LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI SEPTEMBER / 2019

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): GOMATHI A/P CHELLIAH

No. Kad Pengenalan: 850218-05-5508 No. Akaun: 1210029000465381

Gred/Kategori/ Nama Bank: BANK SIMPANAN NASIONAL

DG41 / PPP
[Kumpulan(*)]: Cawangan: SABAH

Jawatan: GURU No.Gaji : 20392171

Gaji : RM 4,247.94

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM 750.00

Jumlah : RM 4,997.94

Jenis/Model NISSAN ALMERA

No. Pendaftaran : NCV 4957

Kenderaan
Kuasa (C.C) : 1.5

Kelas Tuntutan : A

SJKT LADANG JUASSEH

Alamat Pejabat 72500 KM 12 JUASSEH, NSDK Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
24 kilometer

A-06-03, GARDEN VILLA

Alamat Rumah TAMAN BANDAR SENAWANG Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
70450, SEREMBAN, NSDK 20 kilometer

016-6568093
No. Telefon Bimbit
 KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( k.m )
MESYUARAT BERSAMA PENYELIA KAWASAN DAN
MELAWAT PUSAT PEPERIKSAAN

3.09.2019 7.30am 8:00am Dari rumah ke SMK Dato Abdul Samad, Kuala Pilah. 24
Dari SMK Dato' Abdul Samad, Kuala Pilah ke SK Yam Tuan
10:00am 10:10am Hitam 5

12:00pm 12.20pm Dari SK Yam Tuan Hitam balik ke rumah 20

MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI PENGAWAS PEPERIKSAAN

UPSR DI SK YAM TUAN HITAM TAHUN 2019

4.09.2019 7.10am 7:30am Dari rumah ke Pusat Peperiksaan UPSR SK Yam Tuan Hitam 20

12.30pm 12.50pm Dari Pusat Peperiksaan UPSR SK Yamtuan Hitam balik ke rumah 20

5.09.2019 7.10am 7:30am Dari rumah ke Pusat Peperiksaan UPSR SK Yam Tuan Hitam 20

12.30pm 12.50pm Dari Pusat Peperiksaan UPSR SK Yamtuan Hitam balik ke rumah 20

10.09.2019 7.10am 7:30am Dari rumah ke Pusat Peperiksaan UPSR SK Yam Tuan Hitam 20

12.30pm 12.50pm Dari Pusat Peperiksaan UPSR SK Yamtuan Hitam balik ke rumah 20

11.09.2019 7.10am 7:30am Dari rumah ke Pusat Peperiksaan UPSR SK Yam Tuan Hitam 20

12.30pm 12.50pm Dari Pusat Peperiksaan UPSR SK Yamtuan Hitam balik ke rumah 20

JUMLAH 209
Jumlah 298
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:

500 km pertama 209 94499 km x 0.00 70 sen/km: RM

501 – 1,000 km 0 km x 0.65 sen/km: RM

1,001 – 1,700 km 0 km x 0.55 sen/km: RM

1,701 km dan seterusnya km x 0.50 sen/km: RM

Jumlah RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM

Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM

Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]: RM

Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM

Jumlah* RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1 /hari RM

hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1 /hari RM

Jumlah* RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM

[ Resit no: Rujuk Lampiran……………………………………………………………..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM

0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM

Jumlah* RM
TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ……………….……………………………………………………….…………..]: *RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: RM

Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: RM

Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit …….………………………………………………………..]: RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM
146.30

0.00

0.00

0.00

146.30

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

146.30
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 146.30 telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 11 September 2019 ………………………………….

(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________
12 November 2001 ………………………………….
(Tandatangan)

MOHD NAJIB B ZAKARIA

………………………………….
(Nama)

Ketua Pasukan D2000 BM012

………………………………….
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 0.00

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 0.00

Catatan:
(*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) – potong mana yang tidak berkenaan