PEMERINTAH KABUPATEN DT II CIAMIS

DINAS KESEHATAN
FKTP PUSKESMAS DTP PANUMBANGAN
Jln. Raya Ciawi-Panumbangan No.209 Panumbangan-Ciamis Kode Pos 46263

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :824/06JKN/2019.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Bayu Yudiawan,dr., M.M

NIP : 19770507 200501 1 008
Jabatan : Kepala FKTP DTP Puskesmas Panumbangan

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut
:
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN yakni Klaim pelayanan RITP/RJTP/Promprev bulan pelayanan
Juni dengan lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu – waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 Senam Prolanis Juni 2019
2 Edukasi Prolanis Juni 2019
3
4
5
6
7
8

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Panumbangan, 419 Juni 2019

Kepala Puskesmas DTP Panumbangan,

H. Bayu Yudiawan,dr. MM.

NIP. 19770507 200501 1 008