
Jabatan : KETUA KOPERASI
Nama PKP : KARTIKA SATRIA MUSARA
NPWP : 02.705.988.0-104.000

Alamat : BENER MERIAH

Alamat Email : satriamusaraprimkop@gmail.com

Nomor HP/Telepon : 082292501395

Mengajukan permohonan Kode Aktivasi dan Password/ Cetak Ulang Kode aktivasi/ update email *)
dalam rangka permintaan Nomor Seri Faktur Pajak berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor PER-24/PJ/2012 tentang Bentuk, Ukuran, Tata Cara Pengisian Keterangan, Prosedur
Pemberitahuan dalam Rangka Pembuatan, Tata Cara Pembetulan atau Penggantian, dan Tata Cara
Pembatalan Faktur Pajak.

Demikian disampaikan, atas perhatian saudara kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

A. IWANSYAH

*) Coret salah satu

 Bireuen, 2/11/2019
Nomor : B/25/II/2019
Hal : Permintaan Akitvasi Akun Pengusaha Kena Pajak

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bireuen

Jl. Medan- B.Aceh, Cot Gapu Bireuen

Dengan ini, saya :

Nama : A. IWANSYAH
Jabatan : KETUA KOPERASI
Nama PKP : KARTIKA SATRIA MUSARA
NPWP : 02.705.988.0-104.000

Alamat : BENER MERIAH

Mengajukan aktivasi akun Pengusaha Kena Pajak berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal
Pajak Nomor PER-24/PJ/2012 tentang Bentuk, Ukuran, Tata Cara Pengisian Keterangan,
Prosedur Pemberitahuan dalam Rangka Pembuatan, Tata Cara Pembetulan atau Penggantian,
dan Tata Cara Pembatalan Faktur Pajak dan perubahannya.

Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

A. IWANSYAH
(Format Surat Pemberitahuan PKP atau Penunjukan Pejabat/Pegawai yang Berwenang Menandatangani
Faktur Pajak)

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bireuen
Jalan Medan-Banda Aceh, Cot Gapu, Bireuen
Dengan ini, saya :
Nama : A. IWANSYAH
Jabatan : KETUA KOPERASI
Nama PKP : KARTIKA SATRIA MUSARA
NPWP : 02.705.988.0-104.000

Memberitahukan identitas dan contoh tandatangan PKP atau pejabat/pegawai yang ditunjuk untuk
menandatangani Faktur Pajak, yaitu:

Lokasi
Nama
Tanggal Mulai Tempat
No. Pejabat/Pegawai NPWP Jabatan
Menandatangani Kegiatan
yang ditunjuk
Usaha
58.100.722.6 KETUA BENER
1 A. IWANSYAH 11-Feb-19
-107.000 KOPERASI MERIAH
2.*)

Dengan ini disampaikan, apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Pemberitahuan ini, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Atas perhatian Saudara kami ucapkan terimakasih.

Bireuen, 11-Feb-19

METERAI

A. IWANSYAH
wenang Menandatangani

ang ditunjuk untuk

Contoh
Tandatangan

eritahuan ini, akan

an terimakasih.
Nomor : B/26/II/2019
Hal : Permintaan Sertifikat Elektronik

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bireuen

Dengan ini, saya:

Nama : A. IWANSYAH
NIK/Nomor Paspor* : 1102071001800000
Jabatan : KETUA KOPERASI
Nama PKP : KARTIKA SATRIA MUSARA
NPWP : 02.705.988.0-104.000
Alamat : BENER MERIAH

mengajukan permintaan Sertifikat Elektronik dalam rangka penggunaan layanan perpajakan secara elektronik
yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak antara lain:
a. Layanan permintaan Nomor Seri Faktur Pajak melalui laman (website) yang ditentukan dan/atau disediakan
oleh Direktorat Jenderal Pajak;
b. Penggunaan aplikasi atau sistem elektronik yang ditentukan dan/atau disediakan oleh Direktorat Jenderal
Pajak untuk pembuatan Faktur Pajak elektronik,

Berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-24/PJ/2012 tentang Bentuk, Ukuran, Tata Cara
Pengisian Keterangan, Prosedur Pemberitahuan dalam Rangka Pembuatan, Tata Cara Pembetulan atau
Penggantian, dan Tata Cara pembatalan Faktur Pajak dan perubahannya.

Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

A. IWANSYAH

*)khusus untuk WNA

 Surat Pernyataan Persetujuan
Penggunaan Sertifikat Elektronik Direktorat Jenderal Pajak

Yang menandatangani surat pernyataan ini:

Nama : A. IWANSYAH

NIK/Nomor Paspor* : 1102071001800000

Jabatan : KETUA KOPERASI

adalah sebagai Pengurus, bertindak atas nama dari:

Nama PKP : KARTIKA SATRIA MUSARA

NPWP : 02.705.988.0-104.000
Alamat : BENER MERIAH

Dengan ini :

1. Mengajukan permohonan untuk menjadi pengguna layanan perpajakan secara elektronik yang disediakan
oleh Direktorat Jenderal Pajak sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-
24/PJ/2012 dan perubahannya.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum
dari Perusahaan. Bilamana di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen dan informasi yang kami berikan tidak,
benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur
maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi pengguna layanan perpajakan secara elektronik yang disediakan
oleh Direktorat Jenderal Pajak.
4. Mengakui integritas proses layanan perpajakan secara elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jenderal
Pajak.
5. Menyetujui bahwa penggunaan Sertifikat Elektronik merupakan representasi Pengusaha Kena Pajak atas
segala aktivitas dalam sistem layanan perpajakan secara elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jenderal
Pajak.
6. Bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID, Password, Sertifikat Elektronik dan passphrase,
serta bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User ID, Password,
Sertifikat Elektronik dan passphrase dimaksud.

7. Bertanggung jawab untuk tidak akan melakukan modifikasi teknis atas Sertifikat Elektronik yang diterima.

8. Membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari setiap penyalahgunaan User ID, Password, Sertifikat
Elektronik dan passphrase milik Pengusaha Kena Pajak yang dapat mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian
baik langsung maupun tidak langsung, baik berupa kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-
kerugian non-material lainnya.

Demikian surat pernyataan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggungjawabkan.
Yang menyatakan,

METERAI

A. IWANSYAH
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP ACEH
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA BIREUEN
Jl. MEDAN – BANDA ACEH , COT GAPU, BIREUEN
TELEPON: (0645) 43139; FAKSIMILE: (0645) 47054; SITUS: www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 500200;

EMAIL: pengaduan@pajak.go.id

Berita Acara Penyerahan Sertifikat Elektronik

Dengan ini, saya :
Nama : A. IWANSYAH
NIK/Nomor Paspor*: 1102071001800000
Jabatan : KETUA KOPERASI
Nama PKP : KARTIKA SATRIA MUSARA
NPWP : 02.705.988.0-104.000
Alamat : BENER MERIAH

Telah menerima Sertifikat Elektronik dari Kementerian Keuangan RI cq. Direktorat Jenderal Pajak, dan
selanjutnya Sertifikat Elektronik ini menjadi hak kami untuk digunakan dalam rangka pemanfaatan layanan
perpajakan secara elektronik.

Penyalahgunaan atas Sertifikat Elektronik menjadi tanggung jawab pihak kami sepenuhnya dan
membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari penyalahgunaan Sertifikat Elektronik tersebut sesuai dengan
undang-undang dan ketentuan yang berlaku di wilayah hukum Republik Indonesia.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bireuen,
Yang menyerahkan, yang menerima,
Pihak PKP

Agil Surya Elsyifa Ahmadi A. IWANSYAH

NIP 199612202016121002
EPUBLIK INDONESIA
AL PAJAK
JP ACEH
PRATAMA BIREUEN
GAPU, BIREUEN
47054; SITUS: www.pajak.go.id
NG PAJAK (021) 500200;

ajak.go.id

rtifikat Elektronik

ngan RI cq. Direktorat Jenderal Pajak, dan

digunakan dalam rangka pemanfaatan layanan

g jawab pihak kami sepenuhnya dan

aan Sertifikat Elektronik tersebut sesuai dengan
um Republik Indonesia.

sebagaimana mestinya.

11-Feb-19
yang menerima,
Pihak PKP

A. IWANSYAH