BAB I

DEFINISI

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai

kebutuhan penanganan pasien segera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini
mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk perawatan terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan
berlangsung terus-menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta
departemen dan klinik.
Panduan ini dibuat agar dapat dijadikan acuan dalam membuat asesmen pasien
sebagai upaya pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien.

1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
5. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / KSM terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut.

RSUD Kota Depok 1

8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.
10.Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

RSUD Kota Depok 2

 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Kategori Asesmen Pasien
1. Asesmen Medis Umum dan Khusus
2. Asesmen Keperawatan
3. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan
yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien
harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan
dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang
diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara
dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN

ASESMEN
ASESMEN MEDIS (UMUM ASESMEN
KEPERAWATAN
DAN KHUSUS) ASESMEN GIZI TAMBAHAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI

Gambar 2.1. Kategori asesmen pasien

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila
terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera

RSUD Kota Depok 3

 dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut Monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

B. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien
Masuk Poliklinik
Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data pemeriksaan ke divisi yang dituju
Prosedur
DPJP
Penunjang
Asesmen medis : Anamnesis & Pemeriksaan fisik
1.
Prosedur
Tindakan/
ya DPJP
One Day 2.
Perlu Menulis surat dan
Care
Penunjang? entri work order
tidak

ya
Perlu Tindakan?
3.
tidak

tidak Perlu MRS?

ya
DPJP DPJP
ya Kasus Menulis surat permintaan
Menulis resep /
surat kontrol / Bedah?
DPJP Bedah Prosedur
Menulis permintaan MRS Pendaftara
rujuk balik
Mengentri jadwal operasi ke Sekretariat KSM (on n
line)
di Sentral
Admisi
Selesai

Gambar 2.2. Alur asesmen pasien rawat jalan.

RSUD Kota Depok 4

C. Alur Masuk Rawat Inap
Gambar 2.3. alur asesmen rawat inap
Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam Rekam Medis

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen Mengasesmen awal medis : Mengasesmen awal Kprwt. :
Status Gizi Anamnesis & pemeriksaan fisik Keluhan utama
Diagnosis kerja Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Pemeriksaan penunjang Pola makan & eliminasi
Rencana terapi Respon emosi &kognisi
Skrining nyeri Sosio-spiritual
Perlu
DPJP
terapi Asesmen Kebutuhan Rohani
Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO
gizi? Asesmen Risiko Jatuh
Meminta diagnosis penunjang
Ya Asesmen Nyeri (bila ada)

Apoteker
Dietisien Menyiapkan obat / alkes Keperawatan
Kolaborasi Asuhan Keperawatan. :
Pemberian nutrisi Data khusus/fokus
DPJP Masalah/dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi (SOAP)
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

DPJP
Ya
Perlu HCU / Meminta persetujuan
ICU? masuk HCU / ICU
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan lanjutan Prosedur
Mengisi Form Discharge Planning HCU / ICU

Belum Meninggal DPJP

Sembuh
Menulis sebab kematian
D. Asesmen Ulang ?
Asesmen ulang didokumentasikan
Ya pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). DPJP
Selesai Mengisi Form resume medis Prosedur
Membuat surat rujuk balik / kontrol poli kamar jenazah

RSUD Kota Depok 5

 a. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5. Alergi.
6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7. Tinjauan/ulasan sistem organ
b. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, pemeriksan
laboratorium, pemeriksaan penunjang lainnya dan terapi obat.
c. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
d. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta
asuhan pasien.
Asesmen ulang rawat inap dilakukan

E. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosis terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

RSUD Kota Depok 6

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Medis Umum

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan:
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Toraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status loyalis

c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)
B. Asesmen Medis Khusus
1. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen
berupa:
1) Keadaan umum:
 Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
 Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid

RSUD Kota Depok 7

  Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

 Perawat anak dan neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnosis
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dan lain-lain
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin
tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, Kussmaul, Cheyne Stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronkhi dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

RSUD Kota Depok 8

  Akral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Konjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar,
cekung /cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d) B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan,
bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan

RSUD Kota Depok 9

  Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak
2. Asesmen Kulit dan Kelamin
Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut :
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesis infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosis banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosis Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosis
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan
3. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)

RSUD Kota Depok 10

 5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri :
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal.
Tabel 3.3. Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat
Tabel 3.3. Glasgow Coma Scale Anak
>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat di mengerti Merintih, mengerang 2
(erangan , teriakan)
Tidak merespons 1
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
Menarik diri (withdraw) dari rangsang
nyeri
nyeri 3
Fleksi abnormal anggota gerak
Fleksi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri 2
terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak
Ekstensi abnormal anggota gerak
1
terhadap rangsang nyeri
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang

RSUD Kota Depok 11

  Skor 3-9 = berat
4. Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR
lain, Laboratorium, Radiologi)
Tabel 3.4. Pemeriksaan rehabilitasi medis 1.
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)
Tabel 3.5. Pemeriksaan rehabilitasi medis 2.

Tabel 3.6. Pemeriksaan rehabilitasi medis 3.

RSUD Kota Depok 12

 4) Perencanaan
5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
5. Asesmen jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat
ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah
kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin
menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen
keperawatan jiwa:
1) Keluhan utama: Riwayat penyakit sekarang

RSUD Kota Depok 13

 2) Alasan dirawat: marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,
gelisah, reaksi lepas obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya: berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
d) Trauma sebelumnya: penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
 Bentuk: nonrealistic/realistic
 Arus: inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun
C. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
c) Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :

RSUD Kota Depok 14

 a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia
dan lain-lain.
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistem sosio-spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
D. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak
menggunakan NCHS
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
1) Petugas mengukur berat badan (BB) dan tinggi badan (TB) pasien untuk
mendapatkan indeks masa tubuh (IMT) dengan rumus BB(kg)/TB2(m2)
Pengukuran alternative:
1. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri.
2. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90° terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu
menempel terlalu ketat
 Memberikan skor untuk IMT:
 >20( >30 obese) = 0
 18.5-20 =1
 <18.5 =2
2) Langkah 2: Menilai apakah ada penurunan berat badan dalam 3-6 bulan
terakhir dan diberi skor:

RSUD Kota Depok 15

  BB turun <5% =0
 BB turun 5-10% =1
 BB turun >10% =2
3) Langkah 3: Menilai apakah ada efek/pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor:
 Tidak ada gangguan asupan makanan =0
 Gangguan asupan makan < 5 hari =1
 Sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan >5 hari =2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini:
a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi :
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana :
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

6) Asesmen Gizi Pasien Anak

RSUD Kota Depok 16

Penilaian Status Gizi berdasarkan Indeks BB/U,TB/U, BB/TB Standart Baku
Antropometeri WHO-NCHS

Indeks yang Batas

No Sebutan Status Gizi
dipakai Pengelompokan

1 BB/U < -3 SD Gizi buruk

- 3 s/d <-2 SD Gizi kurang
- 2 s/d +2 SD Gizi baik
> +2 SD Gizi lebih

2 TB/U < -3 SD Sangat Pendek

- 3 s/d <-2 SD Pendek
- 2 s/d +2 SD Normal
> +2 SD Tinggi

3 BB/TB < -3 SD Sangat Kurus

- 3 s/d <-2 SD Kurus
- 2 s/d +2 SD Normal
> +2 SD Gemuk
Sumber : Depkes RI 2004.

Interpretasi Status Gizi Berdasarkan Tiga Indeks Antropometri (BB/U,TB/U, BB/TB Standart Baku
Antropometeri WHO-NCHS)

Indeks yang digunakan

No Interpretasi
BB/U TB/U BB/TB

1 Rendah Rendah Normal Normal, dulu kurang gizi

Rendah Tinggi Rendah Sekarang kurang ++
Rendah Normal Rendah Sekarang kurang +

2 Normal Normal Normal Normal

Normal Tinggi Rendah Sekarang kurang
Normal Rendah Tinggi Sekarang lebih, dulu kurang

3 Tinggi Tinggi Normal Tinggi, normal

Tinggi Rendah Tinggi Obese

RSUD Kota Depok 17

 Tinggi Normal Tinggi Sekarang lebih, belum obese

Keterangan : untuk ketiga indeks ( BB/U,TB/U, BB/TB) :

Rendah : < -2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Normal : -2 s/d +2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Tinggi : > + 2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

Sumber : Depkes RI 2004.

E. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall
Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:

Tabel 3.1. Skala jatuh Morse.

Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

RSUD Kota Depok 18

 Total

Kategori
Risiko Tinggi : ≥45
Risiko Rendah : 25-44
Tidak ada Risiko : 0-24

2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak

a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak :
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty
sebagai berikut :

Tabel 3.2. Skala jatuh Humpty Dumpty.

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosis syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan
Pasien yang menggunakan alat bantu/
3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative,
barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

RSUD Kota Depok 19

 Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

b. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar 3.1. NRS (Numerical Rating Scale).

a)

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-
hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
2) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

Gambar 3.2. skala nyeri Wong Baker

3) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.
4) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
5) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

RSUD Kota Depok 20

 Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan
terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu
sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
7) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Asesmen dilakukan
1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
8) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
F. Asesmen Tambahan
a. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,

RSUD Kota Depok 21

 b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, Saturasi O2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung,
b) Akral,
c) Pulsasi,
d) Perdarahan,
e) CVP,
f) TD
g) MABP
h) CRT
i) Suhu,
j) Lain-lain
3) Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) Tanda peningkatan TIK,
e) Konjungtiva,
f) Lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) NGT,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infus,
i) lain lain.

c. b. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual

RSUD Kota Depok 22

 4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

c.Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

6. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen
berupa:
a) Keadaan umum:
 Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
 Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
 Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
a) Kepala:
b) Tanda trauma
Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d) Leher: kaku kuduk
e) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8)Pemeriksaan neurologis

7. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
8) Keluhan Utama
g) Perjalanan penyakit
h) Riwayat obat
i) Riwayat penyakit menular seksual
j) Anamnesa infeksi menular seksual
k) Riwayat penyakit terdahulu

RSUD Kota Depok 23

 l) Riwayat penyakit keluarga
9) Status Generalis
d) Keadaan umum
e) Gizi
f) Lain-lain

10) Lokasi

c) Keterangan gambar
d) Diagnosis banding
11) Status Lokalis
d) Lokasi
e) Effloresensi Pada Kulit
f) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
12) Diagnosis Kerja
c) Pemeriksaan Penunjang
d) Diagnosis
13) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
14) Tindakan
a) Jenis tindakan

8. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

RSUD Kota Depok 24

 merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal
dan tangisan normal

Tabel 3.3. Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

Tabel 3.3. Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat di mengerti Merintih, mengerang 2
(erangan , teriakan)
Tidak merespons 1
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
Menarik diri (withdraw) dari rangsang
nyeri
nyeri 3
Fleksi abnormal anggota gerak
Fleksi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri 2
terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak
Ekstensi abnormal anggota gerak
1
terhadap rangsang nyeri
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang

RSUD Kota Depok 25

  Skor 3-9 = berat

9. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
6) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
7) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
8) Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR
lain, Laboratorium, Radiologi)
Tabel 3.4. Pemeriksaan rehabilitasi medis 1.
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)
Tabel 3.5. Pemeriksaan rehabilitasi medis 2.

Tabel 3.6. Pemeriksaan rehabilitasi medis 3.

RSUD Kota Depok 26

 9) Perencanaan
10)Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

10. Perawat anak dan neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus:
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnosis
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dan lain-lain

RSUD Kota Depok 27

 e) Riwayat alergi
7) Pertumbuhan dan perkembangan
8) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin
tinggi score semakin nyeri
9) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
10) Pemeriksaan fisik :
a. B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, Kussmaul, Cheyne Stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronkhi dll
 Alat bantu oksigen
b. B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
 Akral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Konjungtiva anemis ya/tidak
c.B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar,
cekung /cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d.B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e.B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f.B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
RSUD Kota Depok 28
  Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan,
bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g. Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol
h. Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak

K. Asesmen jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat
ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah
kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin
menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen
keperawatan jiwa:
4) Keluhan utama: Riwayat penyakit sekarang
5) Alasan dirawat: marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,
gelisah, reaksi lepas obat dll.
6) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
e) ya/tidak
f) Pengobatan sebelumnya: berhasil/tidak
g) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
h) Trauma sebelumnya: penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
5) Psikososial
e) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
f) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
g) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
h) Spiritual: menjalankan/tidak
6) Status Mental
d) Kesan umum:rapi/tidak
e) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll

RSUD Kota Depok 29

 f) Proses berpikir
 Bentuk: nonrealistic/realistic
 Arus: inkohern, kohern, aslong, dll
e) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
h) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
i) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
j) Kemauan : meningkat/menurun

L. Asesmen Perawatan kritis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu:
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) ICP,
d) tanda tandapeningkatan TIK,
e) konjungtiva,
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,
c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:

RSUD Kota Depok 30

 a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infus,
i) lain lain.

II. Asesmen Kebidanan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
kebidanan pada pasien, antara lain:
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah:
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini

RSUD Kota Depok 31

 ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat
pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu
yang melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum
keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam,
berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam
( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi: infuse intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi: MRSA, TB dan lain-lain, dan tindakan apa yang
sudah dilakukan.

G. Kerangka Waktu Asesmen Di Unit Kerja

RSUD Kota Depok 32

Tabel 3.7. Waktu asesmen pasien di unit kerja
LAMA PROSES ASESMEN
NO. UNIT KERJA KETERANGAN
AWAL PASIEN

1. UGD 15-30 menit

2. VK 15-30 menit
3. Poliklinik 15 menit
4. Rawat Inap < 24 jam Asesmen awal medis
dan keperawatan harus
selesai dalam waktu ≤
24 jam

RSUD Kota Depok 33

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
Rekam medis manual atau berbasis kertas digunakan untuk mendokumentasikan
pemeriksaan pasien . Hal ini merupakan langkah kritikal dan penting dalam proses
asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa
“jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
2. Beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien.
Perkembangan teknologi informasi memungkinkan beragam format cetakan dan
program perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu integrasi data di unit-
unit pelayanan berupa. Sistem Informasi Kesehatan Terintegrasi dengan Rekam
Medis Elektronik.
3. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir dan harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Syarat yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermanfaat untuk penatalaksanaan pasien meliputi informasi
pasien tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat dengan
menggunakan system yang baku.

RSUD Kota Depok 34

 DAFTAR PUSTAKA

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

RSUD Kota Depok 35

PENILAIAN
NYERI
Evaluasi
klinis
nyeri
parameter
fisiologi,
perilaku,
laporan
pasien.
Menilai
nyeri
pada
anak
:
a Tahap
preverbal
(bayi
--‐
anak
<
3
tahun)
§ parameter
perubahan
perilaku
(ekspresi
wajah,
motorik
dan
respon
fisiologis)
dan
pendapat
orang
tua.
u FLACC
(Face,
Legs,
AcMvity,
Cry,
Consolability).
a Tahap
verbal
(3
--‐
8
tahun)
§ menggunakan
self--‐informa,on
melalui
gambar
wajah.
u Wong
Baker
Faces
Scale.
a Di
atas
usia
8
tahun
§ Anak

RSUD Kota Depok 36

kompeten
bisa
gunakan
penilaian
uni--‐dimensional.
u Visual
Analogue
Scale
(VAS)
atau
Numeric
Ra,ng
Scale
(NRS)

RSUD Kota Depok 37